Poikkeava patologia kolekystektomiapotilailla, joilla on normaalit preoperatiiviset tutkimukset

Toteutus

Sappitietulehduspotilailla, joilla on normaali sappitie, ja sappitie- ja sappitiekuopat, joilla ei ole normaalia preoperatiivista tutkimustapaa

Sappitie- ja sappitie- dyskinesia ja sappitiekuopat ja sappitiekuopat ja sappitiekuoppien oireet, jotka ovat sappitiepoiston indikaatioita (1 ). Potilaille ei saa tarjota kolekystektomiaa ”normaalien” tutkimusten perusteella.

Potilaista, joilla on sappitieoireita, normaali ultraäänitutkimus ja normaali tai korkea ejektiofraktio, on vähän kirjallisuutta. Alkaen osajoukosta mahalaukun ohitusleikkauspotilaita, joilla oli ylävatsakipua ja normaalit tutkimukset ja jotka paranivat oireellisesti kolekystektomian jälkeen, havaitsimme, että heillä oli epänormaali histopatologia, mikä kyseenalaistaa sen, mikä on ”normaalia”. Sen jälkeen tarkastelimme kaikkia potilaita, joilla oli oireita mutta normaalit tutkimukset.

Metodit

Hankittuamme hyväksynnän Penn State College of Medicine Institutional Review Boardilta kaikki potilaat, joille tehtiin kolekystektomia Hershey Medical Centerin Minimally Invasive and Bariatric Surgery -osastolla 1. heinäkuuta 2007 ja 31. joulukuuta 2013 välisenä aikana, arvioitiin sairauskertomusten tarkastelulla. Potilaat, joilla todettiin epänormaali preoperatiivinen ultraäänitutkimus, mukaan lukien polyypit, sappikivet, perikolekystinen neste tai sappirakon seinämän paksuuntuminen, suljettiin pois. Potilaat, joiden GBEF-arvo oli alhainen eli alle 35 prosenttia, jätettiin myös pois. Yhteensä 33 potilasta, joilla oli sappitieoireita, normaalit ultraäänitutkimukset ja raportoidusti ”normaali” GBEF (>35 %), tunnistettiin ja tutkittiin.

Kaikki 33 potilaalle tehtiin robotti- tai laparoskooppinen kolekystektomia oireiden perusteella, jotka johtuivat sappiteistä, mukaan lukien epigastrinen tai oikean ylemmän yläkvadrantin vatsakipu säteilemällä tai ilman säteilyä selkään ja rasvaisella ruoka-intoleranssilla tai ilman sitä. Yhdelläkään potilaalla ei ollut intra- tai postoperatiivisia komplikaatioita. Kolekystektomia suoritettiin eri lähestymistapoja käyttäen, mukaan lukien 3-porttinen, 4-porttinen, yksileikkauksinen ja robottikolekystektomia, leikkaavan kirurgin mieltymyksen mukaan. Kaikki potilaat nähtiin seurannassa 4-6 viikkoa leikkauksen jälkeen ja arvioitiin oireiden korjaantumista.

Tulokset

Mukana olleiden potilaiden keskimääräinen GBEF oli 79,8 % ja vaihteluväli 36-98 %. Yksi potilas jätettiin pois tästä laskelmasta, koska hänen GBEF-arvonsa ilmoitettiin yksinkertaisesti ”reippaaksi” ilman numeerista arvoa, mutta sen oletettiin olevan normaalialueella. Kaikkien potilaiden patologiset raportit tarkistettiin. Kaiken kaikkiaan 33 potilaasta 31:llä (93,9 %) oli epänormaali patologinen löydös, ja vain kahdessa näytteessä sappirakko oli normaali. Kolmellakymmenellä potilaalla (90,9 %) oli histopatologinen krooninen kolekystiitti. Kymmenellä potilaalla (30,3 %) todettiin kolesteroloosia, lietettä tai sappikiviä negatiivisesta ultraäänitutkimuksesta huolimatta. Yhdellä potilaalla (3,3 %) oli polyyppi sekä kivien että kroonisen kolekystiitin lisäksi negatiivisesta ultraäänitutkimuksesta huolimatta. Potilaiden, joiden kirurgisen patologian raportissa oli poikkeavia löydöksiä, keskimääräinen GBEF oli 80 %. Sata prosenttia potilaista arvioitiin postoperatiivisesti, ja he raportoivat leikkausta edeltäneiden oireidensa hävinneen tai parantuneen merkittävästi.

Keskustelu

Elektiviselle kolekystektomialle on olemassa useita indikaatioita, mukaan lukien sappiteiden hypokinesia, jonka GBEF on <35 %, sekä muut yleiset patologiat, kuten sappikivitauti ja kolekystiitti. GBEF:n normaalin ylärajasta on saatavilla hyvin vähän tietoa. Eräässä nuorten potilaiden sarjassa arvioitiin kolekystektomian jälkeisiä kliinisiä tuloksia potilailla, joiden GBEF >80 %, joka määriteltiin ”hyperkinesiaksi”. Kaikki tämän tutkimuksen potilaat, joille tehtiin kolekystektomia ja joilla oli preoperatiivisesti diagnosoitu sappitiehyperkinesia, ilmoittivat oireiden hävinneen seurantaan mennessä, ja kaikilla todettiin patologisessa tutkimuksessa krooninen kolekystiitti (2). Sarjassamme saatiin samankaltaisia tuloksia: kaikki potilaat raportoivat oireiden korjaantumisesta, ja suurimmalla osalla potilaista oli epänormaali patologia.

Löydöksemme viittaavat mahdolliseen puutteeseen tällä hetkellä käytettävissä olevissa sappirakon sairauden arviointiin tarkoitetuissa diagnostisissa menetelmissä ja ehkäpä sappirakon normaalin toiminnan nykyisten määritelmien rajoitukseen. Normaalin GBEF:n ylärajalle ei ole olemassa erillistä arvoa. Sarjassamme ja muissa tutkimuksissa on osoitettu, että sappitiehyen hyperkinesian ja kroonisten patologisten muutosten välillä on vahva korrelaatio (2-5). Sarjassamme potilailla, joilla oli sappitieoireita mutta normaalit preoperatiiviset tutkimukset, kolekystektomia johti oireiden lievittymiseen 100 prosentilla potilaista. Lisäksi 93,9 %:lla potilaista oli odottamattomia patologisia löydöksiä sappirakossa, vaikka radiologista näyttöä toimintahäiriöstä tai sairaudesta ei ollut.

Valitettavasti sappidyskinesian diagnoosi on kiistanalainen, eikä kirjallisuudessa ole juurikaan yksimielisyyttä HIDA-tutkimuksen tarkasta protokollasta ja sen tulkinnasta. Kolekystokiniinin (CCK) aiheuttama vatsakivun ja ruoansulatuskanavan oireiden provosoituminen on huono indikaattori sappirakon toiminnallisesta häiriöstä, eikä sitä tulisi käyttää tällaisten tilojen diagnosointiin (6). Harvat tutkimukset ovat todella validoineet ilmoittamansa normaaliarvot (jotka vaihtelevat 25-65 %:n välillä), ja ilmoitetut normaaliarvot perustuvat yleensä pieniin yksilömääriin.

Meidän laitoksessamme ei myöskään ole normaaliarvon ylärajaa GBEF:lle; muut laitokset antavat joskus ylärajan 65-80 %:n välille, jolloin korkeampi arvo luettaisiin ”hyperkinesiaksi”. On olemassa pieni määrä tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että oireilevat potilaat, joiden GBEF-arvo on normaalia korkeampi, voivat hyötyä kolekystektomiasta. Huckaby ym. raportoivat kolmesta nuoresta, joiden GBEF-arvot olivat 72-81 %, ja kaikilla heistä oireet paranivat kolekystektomian jälkeen (4). Holes-Lewis ja muut raportoivat 108 potilaan sarjasta, jossa GBEF oli yli 80 %. Alkuperäisistä 108 potilaasta 44 %:lle tehtiin kolekystektomia, ja näistä potilaista 97 %:lle oireet hävisivät kokonaan (7). Cook ym. tekivät samanlaisen kyselylomaketutkimuksen ja havaitsivat, että 18 potilaasta, joiden GBEF oli yli 80 %, 79 %:lla oireet olivat täysin hävinneet ja 21 %:lla oireet olivat parantuneet merkittävästi (5).

Tutkimuksemme on sikäli rajallinen, että se on retrospektiivinen katsaus. Leikkauksen jälkeisen oireilun arviointia ei tehty muodollisesti, ja se saatiin tarkastelemalla klinikan dokumentaatiota ensimmäisen leikkauksen jälkeisen käynnin yhteydessä. Pitkän aikavälin seurantaa ei suoritettu. Kaiken kaikkiaan laitoksestamme saadut lyhyen aikavälin tiedot osoittavat, että ultraäänen ja HIDA-tutkimuksen herkkyys patologisessa arvioinnissa todetun sappirakon taudin diagnosoinnissa saattaa poiketa toisistaan ja korreloida kliinisen tilan paranemisen kanssa elektiivisen kolekystektomian jälkeen. Kohonneen tai ”normaalin” GBEF:n harkittu tulkinta sellaisen potilaan kohdalla, jolla on kliinisesti klassisia sappirakon patologiaan viittaavia vaivoja, voi mahdollistaa kolekystektomian harkitun käytön kärsimysten lievittämiseksi tässä potilasryhmässä.

Johtopäätökset

Potilaiden sarjamme perusteella uskomme, että klassisilla röntgentutkimuksilla saattaa olla taipumus alidiagnosoida sappirakon patologia. Suurimmalla osalla oireilevista potilaista oli patologisia löydöksiä huolimatta normaaleista preoperatiivisista tutkimuksista, ja oireet lievittyivät sappirakon poiston jälkeen. Jopa ilman patologisia löydöksiä potilaat, joilla oli kliininen sappikoliikkidiagnoosi, saivat oireita kolekystektomian jälkeen. Ehdotamme, että tavanomaisia y-indikaatioita olisi laajennettava koskemaan potilaita, joilla on sappirakosta johtuvia oireita huolimatta normaalista ultraäänitutkimuksesta tai normaalista tai kohonneesta GBEF:stä.

Kiitokset

Ei ole.

Lähdeluettelo

Interressiristiriidat:

Eettinen lausunto: Kirjoittajat ovat vastuussa kaikista työn näkökohdista varmistaessaan, että työn minkä tahansa osan tarkkuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti. Tutkimus sai hyväksynnän Penn State College of Medicine Institutional Review Boardilta (nro PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetic gallbladder: an indication for cholecystectomy? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Laparoskooppisen kolekystektomian muuttuvat indikaatiot. Kivet ilman oireita ja oireet ilman kiviä. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliary hyperkinesia: mahdollisesti kirurgisesti korjattavissa oleva häiriö nuorilla. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliary hyperkinesia: uusi kolekystektomian indikaatio. Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 40th Annual Meeting 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, May 16-19, 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Toiminnallinen sappirakon häiriö: sappirakon dyskinesia. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F ym. CCK:n aiheuttama sappirakon hyperkinesia: indikaatio kolekystektomialle ja aivot-GI-kytkentätutkimukselle. J Nucl Med 2009;50:1312.

.