Fait et fiction dans le spectre du traitement topique de l’acné

Le paradigme du traitement de l’acné a très peu changé au cours des dernières années, et pourtant il semble toujours y avoir de la confusion sur l’utilité de certains agents. Dans les prochaines pages, j’examinerai les allégations courantes concernant des agents tels que les rétinoïdes et le peroxyde de benzoyle et je tenterai de séparer la réalité de la fiction dans le traitement de l’acné.

L’UTILITÉ DES RÉTINOÏDES

Le dogme traditionnel en ce qui concerne les rétinoïdes est qu’ils sont d’excellents « destructeurs de comédons » mais ne sont pas aussi efficaces pour les lésions inflammatoires, ou les papules et les pustules. Mais une étude des données publiées et des essais cliniques suggère que les rétinoïdes peuvent en fait avoir un usage beaucoup plus large et être utilisés efficacement pour tous les types de lésions acnéiques.

Dans les essais cliniques, les lésions comédoniennes (ou « non inflammatoires »)sont évaluées séparément des lésions inflammatoires. Les comédons ouverts (points noirs) et les comédons fermés (points blancs) sont considérés comme des lésions non inflammatoires.1 Il existe également différents types de lésions acnéiques inflammatoires.1-4 Par exemple, les kystes sont des lésions profondes contenant des quantités substantielles de liquide qui sont sévèrement enflammées et peuvent être extrêmement douloureuses. Ces lésions contiennent des quantités substantielles de liquide.1 Les pustules sont des lésions rondes, remplies de pus, résultant de la rupture du sac folliculaire,1 tandis que les apules sont des lésions plus petites, légèrement surélevées, d’environ 5 mm de diamètre ou moins.1 L’acné inflammatoire peut entraîner une hyperpigmentation (décoloration de la peau) et des cicatrices.1,5,6

Les rétinoïdes topiques tels que l’adapalène, la trétinoïne et le tazarotène ont des effets comédolytiques et anti-inflammatoires, mais pas d’impact direct sur P. acnes. Par conséquent, l’association d’un rétinoïde topique et d’un antimicrobien topique est souvent utilisée pour l’acné modérée à sévère.

Les rétinoïdes topiques offrent la possibilité d’améliorer la pénétration folliculaire lorsqu’ils sont utilisés avec des antibiotiques topiques.7 L’activité de l’association élimine plus de lésions plus rapidement que la thérapie antimicrobienne seule. Les rétinoïdes topiques contribuent également au maintien des rémissions.

Les rétinoïdes ont également des propriétés anti-inflammatoires. Ils régulent à la baisse le toll like receptor 2, P. acnes induit des cytokines pro-inflammatoires, TNF-alpha et IL-1B, par le biais du TLR-2.8,9 Les rétinoïdes sont également connus pour inhiber l’AP-1 (facteur de transcription de la protéine activatrice),qui est activé par les cytokines inflammatoires.10

Trétinoïne topique. La trétinoïne topique est la pierre angulaire du traitement de l’acné depuis plus de 30 ans.11 Les formulations originales de trétinoïne provoquaient des poussées pustuleuses et une irritation de la peau, notamment un érythème, une desquamation, une sensation de brûlure et un prurit peu après l’application.11-13 Pour surmonter ces problèmes, la trétinoïne a été reformulée dans un microsphèrecopolymère poreux. Les particules de microsphères sont localisées dans le follicule, où elles libèrent la trétinoïne de manière lente et contrôlée13,14 ; les concentrations de trétinoïne sur la peau sont réduites, ce qui diminue l’inflammation.13

Les résultats de l’efficacité ont montré que la trétinoïne topique peut effectivement être efficace pour l’acné vulgaire. Dans une étude, la trétinoïne (gel Atralin 0,05%) (Medicis/Valeant) s’est avérée supérieure au gel véhicule pour les lésions inflammatoires, non inflammatoires et totales.15 De plus, la différence entre le gel Atralin0,05% et le gel véhicule était statistiquement significative pour les lésions inflammatoires, les lésions non inflammatoires et le nombre total de lésions.15

Adapalène. L’adapalène est un rétinoïde topique plus récent. Une récente méta-analyse de cinq études bien contrôlées portant sur plus de 900 patients a montré que l’efficacité du gel d’adapalène 0,1% (Differin, Galderma) était comparable à celle du gel de trétinoïne 0,025% (Retin-A, Valeant).16 D’autres essais cliniques ont montré que le gel d’adapalène 0,3% était supérieur au gel d’adapalène 0,1% dans le traitement de l’acné modérée à modérément sévère, tout en conservant une sécurité et une tolérance comparables.17-18 Des études menées chez des patients sans acné ont montré que le gel d’adapalène 0,1% était moins irritant que la trétinoïne, le gel de microsphères de trétinoïne 0,04% et le gel de tazarotène 0,05% (Tazorac, Allergan) et 0,1%.19-22Dans une récente comparaison de deux faces, des sujets à la peau saine ont appliqué du gel d’adapalène à 0,3 % sur un côté du visage et de la crème de tazarotène à 0,0.5 % de l’autre côté une fois par jour après le nettoyage pendant un total de trois semaines ; les évaluations de la tolérance de l’érythème, de la desquamation, de la sécheresse et des picotements/brûlures pour les deux produits étaient similaires ; cependant, les réponses des sujets à une enquête en six questions concernant l’acceptabilité cosmétique favorisaient l’adapalène, et 70 % des patients ont signalé que le gel d’adapalène était plus facile à étaler que la crème de tazarotène23.

Dans une étude de 12 mois, les pourcentages médians de réduction des lésions inflammatoires, non inflammatoires et totales chez les patients utilisant le gel d’adapalène 0,3 % étaient respectivement de 61,9 %, 54,5 % et 56,6 %.24

Tazarotène. Dans un essai comparatif randomisé de 12 semaines,l’application uniquotidienne de microsphères de gel de tazarotène 0,1 % a été associée à un taux significativement plus élevé de traitementsuccess, défini comme une amélioration globale ≥50 %, que le gel de microsphères de trétinoïne 0,1 % (67 % contre 49 %,P=0,03) et à des réductions significativement plus importantes de la sévérité de la maladie(36 % contre 26 %, P=0,02).25 Les résultats préliminaires obtenus chez les 87 premiers participants d’un essai randomisé, multicentrique, en double aveugle, d’une durée de 15 semaines, chez des patients souffrant d’acné modérément sévère, suggèrent que le gel de tazarotène 0,1 % appliqué un soir sur deux est aussi efficace que le gel d’adapalène 0,1 % appliqué tous les soirs ; les deux ont obtenu des réductions comparables de la sévérité globale de la maladie et du nombre de lésions inflammatoires et non inflammatoires26. La tolérabilité locale du gel de tazarotène à 0,1 % était comparable à celle du gel en microéponge de trétinoïne à 0,1 % et du gel d’adapalène à 0,1 %.25,26 Une méta-analyse des données de six essais comparatifs randomisés dans lesquels les patients ont utilisé du gel ou de la crème de tazarotène à 0,1 % une fois par jour pendant 12 semaines a montré que, dans l’ensemble, la tolérabilité était meilleure avec l’utilisation de la crème qu’avec celle du gel.27

Une autre étude a révélé que les patients recevant du tazarotenefoam 0,1% (Fabior, Stiefel/GSK) étaient clairs/quasi clairs avec une amélioration de grade 2, ainsi qu’une réduction des lésions à la semaine 12.28

Le peroxyde de benzoyle : le traitement de l’acné de votre grand-père ?

Le peroxyde de benzoyle (BPO) est un traitement de référence de l’acné depuis tant d’années qu’une perception semble s’être installée selon laquelle il est dépassé. La réalité, cependant, est que le BPO joue un rôle central dans le traitement de l’acné. En fait, elle joue des rôles multiples, étant donné la gamme de formulations disponibles.

La BPO est bactéricide contre P. acnes et possède également une légère action comédolytique.11 Elle peut être utilisée seule ou en association avec des antibiotiques topiques pour augmenter l’efficacité de ces derniers et réduire le développement de la résistance13,29 ; la BPO est également utilisée en association avec des rétinoïdes topiques.2 Des effets secondaires locaux peuvent se produire, cependant, l’utilisation de formulations à faible concentration peut entraîner moins d’irritation.13,29

La BPO est disponible en différentes puissances, notamment 2,5 %, 5 % et 10 %. Cependant, lorsqu’il s’agit de réduire les lésions inflammatoires, une application biquotidienne de 2,5 % peut suffire. Dans une étude comparant le traitement avec les trois puissances, le gel de BPO à 2,5 % a réduit la population anaérobie de 97 % après des traitements biquotidiens pendant une semaine et de 99 % après deux semaines.30

La BPO s’est également avérée efficace lorsqu’elle est associée au phosphate de clindamycine. Une étude a trouvé une efficacité statistiquement significative du gel de phosphate de clindamycine 1,2%-BPO 2,5% (Acanya, Medics/Valeant) par rapport aux ingrédients actifs et au véhicule pour les lésions inflammatoires, les lésions non inflammatoires et les lésions totales.31 Il a également démontré une efficacité par rapport à la clindamycine en monothérapie avec une marge significative.32

Bien que cette combinaison se soit avérée efficace, la résistance aux antibiotiques est devenue un sujet de plus en plus important pour les dermatologues. Par exemple, l’augmentation rapide du nombre de patients souffrant d’infections communautaires de la peau et des tissus mous (ITSS) à SARM a été bien documentée.Les dermatologues utilisent une variété d’antibiotiques pour les patients souffrant d’ITSS, mais la résistance aux antibiotiques a été liée à la grande disponibilité et à la prescription excessive des médicaments.

Bien que la presse profane ait sensationnalisé la question avec des rapports sur les « bactéries mangeuses de chair », la résistance aux antibiotiques est un tel problème aujourd’hui que les efforts se sont tournés du traitement vers la prévention des infections. Ainsi, une gestion prudente des antibiotiques est un élément important de la pratique dermatologique.

Une autre combinaison courante de BPO est le gel adapalène 0,1%-BPO 2,5% (Epiduo, Galderma). Dans une étude, les UFC totales de P.acnes ont été réduites de 88,3 % après deux semaines et de 96,9 % après quatre semaines chez les patients recevant le gel adapalene0,1%-BPO 2,5%. Toutes les réductions des UFC bactériennes étaient statistiquement significatives par rapport à la ligne de base (P33

Les lavages à la BPO ont également montré une certaine efficacité, notamment dans la réduction du nombre de P.acnes. Un poster présenté lors du séminaire de dermatologie d’Hawaï en 2007 a évalué l’effet du nettoyant BPO 6% sur le nombre de P. acnes et les souches résistantes aux antibiotiques.34 Dans cette étude, les patients ont utilisé le nettoyant BPO 6% quotidiennement pendant trois semaines dans des conditions supervisées. Les 30 patients présentaient tous des organismes hautement résistants à l’érythromycine et une résistance de niveau faible à élevé à la tétracycline, à la doxycycline et à la minocycline. Les résultats ont montré que le nombre total de P. acnes et les souches résistantes à l’érythromycine, à la tétracycline, à la doxycycline et à la minocycline étaient réduits après une semaine de traitement ; cette tendance s’est maintenue pendant trois semaines.34

Les nettoyants BPO, cependant, ne sont peut-être pas aussi efficaces qu’on le pensait à l’origine pour l’acné du tronc. Une étude qui a comparé un nettoyant BPO 8% avec une mousse 5,3% pour un contact de 20 secondes a trouvé que le nettoyant ne réduisait pas le nombre de P. acnes.35 Le BPO à contact court a été évalué dans une autre étude dans laquelle les patients ont été traités une fois par jour avec une mousse de BPO (9,8%) pendant deux semaines, appliquée sous surveillance au centre d’étude les jours de semaine et sans surveillance à la maison pendant les week-ends.36 La mousse de BPO (9,8 %) a été appliquée sur une peau non humide, massée pendant 20 secondes, puis laissée pendant deux minutes avant d’être rincée à l’eau et essuyée avec un chiffon. Les résultats ont montré que la mousse BP 9,8% réduisait P. acnes sur le dos lorsqu’elle était appliquée comme une thérapie de contact court de deux minutes.

EDUCATION : L’OUTILTHERAPEUTIQUE LE PLUS IMPORTANT

Les patients sont constamment bombardés de messages selon lesquels l’acné peut disparaître du jour au lendemain. En réalité, il faut parfois des semaines et des mois pour maîtriser l’acné. Les preuves disponibles suggèrent que les outils thérapeutiques disponibles (y compris les diverses formulations de rétinoïdes et de BPO) sont effectivement efficaces, mais il est important de faire comprendre aux patients que de nombreux régimes peuvent prendre plusieurs mois pour atteindre une efficacité maximale.

Mais l’aspect le plus important pour stimuler l’adhésion générale est sans doute l’éducation des patients. Il est important d’expliquer au patient pourquoi un régime particulier a été choisi ; cela met l’accent sur les avantages individuels et encourage l’adhésion.37 Il faut également dire aux patients qu’une amélioration clinique partielle devrait être évidente dans les quatre à six semaines suivant le début ou la modification d’un régime contre l’acné.37

Je dis souvent à mes patients que le traitement de l’acné est comme le traitement des mauvaises herbes dans un jardin. Même si de nombreuses lésions peuvent disparaître, le corps n’arrête pas de produire de l’acné. Il est donc important de traiter toute la zone de la peau sujette à l’acné. Cela nécessite souvent plusieurs semaines ou mois de traitement. Plus les patients comprennent cela, plus il est probable qu’ils prennent les médicaments comme indiqué et obtiennent les meilleurs résultats.

Linda Stein Gold, MD est directrice de la recherche clinique et chef de division au département de dermatologie de l’hôpital Henry Ford à Détroit, MI.

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