Polysorbaatit, bioterapiat ja anafylaksia: A Review

Monoklonaalisten vasta-aineiden (MAb) nopeasti lisääntyvä käyttö kasvainvaurio-, autoimmuuni- ja tulehdussairauksien hoidossa on lisännyt yliherkkyysreaktioiden lukumäärää kaikkialla maailmassa, mikä on hankaloittanut monoklonaalisten vasta-aineiden (MAb:iden) käyttöä ensilinjan hoitona ja rajoittanut potilaiden eloonjäämismahdollisuuksia sekä heikentänyt potilaiden eloonjäämis- ja elämänlaatua (1). Anafylaksian alkuperää ei tunneta hyvin, vaikka sen mekanismi on melko suoraviivainen (kuva 1). Se johtuu yleensä jostakin biolääkkeen määrittelemättömästä ominaisuudesta tai ominaisuuksista – huolimatta siitä, että biolääkkeiden formulaatiot ovat väistämättä monimutkaisia ja sisältävät monia toiminnallisia apuaineita. Ne auttavat lääkevalmisteita selviytymään tiukoista haasteista, jotka liittyvät säilyvyysaikaan, stabilointiin, liukoisuuteen, lyofilisoinnin jälkeiseen rekonstruointiin ja proteiinien taipumukseen aggregaatioon – erityisesti suurilla pitoisuuksilla, joita käytetään tyypillisesti vähentämään MAb:ien annostelumäärää ja -aikaa.

Noin 70 % kaikista MAb-formulaatioista sisältää joko PS-20:tä tai PS-80:tä (2). Polysorbaatti (PS) -pinta-aktiiviset aineet ovat yksi tällaisista apuaineista, joita käytetään monissa biolääkkeissä estämään proteiinien aggregaatiota ja siihen liittyvää tehon heikkenemistä. Vaikka polysorbaatit ovat tehokkaita tässä tehtävässä, ne sisältävät eetterisidoksia (polyoksieteeniryhmissä) ja tyydyttymättömiä alkyyliketjuja, jotka itsestään hapettuvat vesiliuoksissa muodostaen immunogeenisia ja anafylaktogeenisia kemiallisia lajeja, kuten hydro- ja alkyyliperoksideja, epoksihappoja ja reaktiivisia aldehydejä, kuten formaldehydiä ja asetaldehydiä. Polysorbaatit myös hydrolysoituvat vesiliuoksissa vapauttaen vapaita rasvahappoja, jotka voivat lisätä liuoksen sameutta. Kemiallisesti reaktiivisten lajien, kuten peroksidien, pitoisuudet vaihtelevat eräkohtaisesti yli kertaluokkaa (3).

Biolääkkeiden immunogeenisuus on vakava ja kasvava huolenaihe Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirastolle (FDA) ja Euroopan lääkevirastolle (EMA). Sillä on jatkossakin merkittävä ja kasvava vaikutus sekä biosimilaarien että uusien innovatiivisten bioterapioiden kehittämiseen ja viranomaishyväksyntään (4).

Anaphylaxia on toisaalta allerginen reaktio, joka on vakava, mutta jota ei yleensä huomioida ja joka hyväksytään itse bioterapiaproteiinien väistämättömänä ominaisuutena. Sen todellista alkuperää biologisissa lääkkeissä on yritetty erottaa ja erottaa toisistaan vain vähän tai ei lainkaan. Vaikka ei-toivottu polysorbaatin aiheuttama immunogeenisuus on hyvin dokumentoitu, polysorbaatin aiheuttamaan anafylaksiaan on kiinnitetty vain vähän huomiota (5-14). Sääntelyviranomaiset keskittyvät biosimilaareja arvioidessaan ymmärrettävästi voimakkaasti vertailukelpoiseen tehoon. Samanlainen teho ei kuitenkaan välttämättä tarkoita, että innovatiivisten ja biosimilaarivalmisteiden turvallisuusprofiili olisi samanlainen. Sekä ei-toivotun immunogeenisuuden että anafylaksian tulisi olla tärkeimpiä osatekijöitä bioterapian turvallisuusarvioinnissa.

Anafylaksia puhkeaa tyypillisesti nopeasti ja ilmenee minuuteista tunteihin. Joissakin tapauksissa se voi aiheuttaa kuoleman (15, 16). Taustalla oleva mekanismi on välittäjäaineiden vapautuminen tietyntyyppisistä valkosoluista, jotka voivat laukaista joko immunologiset tai ei-immunologiset mekanismit (16). Yleisimpiä syitä ovat hyönteisten puremat, ruoka-aineallergiat ja lääkkeet.

Viimeisessä kategoriassa yleisesti käytettyjä polysorbaatti-apuaineita PS-80 ja PS-20 on yli 70 %:ssa MAb- ja muista proteiinipohjaisista bioterapeuteista, ja nyt niiden on osoitettu aiheuttavan anafylaksiaa kyseisiä lääkkeitä saaville potilaille. Anafylaksian oireet ilmenevät minuuteista tunteihin, ja ne alkavat keskimäärin 5-30 minuutissa, jos altistuminen tapahtuu suonensisäisesti, ja vaikuttavat ihoon, hengityselimiin, ruoansulatuskanavaan, sydämeen ja verisuonistoon sekä keskushermostoon (15). Oireita ovat muun muassa nokkosihottuma, kutina, punoitus tai turvotus (angioedeema), kieli-, kurkunpään ja nielun turvotus, nuha ja sidekalvoturvotus. Mahdollisia hengitystieoireita ovat hengenahdistus, keuhkoputkien kouristukset ja turvotuksesta johtuva ylähengitysteiden tukkeutuminen (17-19). Sepelvaltimoiden kouristukseen voi liittyä verenpaineen lasku tai sokki, joka johtaa joskus sydäninfarktiin, rytmihäiriöihin tai sydänpysähdykseen. Anafylaksian hoitoon kuuluu potilaan asettaminen makuulle ja antihistamiinien, steroidien, suonensisäisten nesteiden ja lihakseen annettavan adrenaliinin antaminen (17, 20).

Biolääkkeistä lääkkeiden yliherkkyyttä ja anafylaksiaa on raportoitu useiden MAbien – rituksimabi, ofatumumabi, obinututsumabi, trastutsumabi, setuksimabi, tocilitsumabi – osalta, infliksimabi, etanersepti, adalimumabi, absititsimabi, golimumabi, sertolitsumabi, brentuksimabi, bevasitsumabi ja omalitsumabi – jotka kaikki on muotoiltu polysorbaattipinta-aktiivisten aineiden kanssa (1, 5, 21).

Polysorbaattien kemiallinen luonne: Polysorbaateilla on myönteinen rooli bioterapiaformulaatioissa. Ne estävät aggregaatiota, mikä on tärkeää, koska aggregoituneet proteiinit ovat immunogeenisiä ja voivat saada potilaan immuunijärjestelmän tuottamaan neutraloivia vasta-aineita, mikä vähentää annostellun lääkkeen tehoa tai poistaa sen kokonaan. Moniin polysorbaatteihin liittyviin puutteisiin on kuitenkin puututtava pikaisesti, varsinkin nyt, kun bioterapiat lisäävät merkitystään yhä useampien syöpien ja muiden merkittävien henkeä uhkaavien sairauksien hoidossa.

Polysorbaatit ovat monimutkaisia estereitä, jotka koostuvat rakenteellisesti erilaisista ja (joissakin tapauksissa) kemiallisesti reaktiivisista lajeista. PS-20 ja PS-80 (Tween 20 ja Tween 80) ovat rakenteellisesti toisiinsa liittyvien polyoksieteenisorbitaanin ja lauriinihapon tai öljyhapon rasvahappoesterien seoksia. PS-20:ssä monolauraattifraktio käsittää 40-60 prosenttia alkyyliketjuista, ja loput molekyyleistä muodostuvat eripituisista alkyyliryhmistä. PS-80:ssä noin 60 % alkyyliketjuista on peräisin öljyhaposta, ja loput esterit ovat peräisin muista rasvahapoista (22). Kaikki kaupallisesti saatavilla olevat polysorbaatit sisältävät myös mitattavissa olevia määriä polyoksieteeni-, sorbitaanipolyoksieteeni- ja isosorbidipolyoksieteenirasvahappoestereitä (22-24).

Polysorbaatit käyvät läpi luontaista itsehapettumista, jolloin syntyy reaktiivisia hydro- ja alkyyliperoksideja (25-30) sekä reaktiivisia aldehydejä, kuten formaldehydiä ja asetaldehydiä (31), jotka indusoivat liukoisten proteiinien immunogeenisuutta.

Polysorbaattien aiheuttama anafylaksia
Klinikkakirjallisuudessa PS-80:n anafylaktogeeniset ominaisuudet on dokumentoitu kliinisessä kirjallisuudessa laajasti. Polysorbaatin aiheuttaman anafylaksian tarkan mekaanisen syyn tunnistamista vaikeuttaa polysorbaatin pinta-aktiivisten aineiden monimutkainen kemiallinen luonne. Prekliinisissä eläinkokeissa on tunnistettu useita spesifisiä molekyylilajeja, jotka aiheuttavat anafylaksiaa.

Jo vuonna 1985 Masini ym. osoittivat polysorbaatin aiheuttaman histamiinin vapautumisen perifeerisissä kudoksissa ja eristetyissä syöttösoluissa sekä hemodynaamiset vasteet (32). Vuonna 1997 Bergh et al. raportoivat, että PS-80:n vesiliuokselle altistuminen ilmassa tuotti formaldehydiä ja asetaldehydiä määriä, jotka saattoivat aiheuttaa allergisia reaktioita joillakin henkilöillä (33). Viimeksi mainitut kirjoittajat varoittivat profeetallisesti lääkkeiden kehittäjiä ottamaan huomioon sen mahdollisuuden, että allergiaa aiheuttavia yhdisteitä muodostuu polysorbaattia ja kemiallisesti samankaltaisia pinta-aktiivisia aineita sisältävien tuotteiden valmistuksessa, varastoinnissa ja käsittelyssä.

Coors ym. tutkivat perusteellisesti PS-80:tä vakavien anafylaktoidisten reaktioiden aiheuttajana (34). Heidän laaja valikoima hyvin hyväksyttyjä ja herkkiä osoitusmenetelmiä sisälsi ihopistokokeita, entsyymisidonnaisia immunosorbenttimäärityksiä (ELISA), immunoglobuliini E:n (IgE) immunoblottausta ja basofiilien aktivaation virtaussytometristä osoittamista kontrollipotilailla ja muilla potilailla, joilla oli ollut anafylaktinen sokki, joka johtui monivitamiinivalmisteen laskimonsisäisestä annostelusta raskausaikana (laskimonsisäisesti annosteltujen lääkeaineiden korvike). ELISA-testeissä tai immunobloteissa ei havaittu polysorbaattispesifisiä IgE-vasta-aineita, mikä vahvistaa anafylaktoidisen reaktion ei-immunologisen luonteen. Tämä tutkimus osoitti, että PS-80 voi aiheuttaa vakavia ei-immunologisia anafylaktoidisia reaktioita.

Sun ym. arvioivat eri valmistuseristä peräisin olevan PS-80:n herkistävää vaikutusta koirilla ja havaitsivat eriasteisia anafylaktoidisia reaktioita (35). Vastaavasti Yang et al. havaitsivat arvioidessaan 10 eri toimittajilta peräisin olevaa PS-80-liuoserää, että spontaanisti muodostuneet PS-80:n epäpuhtaudet, kuten peroksidit ja hapettuneet rasvahappojäämät (joita esiintyi vaihtelevia määriä kussakin testatussa erässä), aiheuttivat anafylaktoidisia reaktioita in vivo seeprakalamallissa (36).

Qiu et al. osoittivat, että polysorbaatti 80 aiheuttaa koirilla tyypillisiä ei-immuunisia anafylaktisia reaktioita (pseudoallergiaa), joille on ominaista histamiinin ja vaihtelemattomien IgE-vasta-aineiden vapautuminen (37). PS-80 aiheutti histamiinin vapautumisen ja SC5b-9:n kaksinkertaistumisen, C4d:n 2,5-kertaistumisen ja Bb:n 1,3-kertaistumisen IgE:n pysyessä muuttumattomana. PS-80 aiheutti koirille kardiopulmonaalista ahdistusta ja aktivoi niiden komplementtijärjestelmän klassisen ja vaihtoehtoisen reitin kautta, kuten sekä in vivo- että in vitro -valmisteille on osoitettu.

Kun yhä useampien bioterapioiden merkitys ja rutiinikäyttö lisääntyvät, lisääntyvät myös kliiniset raportit polysorbaatin aiheuttamasta anafylaksiasta. Reaktioita esiintyi esimerkiksi kahden omalitsumabia saaneen potilaan antamisen jälkeen (38). Ihonsisäisessä testauksessa PS-20:lle ilmeni merkittäviä ihottuma- ja puhkeamisreaktioita (nokkosihottuma ja angioedeema), joita ei ilmennyt negatiivisilla kontrollihenkilöillä. In vitro- ja in vivo -immunologiset tiedot tukevat päätelmää, että haittavaikutukset, joita kahdella potilaalla ilmeni yli vuoden menestyksekkään omalitsumabihoidon jälkeen, olivat todennäköisesti luonteeltaan anafylaktoidisia. Aikaisemman selittämättömän omalitsumabi-anafylaksiaa koskevan raportin kirjoittajat eivät olleet ottaneet huomioon mahdollista yhteyttä PS-20:een (39).

Potilaat, jotka saavat punasolujen kasvuhormoneja darbepoietiinia ja erytropoietiinia, ovat myös saaneet yliherkkyysreaktioita (40). Myöhemmin tehtyjen ihotestien ja havaittujen kliinisten oireiden perusteella tutkijat päättelivät, että näiden reaktioiden syynä oli apuaine PS-80. Kirjoittajat uskovat myös, että tämä on saattanut vaikuttaa siihen liittyvään puhtaan punasoluaplasian esiintyvyyteen.

Tutkimuksessa, jossa verrattiin etoposidivalmisteita PS-80:n kanssa ja ilman PS-80:tä käyttäen samaa esilääkitysprotokollaa, yksi potilas sai yliherkkyysreaktion PS-80:aa sisältävälle valmisteelle, mutta yksikään ei PS-80:aa sisältämättömän etoposidivalmisteen kanssa (41). Kirjoittajat päättelivät, että yliherkkyysreaktio johtui todennäköisesti PS-80:stä eikä itse etoposidista.

Badiu ym. raportoivat useista tapauksista, joissa PS-80:n aiheuttama anafylaksia johtui useiden rokotteiden antamisesta (42). 17-vuotiaalla tytöllä ilmeni yleistynyttä nokkosihottumaa, silmäluomien angioedeemaa, nuhan sidekalvotulehdusta, hengenahdistusta ja hengityksen vinkumista tunti sen jälkeen, kun hän oli saanut kolmannen kerran PS-80:tä sisältävän Gardasil-nelivalenttisen ihmisen papilloomavirusrokotteen (Merck) lihakseen. Ihonsisäiset testit olivat positiivisia kyseisellä tuotteella, kun taas ihotestit bivalentilla rokotteella (joka ei sisällä PS-80:tä) olivat negatiivisia. PS-80:n pistokokeet olivat positiivisia potilaalla ja negatiivisia 10 terveellä kontrollihenkilöllä. CD203-basofiilien aktivointitestin tulos oli negatiivinen PS-80:lle kaikilla testatuilla laimennoksilla, eikä spesifistä IgE:tä todettu. Kirjoittajat tekivät myös ihotestin kahdesta influenssarokotteesta: toinen sisälsi PS-80:tä (GlaxoSmithKlinen Fluarix), joka johti positiiviseen reaktioon, ja toinen influenssarokote, jossa ei ollut adjuvanttia eikä säilöntäainetta (Sanofi Pasteur MSD:n Vaxigrip), joka antoi negatiivisen tuloksen.

Limaye ym. raportoivat tapauksesta, jossa oli allerginen reaktio erytropoietiinille ja jossa potilaalle kehittyi yleistynyttä pruriittia, eryteemaa ja kasvojen ja suulakihalkiota osoittavaa angioödeemaa (43). Eprex-erytropoietiinivalmiste (Johnson & Johnson) sisälsi rekombinantti ihmisen erytropoietiinia ja PS-80:tä apuaineena (0,15 mg/ml). Ihopisto- ja peräkkäiset intradermaaliset testit tämän ja Amgenin Neupogen-filgrastiimin (sisältää polysorbaattia 0,04 mg/ml) kasvavilla pitoisuuksilla antoivat positiivisia reaktioita, kun taas polysorbaatista vapaa erytropoietiinivalmiste antoi negatiivisia testituloksia. Ihonsisäinen testaus farmaseuttista polysorbaattia sisältävällä aineella johti positiiviseen paikalliseen reaktioon, jota seurasi tunti myöhemmin lievä orofacialinen angioedeema. Kontrollikohteessa ei havaittu reaktiota (43). Purcell et al. tunnistivat myös polysorbaatti 80:n erytropoietiinille aiheutuneen immuunivasteen todennäköiseksi syyksi, kun ihmisalbumiini korvattiin polysorbaatti 80:llä ja glysiinillä (44).

Lääkkeiden yliherkkyyttä ja anafylaksiaa on raportoitu tekijä VIII:lle, darbopoietiinille, erytropoietiinille ja useille MA-bakteereille, jotka kaikki sisälsivät pintakäsittelyaineena toimivaa polysorbaattia (1, 5, 21, 43). Urtikariformisia leesioita on kuvattu potilailla, jotka ovat saaneet hoitoa infliksimabilla, adalimumabilla, etanerseptillä ja ustekinumabilla – neljällä polysorbaatti 80:tä sisältävällä MAb-lääkkeellä (45-47). Lisäksi polysorbaatin aiheuttamia anafylaktisia reaktioita on raportoitu polysorbaattia sisältävissä ei-biologisissa lääkeryhmissä: A-vitamiini (48), tietyt steroidit (49-51) ja viruslääke asikloviiri (52).

MAb:n aiheuttaman anafylaksian erottaminen PS:n aiheuttamasta anafylaksiasta
Vaikka on selvää, että polysorbaatit voivat aiheuttaa ja aiheuttavat anafylaktisia reaktioita, näyttää siltä, että missään nykyisissä kliinisissä tutkimuksissa ei pyritä erottamaan polysorbaattien aiheuttamaa anafylaksiaa lääkeaineiden aiheuttamasta. Tätä varten olisi tehtävä erillisiä tutkimuksia. Anafylaksiaa esiintyy vain pienellä osalla potilaista, jotka kaikki ovat altistuneet polysorbaateille eri tavoin aiempien hoitojen yhteydessä. Näin ollen useiden kontrollikohorttien valitseminen (ne, jotka eivät ole aiemmin altistuneet polysorbaateille, ja ne, jotka ovat altistuneet niille eri aikoina) on kohtuuttoman kallista, ja se lisäisi lisäkustannuksia kliinisen testauksen ja viranomaishyväksynnän jo ennestään kalliiseen prosessiin. Vaihtoehtoisten ionittomien pinta-aktiivisten aineiden, kuten alkyylisakkaridien, korvaaminen biosimilaareissa ja sen jälkeen anafylaksia-asteiden vertailu kliinisissä tutkimuksissa saattaisi antaa vastauksen tähän kysymykseen (3, 4).

Ongelman ehkäiseminen
Kliiniset ja kaupalliset kannustimet polysorbaattien korvaamiseksi ovat selvät. Innovoiville bioterapialääkkeille anafylaksian minimointi tarjoaisi merkittäviä kliinisiä ja turvallisuushyötyjä potilaille – mahdollisesti vähentämällä antihistamiinien ja steroidien esikäsittelyyn kuluvaa aikaa ja kustannuksia. Tällä hetkellä kehitteillä on yli 900 biosimilaaria ja yli 600 biolääkettä (53), ja huoli korkeista kehityskustannuksista on saanut eräät alan asiantuntijat päättelemään, että biosimilaarien hinta voi olla vain 20 prosenttia alhaisempi kuin vastaavien innovatiivisten valmisteiden hinta.

Tämä asettaa lääkäreille esteen perustella potilaiden siirtämistä hyvin karakterisoiduista innovaattorituotteista hiljattain markkinoille tulleisiin biosimilaareihin ilman, että tarjolla on jotain selkeää ja merkittävää kliinistä hyötyä. Polysorbaattien korvaaminen pinta-aktiivisilla aineilla, jotka minimoivat anafylaksiaepisodit sallimatta proteiinien asteittaista hajoamista tai lisääntynyttä immunogeenisuutta, vastaisi kriittiseen tarpeeseen ja tarjoaisi samalla merkittävää erilaistavaa kliinistä hyötyä kaikille asianosaisille: potilaille, lääkäreille ja kolmansille osapuolille, jotka maksavat maksuja.

1 Bonamichi-Santos R, Castells M. Diagnoses and Management of Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: Reactions to Taxanes and Monoclonal Antibodies. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2016; doi:10.1007/s12016-0168556-5.

2 Hawe A, et al. Fluorescent Molecular Rotors As Dyes to Characterize PolysorbateContaining IgG Formulations. Pharm Res. 27(2) 2010: 314-326; doi:10.1007/s11095-009-0020-2.

3 Maggio ET. Alkyylimono- ja diglukosidit – erittäin tehokkaat, ionittomat pinta-aktiiviset aineet polysorbaattien korvaajina bioterapioissa: A Review. BioProcess Int. 14(3) 2016: 30-37.

4 Maggio ET. Alkyylisakkaridit: Circumventing Oxidative Damage to Biotherapeutics Caused By Polyoxyethylene-Based Surfactants. Ther. Deliv. 4(5) 2013: 567-572.

5 Maggio ET. Biosimilaarit, oksidatiiviset vauriot ja ei-toivottu immunogeenisuus: A Review. BioProcess Int. 11(6) 2013: S28-S14.

6 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroksidin muodostuminen polysorbaatti 80:ssä ja proteiinien stabiilisuus. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

7 Kerwin BA. Proteiinibiolääkkeiden formuloinnissa käytettävät polysorbaatit 20 ja 80: Structure and Degradation Pathways. J. Pharm. Sci. 97(8) 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

8 Ayorinde FO, et al. Analysis of Some Commercial Polysorbate Formulations Using Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry. Rapid Commun. Mass Spectrum. 14(22) 2000: 2116- 2124.

9 Brandner JD. NF-määriteltyjen emulgointiaineiden koostumus: Sorbitaanimonolauraatti, monopalmitaatti, monostearaatti, mono-oleaatti, polysorbaatti 20, polysorbaatti 40, polysorbaatti 60 ja polysorbaatti 80. Lääke Dev. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-054.

10 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers by MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

11 Donbrow M, et al. Autoxidation of Polysorbates. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

12 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroksidin muodostuminen polysorbaatti 80:ssä ja proteiinien stabiilisuus. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

13 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

14 Kishore RSK, et al. Degradation of Polysorbates 20 and 80: Studies on Thermal Autoxidation and Hydrolysis. J. Pharm. Sci. 100(2) 2010: 721-731; doi:10.1002/jps.22290.

15 Lee JK, Vadas P. Anafylaksia: Mechanisms and Management. Clin. Exp. Allergy 42(7) 2011: 923-938.

16 Khan BQ, Kemp FS. Anafylaksian patofysiologia. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 11(4) 2011: 319-325; doi:10.1097/ACI.0b013e3283481ab6.

17 Simons FE. Anafylaksia: Viimeaikaiset edistysaskeleet arvioinnissa ja hoidossa. J. Allergy Clin. Immunol. 124(4) 2009: 625-636.

18 Oswalt ML, Kemp SF. Anafylaksia: Office Management and Prevention. Immunol. Allergy Clin. North Am. 27(2) 2007: 177-191.

19 Brown SG et al. Anaphylaxis: Diagnosis and Management. Med. J. Australia 185(5) 2006: 283-289.

20 Simons, FE. World Allergy Organization Survey on Global Availability of Essentials for the Assessment and Management of Anaphylaxis By Allergy-Immunology Specialists in Health Care Settings. Ann. Allergy Asth. Immunol. 104 (5) 2010: 405-412; doi:10.1016/j.anai.2010.01.023.

21 Akers MJ, DeFilippis MR. Peptidit ja proteiinit parenteraalisina liuoksina. Pharmaceutical Formulation Development of Peptides and Proteins, Second Edition. Hovgaard, Frokjaer, van de Weert, Eds. CRC Press: Boca Raton, FL, 2013.

22 Kerwin BA. Proteiinibiolääkkeiden formuloinnissa käytettävät polysorbaatit 20 ja 80: Structure and Degradation Pathways. J. Pharm. Sci. 97, 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

23 Brandner JD. NF-määriteltyjen emulgointiaineiden koostumus: Sorbitaanimonolauraatti, monopalmitaatti, monostearaatti, mono-oleaatti, polysorbaatti 20, polysorbaatti 40, polysorbaatti 60 ja polysorbaatti 80. Lääke Dev. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-1054.

24 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers By MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

25 Donbrow M, et al. Autoxidation of Polysorbates. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

26 Donbrow M, et al. Surface Tension and Cloud Point Changes of Polyoxyethylenic Nonionic Surfactants During Autoxidation. J. Pharm. Pharmacol. 27(3) 1975: 160-166.

27 Donbrow M, et al. Development of Acidity in Nonionic Surfactants: Formic and Acetic Acid. Analyst (London) 103(1225) 1978: 400-402.

28 Ha E. Peroksidin muodostuminen polysorbaatti 80:ssä ja proteiinien stabiilisuus. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

29 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

30 Liu JY, et al. Measurement of the Peroxidation of Brji-35 in Aqueous Solution By Hemin and Horseradish Peroxidase Catalyzed Fluorogenic Reaction. Fresenius J. Analyt. Chem. 365(5) 1999: 448-451.

31 Erlandsson B. Stability-Indicating Changes in Poloxamers: The Degradation of Ethylene Oxide-Propylene Oxide Block Copolymers at 25 and 40 °C. Polym. Degrad. Stabil. 78(3) 2002: 571-575.

32 Masini E, et al. Histamine-Releasing Properties of Polysorbate 80 In Vitro and In Vivo: Correlation with Its Hypotensive Action in the Dog. Agents Actions 16(6) 1985: 470-477.

33 Bergh M, et al. Contact Allergenic Activity of Tween 80 Before and After Air Exposure. Contact Dermat. 37(1) 1997: 9-18.

34 Coors E, et al. Polysorbate 80 in Medical Products and Nonimmunologic Anaphylactoid Reactions. Ann. Allergy Asthma Immunol. 95(6) 2005: 593-539.

35 Sun W, et al. Anaphylactoid Reactions Induced By Polysorbate 80 on Beagle Dogs. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi 36(14) 2011: 1874- 1878.

36 Yang R, et al. Tween-80 and Impurity Induce Anaphylactoid Reaction in Zebrafish. J. Appl. Toxicol. 35(3) 2015: 295-301; doi:10.1002/jat.3069.

37 Qiu S, et al. Complement Activation Associated with Polysorbate 80 in Beagle Dogs. Int. Immunopharmacol. 15(1) 2013: 144-149; doi:10.1016/j.intimp.2012.10.021.

38 Price KS, Hamilton RG. Anafylaktoidiset reaktiot kahdella potilaalla omalitsumabin antamisen jälkeen onnistuneen pitkäaikaishoidon jälkeen. Allergy Asthma Proc. 28(3) 2007: 313-319.

39 Dreyfus DH, Randolph CC. Omalitsumabin aiheuttaman anafylaktoidisen reaktion karakterisointi. Ann. Allergy Asthma Immunol. 96(4) 2006: 624-627.

40 Steele RH, et al. Hypersensitivity Reactions to the Polysorbate Contained in Recombinant Erythropoietin and Darbepoietin. Nephrology (Carlton) 10(3) 2005: 317-320.

41 Aksahin A, et al. Etoposidi? Vai polysorbaatti 80? Indian J. Cancer 48(2) 2011: 272-273; doi: 10.4103/0019-509X.82903.

42 Badiu I, et al. Hypersensitiivisyysreaktio ihmisen papilloomavirusrokotteelle polysorbaatti 80:n vuoksi. BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr.02.2012.5797.

43 Limaye S, et al. An Allergic Reaction to Erythropoietin Secondary to Polysorbate Hypersensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 110(3) 2002: 530.

44 Purcell RT, Lockley RF. Immunologiset vasteet terapeuttisille biologisille aineille. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 18, 2008: 335-342.

45 Pérez-Pérez L, et al. Biologic Induced Urticaria Due to Polysorbate 80: Usefulness of Prick Test. Br. J. Dermatol. 164, 2011: 1119-1120; doi:10.1111/j.1365-2133.2011.10220.x.

46 Mallo S, Santos-Juanes J. Urticaria Inducida por Adalimumab. Actas Dermosifiliogr. 98, 2007: 511-512.

47 George SJ, et al. Adalimumab-Induced Urticaria. Dermatol. Online J. 12, 2006: 4.

48 Shelley WB, et al. Polysorbate 80 Hypersensitivity. Lancet 345(8960) 1995: 1312-1313.

49 Maibach H, Conant M. Contact Urticaria to a Corticosteroid Cream: Polysorbaatti 60. Contact Dermat. 3(6) 1977: 350-351.

50 Palacios Castaño MI, et al. Anaphylaxis Due to the Excipient Polysorbate 80. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 26(6) 2016: 394-396; doi: 10.18176/jiaci.0109.

51 Isaksson M, Jansson L. Contact Allergy to Tween 80 in an Inhalation Suspension. Contact Dermat. 47, 2002: 312-313.

52 Lucente P, et al. Contact Sensitivity to Tween 80 in a Child. Contact Dermat. 43, 2000: 172.

53 Rader RA. An Analysis of the US Biosimilars Pipeline and Likely Market Evolution. BioProcess Int. 11(6) 2013: S16-S23.

Edward T. Maggio, PhD, on Aegis Therapeutics LLC:n toimitusjohtaja, 11770 Bernardo Plaza Court, Suite 353, San Diego, CA 92128; 1-858-618-1400, faksi 1-858-618-1441, matkapuhelin 1-858-967-6840; [email protected].

.