Polysorbates, Biotherapeutics, and Anaphylaxis: A Review

Szybko rosnące zastosowanie przeciwciał monoklonalnych (MAbs) w leczeniu chorób nowotworowych, autoimmunologicznych i zapalnych doprowadziło do dramatycznego wzrostu liczby reakcji nadwrażliwości na całym świecie, komplikując stosowanie MAbs jako terapii pierwszego rzutu oraz ograniczając przeżycie i jakość życia pacjentów (1). Geneza anafilaksji nie jest dobrze poznana, choć jej mechanizm jest dość prosty (ryc. 1). Zwykle przypisuje się ją jakiejś nieokreślonej wewnętrznej właściwości lub właściwościom bioterapeutyku – pomimo faktu, że preparaty bioterapeutyczne są z konieczności złożone i zawierają wiele funkcjonalnych substancji pomocniczych. Pomagają one produktom leczniczym sprostać surowym wyzwaniom związanym z okresem przechowywania, stabilizacją, rozpuszczalnością, rekonstytucją po liofilizacji oraz skłonnością białek do agregacji – zwłaszcza w wysokich stężeniach stosowanych zazwyczaj w celu zmniejszenia objętości i czasu podawania MAb.

Około 70% wszystkich preparatów MAb zawiera PS-20 lub PS-80 (2). Substancje powierzchniowo czynne polisorbaty (PS) są jedną z takich rodzin substancji pomocniczych włączanych do wielu bioterapeutyków w celu zapobiegania agregacji białek i związanej z tym utraty skuteczności. Chociaż polisorbaty są skuteczne w tej roli, zawierają one wiązania eterowe (w obrębie cząsteczek polioksyetylenowych) i nienasycone łańcuchy alkilowe, które spontanicznie ulegają samoutlenieniu w roztworach wodnych, tworząc immunogenne i anafilaktogenne związki chemiczne, w tym wodoronadtlenki i nadtlenki alkilowe, kwasy epoksydowe i reaktywne aldehydy, takie jak formaldehyd i aldehyd octowy. Polisorbaty hydrolizują również w roztworach wodnych, uwalniając wolne kwasy tłuszczowe, które mogą zwiększać mętność roztworu. Zmienność między partiami przekracza rząd wielkości w stężeniu chemicznie reaktywnych gatunków, takich jak nadtlenki (3).

Immunogenność bioterapeutyków jest poważnym i rosnącym problemem dla Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Europejskiej Agencji Leków (EMA). Będzie ona nadal miała znaczący i rosnący wpływ na rozwój i zatwierdzanie regulacyjne zarówno biopodobnych, jak i nowych innowacyjnych bioterapeutyków (4).

Anafilaksja, z drugiej strony, jest reakcją alergiczną, która, choć poważna, jest ogólnie pomijana i akceptowana jako nieunikniona właściwość samych białek bioterapeutycznych. Niewiele lub wcale nie podejmowano prób rozróżnienia i wyodrębnienia jej rzeczywistego źródła w lekach biologicznych. Chociaż niepożądana immunogenność wywołana polisorbatami jest dobrze udokumentowana, niewiele uwagi poświęcono anafilaksji wywołanej polisorbatami (5-14). Zrozumiałe jest, że organy regulacyjne przy ocenie leków biopodobnych skupiają się na porównywalnej skuteczności. Jednak podobna skuteczność nie musi oznaczać podobnego profilu bezpieczeństwa między produktem innowacyjnym i biopodobnym. Zarówno niepożądana immunogenność, jak i anafilaksja powinny stanowić główne elementy oceny bezpieczeństwa bioterapeutyków.

Anafilaksja ma zazwyczaj szybki początek i objawia się w ciągu kilku minut do kilku godzin. W niektórych przypadkach może prowadzić do śmierci (15, 16). Podstawowym mechanizmem jest uwolnienie mediatorów z pewnych typów białych krwinek, które mogą być wywołane przez mechanizmy immunologiczne lub nieimmunologiczne (16). Najczęstsze przyczyny obejmują ukąszenia owadów, alergie pokarmowe i leki.

W tej ostatniej kategorii, powszechnie stosowane polisorbatowe substancje pomocnicze PS-80 i PS-20 znajdują się w ponad 70% MAb i innych bioterapeutyków białkowych, a obecnie wykazano, że mogą one powodować anafilaksję u pacjentów otrzymujących te leki. Objawy anafilaksji występują w czasie od kilku minut do kilku godzin, ze średnim początkiem w ciągu 5-30 minut, jeśli ekspozycja jest dożylna, i dotyczą skóry, układu oddechowego, przewodu pokarmowego, serca i naczyń krwionośnych oraz ośrodkowego układu nerwowego (15). Objawy obejmują pokrzywkę, swędzenie, zaczerwienienie lub obrzęk (obrzęk naczynioruchowy); obrzęk języka, krtani i gardła; katar i obrzęk spojówek. Możliwe objawy ze strony układu oddechowego obejmują duszność, skurcz oskrzeli i niedrożność górnych dróg oddechowych wtórną do obrzęku (17-19). Skurcz tętnic wieńcowych może być związany ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi lub wstrząsem, czasami prowadząc do następczego zawału serca, dysrytmii lub zatrzymania akcji serca. Leczenie anafilaksji obejmuje ułożenie chorego w pozycji płaskiej oraz podanie leków przeciwhistaminowych, steroidów, płynów dożylnych i domięśniowej epinefryny (17, 20).

Wśród bioterapeutyków nadwrażliwość na leki i anafilaksja były zgłaszane dla wielu MAbs – rytuksymabu, ofatumumabu, obinutuzumabu, trastuzumabu, cetuximabu, tocilizumabu, infliksymab, etanercept, adalimumab, abciximab, golimumab, certolizumab, brentuksymab, bevacizumab i omalizumab – z których wszystkie są formułowane z surfaktantami polisorbatowymi (1, 5, 21).

Chemiczny charakter polisorbatów: Polisorbaty odgrywają pozytywną rolę w formulacjach bioterapeutycznych. Zapobiegają agregacji – ważne, ponieważ zagregowane białka są immunogenne i mogą skłonić układ odpornościowy pacjenta do wytworzenia przeciwciał neutralizujących, zmniejszając w ten sposób lub eliminując skuteczność podawanego leku. Należy jednak pilnie zająć się szeregiem niedociągnięć związanych z polisorbatami, zwłaszcza teraz, gdy bioterapeutyki zwiększają swoją rolę w leczeniu coraz większej liczby nowotworów i innych poważnych chorób zagrażających życiu.

Polisorbaty są złożonymi estrami zróżnicowanych strukturalnie i (w niektórych przypadkach) chemicznie reaktywnych gatunków. PS-20 i PS-80 (Tween 20 i Tween 80) są mieszaninami strukturalnie powiązanych estrów kwasów tłuszczowych, odpowiednio polioksyetylenu sorbitanu i kwasu laurynowego lub kwasu oleinowego. W PS-20 frakcja monolaurynianowa stanowi 40-60% łańcuchów alkilowych, a pozostałą część cząsteczek stanowią grupy alkilowe o różnej długości łańcucha. W PS-80, około 60% łańcuchów alkilowych pochodzi z kwasu oleinowego, a reszta estrów pochodzi z innych kwasów tłuszczowych (22). Wszystkie dostępne w handlu polisorbaty zawierają również mierzalne ilości polioksyetylenu, polioksyetylenu sorbitanu i polioksyetylenu izosorbidu estrów kwasów tłuszczowych (22-24).

Polisorbaty ulegają samoistnej autooksydacji, dając reaktywne hydro- i alkilonadtlenki (25-30), jak również reaktywne aldehydy, takie jak formaldehyd i aldehyd octowy (31), które indukują immunogenność rozpuszczalnych białek.

Anefilaksja wywołana polisorbatem
W coraz większym stopniu anafilaktogenne właściwości PS-80 są dobrze udokumentowane w literaturze klinicznej. Identyfikacja dokładnej mechanicznej przyczyny anafilaksji wywołanej polisorbatami jest skomplikowana ze względu na złożoną naturę chemiczną surfaktantów polisorbatowych. W przedklinicznych badaniach na zwierzętach zidentyfikowano szereg specyficznych gatunków molekularnych, które wywołują anafilaksję.

Już w 1985 r. Masini i wsp. wykazali indukowane polisorbatami uwalnianie histaminy w tkankach obwodowych i izolowanych komórkach tucznych, jak również reakcje hemodynamiczne (32). W 1997 r. Bergh i wsp. donieśli, że ekspozycja powietrza na wodne roztwory PS-80 powoduje powstawanie formaldehydu i aldehydu octowego w ilościach, które mogą wywoływać reakcje alergiczne u niektórych osób (33). Ci ostatni autorzy proroczo ostrzegli twórców leków, aby wzięli pod uwagę możliwość powstawania związków alergennych podczas wytwarzania, przechowywania i obchodzenia się z produktami zawierającymi polisorbat i chemicznie podobne środki powierzchniowo czynne.

Coors i wsp. przeprowadzili dokładne badanie PS-80 jako czynnika wywołującego ciężkie reakcje anafilaktoidalne (34). Ich obszerny zestaw dobrze przyjętych i czułych metod wykrywania obejmował testy skórne, testy immunosorbcyjne łączone enzymami (ELISA), immunoblotting immunoglobuliny E (IgE) oraz przepływowo-cytometryczne wykrywanie aktywacji bazofilów u pacjentów kontrolnych i innych z historią medyczną wstrząsu anafilaktycznego spowodowanego dożylnym podawaniem produktu wielowitaminowego w czasie ciąży (substytut dożylnie podawanych leków). Ani ELISA, ani immunobloty nie zidentyfikowały żadnych przeciwciał IgE specyficznych dla polisorbatu, potwierdzając nieimmunologiczny charakter reakcji anafilaktoidalnej. Badanie to wykazało, że PS-80 może powodować ciężkie nieimmunologiczne reakcje anafilaktoidalne.

Sun i wsp. oceniali efekt uczuleniowy PS-80 z różnych serii produkcyjnych u psów, obserwując różne stopnie reakcji anafilaktoidalnej (35). Podobnie, oceniając 10 partii roztworów PS-80 pochodzących od różnych dostawców, Yang i wsp. stwierdzili, że spontanicznie powstające zanieczyszczenia PS-80, takie jak nadtlenki i utlenione pozostałości kwasów tłuszczowych (obecne w różnym stopniu w każdej badanej partii) wywołały reakcje anafilaktoidalne w modelu zebrafish in vivo (36).

Qiu i wsp. wykazali, że polisorbat 80 wywołuje typowe nieimmunologiczne reakcje anafilaktyczne (pseudoalergię) u psów – charakteryzujące się uwalnianiem histaminy i niezróżnicowanymi przeciwciałami IgE (37). PS-80 indukował uwalnianie histaminy z 2-krotnym wzrostem SC5b-9, 2,5-krotnym wzrostem C4d i 1,3-krotnym wzrostem Bb, podczas gdy IgE pozostawało niezmienione. PS-80 powodował u psów niewydolność krążeniowo-oddechową i aktywował ich układ dopełniacza na drodze klasycznej i alternatywnej, jak wskazano zarówno w przypadku preparatów in vivo, jak i in vitro.

Wraz z rosnącym znaczeniem i rutynowym stosowaniem coraz większej liczby bioterapeutyków, wzrasta również liczba doniesień klinicznych o anafilaksji wywołanej polisorbatami. Na przykład, reakcje wystąpiły po podaniu leku u dwóch pacjentów otrzymujących omalizumab (38). Testy śródskórne wykazały znaczące reakcje bąbelkowe i flary (pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy) na PS-20, które nie wystąpiły u osób z kontroli negatywnej. Dane immunologiczne in vitro i in vivo potwierdzają wniosek, że reakcje niepożądane, które wystąpiły u tych dwóch pacjentów po ponad roku skutecznej terapii omalizumabem, miały prawdopodobnie charakter anafilaktoidalny. Autorzy wcześniejszego doniesienia o niewyjaśnionej anafilaksji wywołanej przez omalizumab nie brali pod uwagę możliwego związku z PS-20 (39).

U pacjentów otrzymujących hormony wzrostu czerwonokrwinkowego darbepoetyny i erytropoetyny również wystąpiły reakcje nadwrażliwości (40). Na podstawie późniejszych testów skórnych i obserwowanych objawów klinicznych badacze doszli do wniosku, że przyczyną tych reakcji była substancja pomocnicza PS-80. Autorzy uważają również, że mogło to przyczynić się do powiązanej częstości występowania czystej aplazji czerwonokrwinkowej.

W badaniu porównującym preparaty etopozydu z PS-80 i bez PS-80 z zastosowaniem tego samego protokołu premedykacji, u jednego pacjenta wystąpiła reakcja nadwrażliwości na preparat zawierający PS-80, ale u żadnego na preparat etopozydu go nie zawierający (41). Autorzy stwierdzili, że reakcja nadwrażliwości była prawdopodobnie spowodowana PS-80, a nie samym etopozydem.

Badiu i wsp. opisali liczne przypadki anafilaksji wywołanej PS-80 po podaniu wielu szczepionek (42). U 17-letniej dziewczyny wystąpiła uogólniona pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy powiek, zapalenie błony śluzowej nosa i spojówek, duszność i świszczący oddech godzinę po trzecim domięśniowym podaniu czterowalentnej szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego Gardasil (Merck), która zawiera PS-80. Testy śródskórne z tym produktem były pozytywne, podczas gdy testy skórne ze szczepionką dwuwalentną (niezawierającą PS-80) były negatywne. Testy nakłuć PS-80 były dodatnie u pacjenta i ujemne u 10 zdrowych osób z grupy kontrolnej. Wynik testu aktywacji bazofilów CD203 był ujemny dla PS-80 we wszystkich badanych rozcieńczeniach, nie stwierdzono również obecności swoistych IgE. Autorzy przeprowadzili również testy skórne dwóch szczepionek przeciwko grypie: jednej zawierającej PS-80 (Fluarix firmy GlaxoSmithKline), które dały wynik dodatni, oraz innej szczepionki przeciwko grypie bez adiuwanta lub konserwantu (Vaxigrip firmy Sanofi Pasteur MSD), które dały wynik ujemny.

Limaye i wsp. opisali przypadek reakcji alergicznej na erytropoetynę, w którym u pacjenta wystąpiło uogólnione zapalenie skóry, rumień i obrzęk naczynioruchowy twarzy (43). Preparat erytropoetyny Eprex (Johnson & Johnson) zawierał rekombinowaną ludzką erytropoetynę i PS-80 jako substancję pomocniczą (0,15 mg/ml). W badaniach punktowych i sekwencyjnych badaniach śródskórnych z zastosowaniem wzrastających stężeń tego preparatu oraz preparatu Neupogen filgrastim firmy Amgen (zawierającego polisorbat w stężeniu 0,04 mg/ml) uzyskano reakcje dodatnie, natomiast preparat erytropoetyny niezawierający polisorbatu dał ujemne wyniki badań. Test śródskórny z użyciem polisorbatu farmaceutycznego spowodował dodatnią reakcję miejscową, po której godzinę później wystąpił łagodny obrzęk naczynioruchowy twarzy. U osoby z grupy kontrolnej nie zaobserwowano żadnej reakcji (43). Purcell i wsp. zidentyfikowali również polisorbat 80 jako prawdopodobną przyczynę reakcji immunologicznej na erytropoetynę, gdy albumina ludzka została zastąpiona polisorbatami 80 i glicyną (44).

Nadwrażliwość na leki i anafilaksję zgłaszano w przypadku czynnika VIII, darbopoetyny, erytropoetyny i wielu MAbs, z których wszystkie zawierają surfaktant polisorbat (1, 5, 21, 43). Zmiany pokrzywkowe opisywano u pacjentów leczonych infliksymabem, adalimumabem, etanerceptem i ustekinumabem – czterema lekami MAb zawierającymi polisorbat 80 (45-47). Ponadto opisywano reakcje anafilaktyczne wywołane przez polisorbat w przypadku klas leków niebiologicznych zawierających polisorbat: witaminy A (48), niektórych steroidów (49-51) i leku przeciwwirusowego acyklowiru (52).

Oddzielanie anafilaksji wywołanej przez MAb od anafilaksji wywołanej przez PS
Jakkolwiek jest jasne, że polisorbaty mogą wywoływać i wywołują reakcje anafilaktyczne, wydaje się, że żadne z obecnie prowadzonych badań klinicznych nie próbuje odróżnić anafilaksji wywołanej przez polisorbaty od anafilaksji wywołanej przez substancje farmakologiczne. W tym celu należałoby przeprowadzić badania na oddzielnych nośnikach. Anafilaksja występuje tylko u niewielkiej części pacjentów, z których wszyscy mieli różne historie narażenia na polisorbaty w wyniku wcześniejszego leczenia. Tak więc wybór wielu kohort kontrolnych (tych bez wcześniejszej ekspozycji na polisorbaty i tych z wcześniejszą ekspozycją w różnych przedziałach czasowych) jest zaporowo kosztowny i zwiększyłby dalsze koszty już i tak drogiego procesu badań klinicznych i zatwierdzania przez organy regulacyjne. Zastąpienie alternatywnych niejonowych środków powierzchniowo czynnych, takich jak alkilosacharydy w lekach biopodobnych, a następnie porównanie wskaźników anafilaksji w badaniach klinicznych może zacząć odpowiadać na to pytanie (3, 4).

Zapobieganie problemowi
Kliniczne i komercyjne zachęty do zastąpienia polisorbatów są jasne. W przypadku innowacyjnych bioterapeutyków zminimalizowanie anafilaksji przyniosłoby znaczące korzyści kliniczne i korzyści w zakresie bezpieczeństwa pacjentów – być może ograniczając czas i koszty wstępnego leczenia lekami przeciwhistaminowymi i steroidami. Przy ponad 900 biosymilarach i ponad 600 biobetterach będących obecnie w fazie rozwoju (53), obawy związane z wysokimi kosztami rozwoju doprowadziły niektórych ekspertów branżowych do wniosku, że cena biosymilarów może być tylko o 20% niższa niż cena odpowiadających im produktów innowacyjnych.

1 Bonamichi-Santos R, Castells M. Diagnoses and Management of Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: Reactions to Taxanes and Monoclonal Antibodies. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2016; doi:10.1007/s12016-0168556-5.

2 Hawe A, et al. Fluorescent Molecular Rotors As Dyes to Characterize PolysorbateContaining IgG Formulations. Pharm Res. 27(2) 2010: 314-326; doi:10.1007/s11095-009-0020-2.

3 Maggio ET. Alkyl Mono- and Diglucosides – Highly Effective, Nonionic Surfactant Replacements for Polysorbates in Biotherapeutics: A Review. BioProcess Int. 14(3) 2016: 30-37.

4 Maggio ET. Alkylsaccharides: Circumventing Oxidative Damage to Biotherapeutics Caused By Polyoxyethylene-Based Surfactants. Ther. Deliv. 4(5) 2013: 567-572.

5 Maggio ET. Biosimilars, Oxidative Damage, and Unwanted Immunogenicity: A Review. BioProcess Int. 11(6) 2013: S28-S14.

6 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroxide Formation in Polysorbate 80 and Protein Stability. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

7 Kerwin BA. Polysorbates 20 and 80 Used in the Formulation of Protein Biotherapeutics: Structure and Degradation Pathways. J. Pharm. Sci. 97(8) 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

8 Ayorinde FO, et al. Analysis of Some Commercial Polysorbate Formulations Using Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry. Rapid Commun. Mass Spectrum. 14(22) 2000: 2116- 2124.

9 Brandner JD. The Composition of NF-Defined Emulsifiers: Sorbitan Monolaurate, Monopalmitate, Monostearate, Monooleate, Polysorbate 20, Polysorbate 40, Polysorbate 60, and Polysorbate 80. Drug Dev. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-054.

10 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers by MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

11 Donbrow M, et al. Autoxidation of Polysorbates. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

12 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroxide Formation in Polysorbate 80 and Protein Stability. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

13 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

14 Kishore RSK, et al. Degradation of Polysorbates 20 and 80: Studies on Thermal Autoxidation and Hydrolysis. J. Pharm. Sci. 100(2) 2010: 721-731; doi:10.1002/jps.22290.

15 Lee JK, Vadas P. Anaphylaxis: Mechanisms and Management. Clin. Exp. Allergy 42(7) 2011: 923-938.

16 Khan BQ, Kemp FS. Pathophysiology of Anaphylaxis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 11(4) 2011: 319-325; doi:10.1097/ACI.0b013e3283481ab6.

17 Simons FE. Anaphylaxis: Recent Advances in Assessment and Treatment. J. Allergy Clin. Immunol. 124(4) 2009: 625-636.

18 Oswalt ML, Kemp SF. Anaphylaxis: Office Management and Prevention. Immunol. Allergy Clin. North Am. 27(2) 2007: 177-191.

19 Brown SG et al. Anaphylaxis: Diagnosis and Management. Med. J. Australia 185(5) 2006: 283-289.

20 Simons, FE. World Allergy Organization Survey on Global Availability of Essentials for the Assessment and Management of Anaphylaxis by Allergy-Immunology Specialists in Health Care Settings. Ann. Allergy Asth. Immunol. 104 (5) 2010: 405-412; doi:10.1016/j.anai.2010.01.023.

21 Akers MJ, DeFilippis MR. Peptide and Proteins As Parenteral Solutions. Pharmaceutical Formulation Development of Peptides and Proteins, Second Edition. Hovgaard, Frokjaer, van de Weert, Eds. CRC Press: Boca Raton, FL, 2013.

22 Kerwin BA. Polysorbates 20 and 80 Used in the Formulation of Protein Biotherapeutics: Structure and Degradation Pathways. J. Pharm. Sci. 97, 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

23 Brandner JD. The Composition of NF-Defined Emulsifiers: Sorbitan Monolaurate, Monopalmitate, Monostearate, Monooleate, Polysorbate 20, Polysorbate 40, Polysorbate 60, and Polysorbate 80. Drug Dev. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-1054.

24 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers By MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

25 Donbrow M, et al. Autoxidation of Polysorbates. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

26 Donbrow M, et al. Surface Tension and Cloud Point Changes of Polyoxyethylenic Nonionic Surfactants During Autoxidation. J. Pharm. Pharmacol. 27(3) 1975: 160-166.

27 Donbrow M, et al. Development of Acidity in Nonionic Surfactants: Formic and Acetic Acid. Analyst (London) 103(1225) 1978: 400-402.

28 Ha E. Peroxide Formation in Polysorbate 80 and Protein Stability. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

29 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

30 Liu JY, et al. Measurement of the Peroxidation of Brji-35 in Aqueous Solution By Hemin and Horseradish Peroxidase Catalyzed Fluorogenic Reaction. Fresenius J. Analyt. Chem. 365(5) 1999: 448-451.

31 Erlandsson B. Stability-Indicating Changes in Poloxamers: The Degradation of Ethylene Oxide-Propylene Oxide Block Copolymers at 25 and 40 °C. Polym. Degrad. Stabil. 78(3) 2002: 571-575.

32 Masini E, et al. Histamine-Releasing Properties of Polysorbate 80 In Vitro and In Vivo: Correlation with Its Hypotensive Action in the Dog. Agents Actions 16(6) 1985: 470-477.

33 Bergh M, et al. Contact Allergenic Activity of Tween 80 Before and After Air Exposure. Contact Dermat. 37(1) 1997: 9-18.

34 Coors E, et al. Polysorbate 80 in Medical Products and Nonimmunologic Anaphylactoid Reactions. Ann. Allergy Asthma Immunol. 95(6) 2005: 593-539.

35 Sun W, et al. Anaphylactoid Reactions Induced By Polysorbate 80 on Beagle Dogs. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi 36(14) 2011: 1874- 1878.

36 Yang R, et al. Tween-80 and Impurity Induce Anaphylactoid Reaction in Zebrafish. J. Appl. Toxicol. 35(3) 2015: 295-301; doi:10.1002/jat.3069.

37 Qiu S, et al. Complement Activation Associated with Polysorbate 80 in Beagle Dogs. Int. Immunopharmacol. 15(1) 2013: 144-149; doi:10.1016/j.intimp.2012.10.021.

38 Price KS, Hamilton RG. Anaphylactoid Reactions in Two Patients after Omalizumab Administration after Successful Long-Term Therapy. Allergy Asthma Proc. 28(3) 2007: 313-319.

39 Dreyfus DH, Randolph CC. Characterization of an Anaphylactoid Reaction to Omalizumab. Ann. Allergy Asthma Immunol. 96(4) 2006: 624-627.

40 Steele RH, et al. Hypersensitivity Reactions to the Polysorbate Contained in Recombinant Erythropoietin and Darbepoietin. Nephrology (Carlton) 10(3) 2005: 317-320.

41 Aksahin A, et al. Etoposide? Or Polysorbate 80? Indian J. Cancer 48(2) 2011: 272-273; doi: 10.4103/0019-509X.82903.

42 Badiu I, et al. Hypersensitivity Reaction to Human Papillomavirus Vaccine Due to Polysorbate 80. BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr.02.2012.5797.

43 Limaye S, et al. An Allergic Reaction to Erythropoietin Secondary to Polysorbate Hypersensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 110(3) 2002: 530.

44 Purcell RT, Lockley RF. Immunologic Responses to Therapeutic Biologic Agents. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 18, 2008: 335-342.

45 Pérez-Pérez L, et al. Biologic Induced Urticaria Due to Polysorbate 80: Usefulness of Prick Test. Br. J. Dermatol. 164, 2011: 1119-1120; doi:10.1111/j.1365-2133.2011.10220.x.

46 Mallo S, Santos-Juanes J. Urticaria Inducida por Adalimumab. Actas Dermosifiliogr. 98, 2007: 511-512.

47 George SJ, et al. Adalimumab-Induced Urticaria. Dermatol. Online J. 12, 2006: 4.

48 Shelley WB, et al. Polysorbate 80 Hypersensitivity. Lancet 345(8960) 1995: 1312-1313.

49 Maibach H, Conant M. Contact Urticaria to a Corticosteroid Cream: Polysorbate 60. Contact Dermat. 3(6) 1977: 350-351.

50 Palacios Castaño MI, et al. Anaphylaxis Due to the Excipient Polysorbate 80. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 26(6) 2016: 394-396; doi: 10.18176/jiaci.0109.

51 Isaksson M, Jansson L. Contact Allergy to Tween 80 in an Inhalation Suspension. Contact Dermat. 47, 2002: 312-313.

52 Lucente P, et al. Contact Sensitivity to Tween 80 in a Child. Contact Dermat. 43, 2000: 172.

53 Rader RA. An Analysis of the US Biosimilars Pipeline and Likely Market Evolution. BioProcess Int. 11(6) 2013: S16-S23.

Edward T. Maggio, PhD, jest prezesem i dyrektorem naczelnym Aegis Therapeutics LLC, 11770 Bernardo Plaza Court, Suite 353, San Diego, CA 92128; 1-858-618-1400, fax 1-858-618-1441, mobile 1-858-967-6840; [email protected].

.