Abstract
Yhdysvalloissa tehdään vuosittain noin 2 miljoonaa sydänkatetrointia, ja väestön ikääntyessä tämä määrä kasvaa edelleen. Tästä toimenpiteestä johtuvia haittatapahtumia esiintyy vähän, ja niihin kuuluvat aivohalvaus, rytmihäiriöt ja sydäninfarktit. Toimenpiteiden suuren määrän vuoksi haittatapahtumien määrä kasvaa. Sydämen katetroinnin jälkeisen aivohalvauksen (SCC) esiintyvyys on 0,27-0,5 prosenttia, ja se on yksi haitallisimmista komplikaatioista, joka johtaa korkeaan kuolleisuuteen ja sairastavuuteen. Koska sydämen katetroinnin jälkeinen aivohalvaus on suhteellisen harvinainen kliininen tilanne, ei ole kehitetty riittävästi hoitoprotokollia, jotka koskevat IV- tai IA-trombolyysihoitoa. Tässä kuvataan tapaus 39-vuotiaasta miehestä, joka sai aivohalvauksen sydämen katetroinnin jälkeen, jolloin käytettiin IV-trombolyysiä, vaikka potilas sai hepariinia ennen sydämen katetrointia.
1. Tausta
Vuosittain tehtävien sydänkatetrointien määrä kasvaa, ja tämän vuoksi on tärkeää tietää toimenpiteeseen liittyvät haittatapahtumat ja ennen kaikkea se, miten näihin tapahtumiin puututaan. Aivohalvaus on mahdollinen komplikaatio, ja sen hoito voi olla hankalaa tuoreen katetroinnin vuoksi. Tutkimuksessa, johon osallistui 20 679 potilasta ja jossa SCC:tä esiintyi 0,30 %:lla osallistujista, yleisimmät neurologiset ilmenemismuodot olivat motoriset tai puhehäiriöt, ja 45 %:lla kaikista aivohalvauksen kokeneista potilaista esiintyi reagoimattomuuden tai muuttuneen mielentilan yhdistelmä . Hamonin ja muiden mukaan potilailla, jotka saivat aivohalvauksen PCI:n jälkeen, oli todennäköisemmin myös taustalla diabetes mellitus, verenpainetauti, aiempi aivohalvaus ja/tai munuaisten vajaatoiminta.
Aivohalvauksen hoito on ratkaisevassa asemassa, koska aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuolleisuus on lisääntynyt. Dukkipatin ym. vuonna 2004 tekemässä tutkimuksessa 25 prosentilla CVA:n saaneista oli merkittävä kuolema verrattuna 1,5 prosenttiin niistä, joilla ei ollut CVA:ta (). Samassa tutkimuksessa kävi ilmi, että 69 % potilaista, joilla oli hemorraginen aivohalvaus, ja 21 % potilaista, joilla oli iskeeminen aivohalvaus, kuoli sairaalassa. Sydämen katetroinnin jälkeisen neurologisen vajaatoiminnan varhainen tunnistaminen antaa mahdollisuuden trombolyysihoitoon puuttumiseen. Hepariinin käyttö ja pitkittynyt aPTT ovat kuitenkin tPA:n vasta-aiheita, ja siksi ne saattavat vaatia tiheää seurantaa tPA:n ikkunan sisällä.
2. Tapausselostus
Tämä on 39-vuotias mieshenkilö, jolla on aiemmin ollut sepelvaltimotauti ja joka on tarvinnut sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen vuonna 2009 ja perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen ja stentin asettamisen vasempaan etulähestyvässä laskevaan valtimoon ja oikeaan sepelvaltimoon vuonna 2008. Potilaalla on myös hyperkolesterolemia ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Hän tuli päivystyspoliklinikalle valittaen rintakipua, johon liittyi huimausta ja hengenahdistusta. Tätä esiintyi yhdestä kahteen kertaa viikossa. Viimeisin rasituskoe oli tehty vuonna 2013, ja se oli merkityksetön. Kuukausi sitten hän kävi kardiologinsa luona, joka suositteli nitroglyseriinin käyttöä useammin. Hänen rintakipunsa parani aluksi, mutta viimeisen viikon aikana kipu voimistui ja säteili vasempaan olkapäähän. Potilas kiisti pahoinvoinnin, oksentelun, hikoilun tai tajunnan menetyksen. Rintakipu ei pahentunut eikä lievittynyt asennon tai lääkityksen vaikutuksesta. Elintoiminnot olivat normaaleissa rajoissa. Fyysinen tutkimus oli normaali, myös sydän- ja neurologinen tutkimus. Potilas otettiin vastaan sydäntiimissä, ja hänelle varattiin aika sydänkatetrointiin.
Sydänkatetrointi suoritettiin, jossa ei todettu ahtaumia tai verisuonten sairautta. Hänen ejektiofraktionsa oli 65 %, ja aiemmat siirteet ja stentti olivat vapaat. Sydäntiimi antoi potilaalle luvan kotiuttaa hänet. Potilas oli tarkoitus kotiuttaa, mutta hänelle kehittyi yhtäkkiä vasemmanpuoleinen heikkous ja kasvojen notko. NIH:n aivohalvausasteikko oli 9. Nopean toiminnan tiimi kutsuttiin paikalle, ja potilaalle tehtiin CT-kuvaus ilman kontrastia, jossa ei havaittu mitään merkkejä akuutista tai merkittävästä kallonsisäisestä poikkeavuudesta eikä verenvuotoa. Potilas siirrettiin teho-osastolle ja neurologian tiimiä konsultoitiin. Neurologit suosittelivat tPA:n käyttöä, koska potilas oli tPA:n käyttöajan sisällä. Ohjeita ja vasta-aiheita tarkasteltaessa huomattiin, että potilaan aPTT oli korkeampi kuin normaali yläraja, koska hän oli äskettäin käyttänyt fraktioimatonta hepariinia sydänkatetroinnin yhteydessä. Tällä hetkellä ensisijainen ryhmä päätti tarkistaa aPTT:n uudelleen tunnin kuluttua, koska potilas oli edelleen tPA:n terapeuttisen ikkunan sisällä. Toistetun aPTT:n ilmoitettiin olevan normaalialueella, joten potilas oli oikeutettu trombolyysiin. Potilas sieti toimenpiteen hyvin, ja hemoglobiini pysyi vakaana koko sairaalajakson ajan. Magneettikuvaus tehtiin 24 tuntia toimenpiteen jälkeen, ja siinä näkyi merkkejä akuuteista iskeemisistä muutoksista, jotka koskivat oikeaa anteriorista parietaalilohkoa oikean postcentral gyrusin alueella. Kotiutettaessa potilaan vasemmanpuoleinen heikkous ja kasvojen notko paranivat merkittävästi. Hänen NIH:n aivohalvausasteikkonsa oli kotiutuessaan vain 1. Potilas kotiutettiin vakaana kotiin aspiriinilla ja statiinilla neurologian suositusten mukaisesti, ja häntä seurattiin tiiviisti avohoidossa.
3. Keskustelu
American Heart Associationin/American Stroke Associationin ohjeiden mukaan TPA:n suonensisäinen käyttö on suhteellisen vasta-aiheista potilailla, jotka ovat saaneet fraktioimatonta hepariinia viimeisten 48 tunnin aikana ja joilla on kohonnut aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (aPTT). Fraktioimattoman hepariinin näennäinen biologinen puoliintumisaika on noin 60-90 minuuttia, ja se poistuu kyllästyvän annosriippuvaisen reseptoriohjatun hajoamisen ja hitaampien kyllästymättömien munuaisperäisten puhdistumismekanismien kautta. Suurempiin annoksiin, myös terapeuttisen tason ylittäviin annoksiin, liittyy suurempi haittatapahtumien, kuten verenvuotokomplikaatioiden, riski, kun otetaan huomioon lisääntynyt riippuvuus munuaispuhdistumasta . Vaikka TPA:n suonensisäistä käyttöä akuutin iskeemisen aivohalvauksen yhteydessä yhteisössä rajoittaa usein oireiden tuntematon alkaminen tai oireiden ilmaantuminen ikkunajakson ulkopuolella, sydämen katetroinnin jälkeinen aivohalvaus tarjoaa ainutlaatuisen suhteellisen kontrolloidun ympäristön, koska useimmat potilaat ovat sairaalahoidossa ennen toimenpidettä. Khatrin ja muiden (2008) tekemä systemaattinen monikeskustutkimus, joka koski 66 tapausta akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta sydämen katetroinnin jälkeen, osoitti, että 12 potilasta 66:sta aivohalvauksen saaneesta potilaasta hoidettiin revaskularisaatiomenetelmällä ja vain 5 sai pelkkää IV-trombolyysiä. Se osoitti, että potilailla, jotka saivat trombolyysiä sydämen katetroinnin jälkeisen aivohalvauksen yhteydessä, NIHSS-pisteiden mediaani parani lähtötilanteesta 24 tuntiin 6:lla verrattuna 0:aan potilaaseen, joka ei saanut trombolyysiä (). Mediaanimuutos lähtötilanteesta 7 vuorokauteen oli 6,5 trombolyysiä saaneilla potilailla verrattuna 1,5:een potilailla, jotka eivät olleet saaneet toimenpidettä (), mikä antaa lisänäyttöä varhaisen trombolyysihoidon hyödyistä tässä erityisessä kliinisessä tilanteessa.
Toisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 419 aivohalvauspotilasta, joille tehtiin toimenpiteitä, 14:llä näistä potilaista tunnistettiin aivohalvaus sydämen katetriablaation yhteydessä tapahtuneen aivohalvauksen ajalta tai välittömästi sen jälkeen. Tutkimus osoitti, että 50 %:lla potilaista oli suotuisa lopputulos .
Vaikka verenvuotokomplikaatioiden riski, mukaan lukien aivonsisäinen verenvuoto (ICH), on edelleen potentiaalisesti tuhoisa komplikaatio trombolyysin käytön jälkeen, tässä Khatrin ym. tekemässä systemaattisessa katsauksessa ei raportoitu yhtään tapausta, jossa ICH olisi ilmennyt trombolyysin käsivarressa . Vaikka tähän katsaukseen sisältyi monikeskuksinen lähestymistapa, olisi hyödyllistä sisällyttää suuri otoskoko tuleviin tutkimuksiin, joissa arvioidaan trombolyysin tehoa ja turvallisuutta SCC:n jälkeen.
4. Johtopäätökset
Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tapaus koskee potilasta, jolle tehtiin sydänkatetriablaatio ja jolle kehittyi sen jälkeen iskeeminen aivohalvaus. Potilaan hoito onnistui tPA:n avulla, mutta fraktioimattoman hepariinin äskettäisen käytön vuoksi aPTT:n tarkempi seuranta oli tarpeen. Kliininen tilanne parani merkittävästi trombolyysin käytön jälkeen potilaallamme, ja tapauksen tärkeä näkökohta oli aPTT:n toistuva seuranta. Vaikka potilaamme ei aluksi näyttänyt olevan ehdokas trombolyysihoitoon, fraktioimattoman hepariinin lyhyt puoliintumisaika olisi otettava huomioon, ja tätä suhteellista vasta-aihetta olisi arvioitava uudelleen koko trombolyysijakson ajan.
Tällä hetkellä trombolyysin käyttö sydänkatetroinnin jälkeisen aivohalvauksen yhteydessä näyttää olevan sekä tapauskohtaista että laitoskohtaista, ja lisätutkimuksia tarvitaan, jotta tämän hoitomenetelmän turvallisuutta ja tehoa voidaan ymmärtää paremmin, jotta tätä erityistä toimenpidettä koskevat hoitoprotokollat voidaan laatia.
Lyhenteet
| aPTT: | Activated partial thromboplastin time |
| CV ICU: | Kardiovaskulaarinen tehohoitoyksikkö |
| IA: | Intra-arteriaalinen |
| ICH: | Intrakraniaalinen verenvuoto |
| IV: | Intravenoosi |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide |
| SCC: | Aivohalvaus sydämen katetroinnin jälkeen |
| tPA: | Kudosplasminogeeniaktivaattori. |
Kilpailevat intressit
Kirjoittajien välillä ei ole eturistiriitaa.