Aperçu
La maladie d’Addison est un trouble endocrinien, ou hormonal, rare qui touche environ 1 personne sur 100 000. Elle se manifeste dans toutes les tranches d’âge et touche autant les hommes que les femmes. La maladie se caractérise par une perte de poids, une faiblesse musculaire, une fatigue, une hypotension artérielle et parfois un assombrissement de la peau sur les parties exposées et non exposées du corps.
La maladie d’Addison survient lorsque les glandes surrénales ne produisent pas assez de l’hormone cortisol et, dans certains cas, de l’hormone aldostérone. Pour cette raison, la maladie est parfois appelée insuffisance surrénale chronique, ou hypocortisolisme.
Le cortisol est normalement produit par les glandes surrénales, situées juste au-dessus des reins. Il appartient à une classe d’hormones appelées glucocorticoïdes, qui affectent presque tous les organes et tissus du corps. Les scientifiques pensent que le cortisol peut avoir des centaines d’effets sur l’organisme. Le rôle le plus important du cortisol est d’aider l’organisme à répondre au stress. Parmi ses autres tâches vitales, le cortisol :
- aide à maintenir la pression artérielle et la fonction cardiovasculaire ;
- aide à ralentir la réponse inflammatoire du système immunitaire ;
- aide à équilibrer les effets de l’insuline dans la dégradation du sucre pour l’énergie ; et
- aide à réguler le métabolisme des protéines, des glucides et des graisses.
Parce que le cortisol est si vital pour la santé, la quantité de cortisol produite par les surrénales est précisément équilibrée. Comme de nombreuses autres hormones, le cortisol est régulé par l’hypothalamus du cerveau et l’hypophyse, un organe de la taille d’un haricot situé à la base du cerveau. Tout d’abord, l’hypothalamus envoie des « hormones de libération » à l’hypophyse. L’hypophyse répond en sécrétant d’autres hormones qui régulent la croissance, la fonction thyroïdienne et surrénalienne, ainsi que des hormones sexuelles comme les œstrogènes et la testostérone. L’une des principales fonctions de l’hypophyse est de sécréter l’ACTH (adrénocorticotrophine), une hormone qui stimule les glandes surrénales. Lorsque les glandes surrénales reçoivent le signal de l’hypophyse sous la forme d’ACTH, elles répondent en produisant du cortisol. Complétant le cycle, le cortisol signale ensuite à l’hypophyse de diminuer la sécrétion d’ACTH.
L’aldostérone appartient à une classe d’hormones appelées minéralocorticoïdes, également produites par les glandes surrénales. Elle contribue à maintenir la pression artérielle et l’équilibre hydrique et salin de l’organisme en aidant le rein à retenir le sodium et à excréter le potassium. Lorsque la production d’aldostérone tombe trop bas, les reins ne sont pas en mesure de réguler l’équilibre en sel et en eau, ce qui entraîne une baisse du volume sanguin et de la pression artérielle.
Causes
L’incapacité à produire des niveaux adéquats de cortisol, ou insuffisance surrénale, peut se produire pour différentes raisons. Le problème peut être dû à un trouble des glandes surrénales elles-mêmes (insuffisance surrénale primaire) ou à une sécrétion inadéquate d’ACTH par l’hypophyse (insuffisance surrénale secondaire).
Insuffisance surrénale primaire
La plupart des cas de maladie d’Addison sont causés par la destruction progressive du cortex surrénalien, la couche externe des glandes surrénales, par le système immunitaire de l’organisme. Environ 70 % des cas déclarés de maladie d’Addison sont dus à des troubles auto-immuns, dans lesquels le système immunitaire produit des anticorps qui attaquent les propres tissus ou organes de l’organisme et les détruisent lentement. L’insuffisance surrénale se produit lorsqu’au moins 90 % du cortex surrénalien a été détruit. En conséquence, les hormones glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes font souvent défaut. Parfois, seule la glande surrénale est touchée, comme dans l’insuffisance surrénale idiopathique ; parfois, d’autres glandes sont également touchées, comme dans le syndrome de déficience polyendocrinienne.
Le syndrome de déficience polyendocrinienne est classé en deux formes distinctes, appelées type I et type II. Le type I survient chez les enfants, et l’insuffisance surrénale peut s’accompagner d’une sous-activité des glandes parathyroïdes, d’un développement sexuel lent, d’une anémie pernicieuse, d’infections chroniques à candida, d’une hépatite chronique active et, dans de très rares cas, d’une perte de cheveux. Le type II, souvent appelé syndrome de Schmidts, affecte généralement les jeunes adultes. Les caractéristiques du type II peuvent inclure une glande thyroïde inactive, un développement sexuel lent et un diabète sucré. Environ 10 % des patients atteints du type II présentent un vitiligo, ou perte de pigments, sur certaines zones de la peau. Les scientifiques pensent que le syndrome de déficience polyendocrinienne est héréditaire car fréquemment, plus d’un membre de la famille a tendance à présenter une ou plusieurs déficiences endocriniennes.
La tuberculose (TB) représente environ 20 pour cent des cas d’insuffisance surrénale primaire dans les pays développés. Lorsque l’insuffisance surrénale a été identifiée pour la première fois par le Dr Thomas Addison en 1849, la tuberculose était découverte à l’autopsie dans 70 à 90 % des cas. Cependant, avec l’amélioration du traitement de la tuberculose, l’incidence de l’insuffisance surrénale due à la tuberculose des glandes surrénales a fortement diminué.
Les causes moins courantes de l’insuffisance surrénale primaire sont les infections chroniques, principalement les infections fongiques, les cellules cancéreuses se propageant d’autres parties du corps vers les glandes surrénales, l’amylose et l’ablation chirurgicale des glandes surrénales. Chacune de ces causes est abordée plus en détail ci-dessous.
Insuffisance surrénalienne secondaire
Cette forme de la maladie d’Addison peut être attribuée à un manque d’ACTH, qui entraîne une baisse de la production de cortisol mais pas d’aldostérone par les glandes surrénales. Une forme temporaire d’insuffisance surrénale secondaire peut survenir lorsqu’une personne qui a reçu pendant longtemps une hormone glucocorticoïde telle que la prednisone arrête brusquement ou interrompt la prise du médicament. Les hormones glucocorticoïdes, qui sont souvent utilisées pour traiter des maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde, l’asthme ou la colite ulcéreuse, bloquent la libération de l’hormone de libération de la corticotrophine (CRH) et de l’ACTH. Normalement, la CRH ordonne à l’hypophyse de libérer l’ACTH. Si les niveaux de CRH chutent, l’hypophyse n’est pas stimulée pour libérer l’ACTH, et les surrénales ne parviennent alors pas à sécréter des niveaux suffisants de cortisol.
Une autre cause d’insuffisance surrénalienne secondaire est l’ablation chirurgicale de tumeurs bénignes, ou non cancéreuses, de l’hypophyse produisant de l’ACTH (maladie de Cushings). Dans ce cas, la source d’ACTH est soudainement supprimée et une hormone de substitution doit être prise jusqu’à ce que la production normale d’ACTH et de cortisol reprenne. Plus rarement, l’insuffisance surrénale survient lorsque l’hypophyse diminue de taille ou cesse de produire de l’ACTH. Cela peut résulter de tumeurs ou d’infections de la région, d’une perte de flux sanguin vers l’hypophyse, de radiations pour le traitement de tumeurs hypophysaires ou de l’ablation chirurgicale de parties de l’hypothalamus ou de l’hypophyse lors d’une neurochirurgie de ces régions.
SYMPTÔMES
Les symptômes de l’insuffisance surrénale commencent généralement progressivement. Une fatigue et une faiblesse musculaire chroniques qui s’aggravent, une perte d’appétit et une perte de poids sont caractéristiques de la maladie. Des nausées, des vomissements et des diarrhées apparaissent dans environ 50 % des cas. La tension artérielle est basse et s’abaisse encore plus en position debout, ce qui provoque des vertiges ou des évanouissements. Les changements cutanés sont également fréquents dans la maladie d’Addison, avec des zones d’hyperpigmentation, ou bronzage foncé, couvrant les parties exposées et non exposées du corps. Cet assombrissement de la peau est plus visible sur les cicatrices ; les plis cutanés ; les points de pression tels que les coudes, les genoux, les jointures et les orteils ; les lèvres ; et les muqueuses.
La maladie d’Addison peut provoquer une irritabilité et une dépression. En raison de la perte de sel, l’envie d’aliments salés est également fréquente. L’hypoglycémie, ou faible taux de sucre dans le sang, est plus grave chez les enfants que chez les adultes. Chez les femmes, les règles peuvent devenir irrégulières ou s’arrêter.
Comme les symptômes évoluent lentement, ils sont généralement ignorés jusqu’à ce qu’un événement stressant comme une maladie ou un accident les aggrave. C’est ce qu’on appelle une crise addisonienne, ou une insuffisance surrénale aiguë. Chez la plupart des patients, les symptômes sont suffisamment graves pour qu’un traitement médical soit nécessaire avant que la crise ne survienne. Cependant, chez environ 25 % des patients, les symptômes apparaissent d’abord pendant une crise addisonienne.
Les symptômes d’une crise addisonienne comprennent une douleur pénétrante soudaine dans le bas du dos, l’abdomen ou les jambes, des vomissements et une diarrhée sévères, suivis d’une déshydratation, une pression artérielle basse et une perte de conscience. Non traitée, une crise addisonienne peut être fatale.
DIAGNOSTIC
A ses débuts, l’insuffisance surrénale peut être difficile à diagnostiquer. L’examen des antécédents médicaux des patients sur la base des symptômes, en particulier le bronzage foncé de la peau, amènera le médecin à suspecter la maladie d’Addison.
Le diagnostic de la maladie d’Addison est posé par des tests biochimiques de laboratoire. Le but de ces tests est d’abord de déterminer s’il y a des niveaux insuffisants de cortisol, puis d’en établir la cause. Des examens radiologiques des glandes surrénales et hypophysaires sont également utiles pour aider à établir la cause.
Test de stimulation de l’ACTH
C’est le test le plus spécifique pour diagnostiquer la maladie d’Addison. Dans ce test, les taux de cortisol sanguins et/ou urinaires sont mesurés avant et après l’administration par injection d’une forme synthétique d’ACTH. Dans le test ACTH dit court, ou rapide, la mesure du cortisol dans le sang est répétée 30 à 60 minutes après une injection intraveineuse d’ACTH. La réponse normale après une injection d’ACTH est une augmentation des taux de cortisol sanguin et urinaire. Les patients atteints de l’une ou l’autre forme d’insuffisance surrénale répondent mal ou ne répondent pas du tout.
Lorsque la réponse au test court à l’ACTH est anormale, un test « long » de stimulation à l’ACTH est nécessaire pour déterminer la cause de l’insuffisance surrénale. Dans ce test, l’ACTH synthétique est injectée par voie intraveineuse ou intramusculaire sur une période de 48 à 72 heures, et le cortisol sanguin et/ou urinaire est mesuré la veille et pendant les 2 à 3 jours de l’injection. Les patients souffrant d’insuffisance surrénale primaire ne produisent pas de cortisol pendant la période de 48 à 72 heures ; cependant, les patients souffrant d’insuffisance surrénale secondaire ont des réponses adéquates au test le deuxième ou le troisième jour.
Chez les patients suspectés d’avoir une crise addisonienne, le médecin doit commencer immédiatement le traitement par des injections de sel, de liquides et d’hormones glucocorticoïdes. Bien qu’un diagnostic fiable ne soit pas possible pendant que le patient est traité, la mesure de l’ACTH et du cortisol sanguins pendant la crise et avant l’administration de glucocorticoïdes est suffisante pour poser le diagnostic. Une fois que la crise est contrôlée et que les médicaments ont été arrêtés, le médecin retardera les autres tests jusqu’à 1 mois pour obtenir un diagnostic précis.
Test d’hypoglycémie induite par l’insuline
Un test fiable pour déterminer comment l’hypothalamus et l’hypophyse et les glandes surrénales répondent au stress est le test d’hypoglycémie induite par l’insuline. Dans ce test, une prise de sang est effectuée pour mesurer la glycémie et le taux de cortisol, suivie d’une injection d’insuline à action rapide. La glycémie et le taux de cortisol sont mesurés à nouveau 30, 45 et 90 minutes après l’injection d’insuline. La réponse normale est une baisse de la glycémie et une augmentation du taux de cortisol.
Autres examens
Une fois le diagnostic d’insuffisance surrénale primaire posé, des examens radiologiques de l’abdomen peuvent être effectués pour voir si les surrénales présentent des signes de dépôts de calcium. Les dépôts de calcium peuvent indiquer une tuberculose. Un test cutané à la tuberculine peut également être utilisé.
Si une insuffisance surrénale secondaire est en cause, les médecins peuvent utiliser différents outils d’imagerie pour révéler la taille et la forme de l’hypophyse. Le plus courant est le scanner, qui produit une série de clichés radiographiques donnant une image en coupe d’une partie du corps. La fonction de l’hypophyse et sa capacité à produire d’autres hormones sont également testées.
TRAITEMENT
Le traitement de la maladie d’Addison consiste à remplacer, ou à substituer, les hormones que les glandes surrénales ne fabriquent pas. Le cortisol est remplacé par voie orale avec des comprimés d’hydrocortisone, un glucocorticoïde synthétique, pris une ou deux fois par jour. Si l’aldostérone est également déficiente, elle est remplacée par des doses orales d’un minéralocorticoïde, appelé acétate de fludrocortisone (Florinef), qui est pris une fois par jour. Les patients recevant un traitement de substitution de l’aldostérone se voient généralement conseiller par un médecin d’augmenter leur consommation de sel. Comme les patients souffrant d’une insuffisance surrénale secondaire maintiennent normalement la production d’aldostérone, ils n’ont pas besoin d’un traitement de substitution de l’aldostérone. Les doses de chacun de ces médicaments sont ajustées pour répondre aux besoins de chaque patient.
Lors d’une crise addisonienne, l’hypotension artérielle, l’hypoglycémie et les taux élevés de potassium peuvent mettre la vie en danger. Le traitement standard implique des injections intraveineuses d’hydrocortisone, de solution saline (eau salée) et de dextrose (sucre). Ce traitement apporte généralement une amélioration rapide. Lorsque le patient peut prendre des liquides et des médicaments par voie orale, la quantité d’hydrocortisone est diminuée jusqu’à l’obtention d’une dose d’entretien. Si l’aldostérone est déficiente, le traitement d’entretien comprend également des doses orales d’acétate de fludrocortisone.
PROBLÈMES SPÉCIAUX
Chirurgie
Les patients atteints d’insuffisance surrénale chronique qui doivent subir une intervention chirurgicale sous anesthésie générale sont traités par des injections d’hydrocortisone et de solution saline. Les injections commencent le soir précédant la chirurgie et se poursuivent jusqu’à ce que le patient soit complètement réveillé et capable de prendre des médicaments par voie orale. La dose est ajustée jusqu’à ce que la dose d’entretien donnée avant la chirurgie soit atteinte.
Grossesse
Les femmes souffrant d’une insuffisance surrénale primaire qui deviennent enceintes sont traitées par un traitement de substitution standard. Si les nausées et les vomissements en début de grossesse interfèrent avec la médication orale, des injections de l’hormone peuvent être nécessaires. Pendant l’accouchement, le traitement est similaire à celui des patients devant subir une intervention chirurgicale ; après l’accouchement, la dose est progressivement réduite et les doses d’entretien habituelles d’hydrocortisone et d’acétate de fludrocortisone par voie orale ne sont atteintes qu’une dizaine de jours après l’accouchement.
Éducation du patient
Une personne atteinte d’insuffisance surrénale doit toujours avoir sur elle une carte d’identité indiquant son état en cas d’urgence. La carte doit alerter le personnel d’urgence sur la nécessité d’injecter 100 mg de cortisol si son porteur est retrouvé gravement blessé ou incapable de répondre aux questions. La carte doit également indiquer le nom et le numéro de téléphone du médecin, ainsi que le nom et le numéro de téléphone du parent le plus proche à prévenir. En voyage, il est important d’avoir une aiguille, une seringue et une forme injectable de cortisol pour les urgences. Une personne atteinte de la maladie d’Addison doit également savoir comment augmenter la dose de médicaments pendant les périodes de stress ou les infections légères des voies respiratoires supérieures. Des soins médicaux immédiats sont nécessaires en cas d’infections graves ou de vomissements ou de diarrhée. Ces conditions peuvent précipiter une crise addisonienne. Un patient qui vomit peut avoir besoin d’injections d’hydrocortisone.
Il est très utile pour les personnes ayant des problèmes médicaux de porter un bracelet ou une chaîne de cou d’alerte descriptive pour alerter le personnel d’urgence. Les bracelets et les chaînes de cou peuvent être obtenus auprès de :
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Lectures suggérées
Les documents suivants peuvent être trouvés dans les bibliothèques médicales, dans de nombreuses bibliothèques de collèges et d’universités, et par le biais du prêt entre bibliothèques dans la plupart des bibliothèques publiques.
Wingert, Terence D. et Mulrow, Patrick J., « Insuffisance surrénale chronique », dans Current Diagnosis, édité par Rex B. Conn. Philadelphie, MI.B. Saunders Company, 1985, pp 860-863.
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Autres ressources
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Ce epub a été rédigé par Eileen K. Corrigan du NIDDKs Office of Health Research Reports. La version préliminaire a été revue par le Dr George P Chrousos, de l’Institut national de la santé infantile et du développement humain, le Dr Judith Fradkin, de l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales, et par le Dr Richard Horton, du Centre médical de l’Université de Californie du Sud.