Metoprololi eteisvärinän uusiutumisen estämiseksi?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Beetasalpaajat ovat olleet vaihtoehto eteisvärinän (AF) hoidossa jo vuosia. Niitä on pitkään käytetty kammiovasteen hallintaan AF:ssä, ja viime aikoina ne ovat korvanneet digoksiinin ensimmäisenä vaihtoehtona AF:n sykkeen hallinnassa. Toistaiseksi beetasalpaajia ei kuitenkaan ole pidetty eteisvärinää stabiloivina aineina, paitsi kahdessa tarkoin määritellyssä potilasryhmässä: stressiin ja ahdistukseen liittyvää toistuvaa eteisvärinää sairastavilla ja sydän- ja rintaleikkauksesta toipuvilla (noin 30 prosentille heistä kehittyy eteisvärinä).

Tohtori Volker K ü hlkampin (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Saksa) johtama saksalaistutkijaryhmä ehdottaa, että beetasalpaajasta metoprololista ”voi tulla ensisijainen hoitomuoto eteisvärinäpotilailla, jotka tarvitsevat lääkehoitoa sinusrytmin ylläpitämiseksi”. He perustavat kommenttinsa 394 potilaalla tehtyyn lumelääkekontrolloituun kliiniseen tutkimukseen metoprololilla, josta he raportoivat Journal of the American College of Cardiology -lehden heinäkuun numerossa.

Oheisessa pääkirjoituksessa kuitenkin vastustetaan näitä päätelmiä. Siinä tohtori Richard Page (sisätautien osasto, sydän- ja verisuonitautien osasto, kliininen sydänelektrofysiologia, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX) kommentoi, että saksalaistutkimus on tärkeä lisä beetasalpaajia AF:n hoidossa käsittelevään kirjallisuuteen, mutta sanoo, ettei hän voi olla samaa mieltä metoprololin suosittelusta ensivalinta-aineeksi.

Metoprololi parempi kuin lumelääke uusiutumisen suhteen

Saksalainen metoprololitutkimus suoritettiin potilailla, joilla oli aiemmin ollut pysyvää eteisvärinää (AF) ja jotka oli onnistuttu saamaan sinusrytmiin siirtymällä sinusrytmin piiriin joko suorakardioversiolla tai hoidolla 1. luokan rytmihäiriölääkkeillä. (Päätös siitä, kumpaa käytetään, jätettiin potilaan lääkärin harkintaan, mutta kardioversiota suositeltiin). Metoprololia käytettiin pitkävaikutteisena CR/XL-valmisteena (AstraZeneca, tutkimuksen sponsori) aloitusannoksena 100 mg kerran vuorokaudessa, ja suosituksena oli nostaa annos 200 mg:aan kerran vuorokaudessa tai laskea se tarvittaessa 50 mg:aan kerran vuorokaudessa. Samanaikaista hoitoa ei rajoitettu, mutta kaikkien luokan 1 tai 3 rytmihäiriölääkkeiden, beetasalpaajien tai kalsiumkanavan salpaajien, kuten verapamiilin tai gallopamiilin, käyttöä pidettiin poissulkukriteerinä. Potilaita seurattiin avohoidossa 6 kuukauden ajan, ja jokaisella käynnillä tehtiin lepo-EKG, ja heitä kannustettiin tulemaan ylimääräiseen EKG:hen, jos heillä oli oireita, jotka viittasivat AF:n uusiutumiseen. Yhdeksällä potilaalla (5 metoprololia, 4 lumelääkettä) oli kuitenkin vain lähtötilanteen EKG, ja he jäivät pois seurannasta.

Metoprololiryhmässä (n=197) useimmat potilaat (62 %) pysyivät 100 mg:n annoksessa kerran vuorokaudessa, mutta annosta pienennettiin 50 mg:aan kerran vuorokaudessa 18,3 %:lla ja nostettiin 200 mg:aan kerran vuorokaudessa 16,8 %:lla. Lumelääkeryhmässä (n=197) annosta pienennettiin 6,1 %:lla ja annosta suurennettiin 25,4 %:lla.

Metoprololin ja lumelääkkeen vertailu AF-potilailla kardioversion jälkeen

Indicators	Metoprololi	Placebo
Relapse into AF
Keskimääräinen aika uusiutumiseen
Syketaajuus

Metoprololi oli lumelääkettä parempi estämään AF:n tai flutterin uusiutumista sinusrytmiin kardioversion jälkeen, saksalaisryhmä päättelee. Raportoitujen vaikutusten ei voida katsoa johtuvan pelkästään taustalla olevan sydänsairauden paremmasta hallinnasta, he kommentoivat, koska metoprololin kyky estää AF:n uusiutuminen oli samansuuruinen kaikissa analysoiduissa alaryhmissä (sydämen vajaatoiminta, verenpainetauti jne.). Lisäksi, vaikka suora vertailu on vaikeaa, metoprololin vaikutusten suuruus näyttää olevan suunnilleen samanlainen kuin luokan 1 tai luokan 3 rytmihäiriölääkkeillä tehdyissä tutkimuksissa saadut tulokset.

Kühlkamp ym. huomauttavat, että heidän tuloksensa ovat sopusoinnussa vuonna 1997 julkaistun havainnointitutkimuksen kanssa, jossa raportoitiin AF:n riskin pienenevän tuntuvasti, jos potilaita hoidettiin beetasalpaajalla. Lopuksi he ehdottavat, että koska hoito beetasalpaajilla on osoittautunut turvalliseksi, metoprololista voi tulla ensisijainen hoitomuoto AF-potilailla, jotka tarvitsevat lääkehoitoa sinusrytmin ylläpitämiseksi.

Erimielisyys metoprololista ensisijaisena lääkkeenä

Page ottaa oheisessa pääkirjoituksessa kantaa tähän viimeiseen väitteeseen kahden huolenaiheen perusteella. Ensinnäkin oireisen AF:n uusiutumisen väheneminen metoprololilla on vaatimatonta – vähemmän kuin 2-kertainen mediaaniajan pidentyminen uusiutumiseen, jota muissa tutkimuksissa vaadittiin tehon saavuttamiseksi. (FDA:n sydän- ja verisuonitautien ja munuaisten hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä käsittelevä neuvoa-antava komitea on hiljattain hyväksynyt tämän tehokkuusarvion, koska se tarjoaa ratkaisevaa tietoa AF:n hoidon merkintöjä harkittaessa, Page toteaa). Näin ollen metoprololia ei voida pitää eteisvärinää stabiloivana aineena samassa sarjassa yleisesti käytettyjen aineiden, kinidiinin, disopyramidin, propafenonin, flekainidin, d,l-sotalolin ja amiodaronin kanssa, hän sanoo. Toiseksi, kun otetaan huomioon mahdollinen oireeton eteisvärinä, ei ole selvää, että metoprololi todella stabiloi eteisvärinää (huolimatta oireiden uusiutumisen vaatimattomasta vähenemisestä).

Betasalpaajilla on kuitenkin erinomainen turvallisuusprofiili, joten alentunut teho saattaa olla hyväksyttävissä ensilinjan lääkkeenä, kun otetaan huomioon rytmihäiriöitä aiheuttavien proarytmioiden ja vakavien haittavaikutusten puuttuminen, Page jatkaa. Lisäksi beetasalpaajat ovat hyvä ensivalinta AF:n kammiovasteiden hallintaan, hän sanoo, mutta korostaa, että ”on pidettävä mielessä, että tämä sykkeenhallinta voi olla vastuussa AF:n oireiden vähentämisestä, jolloin antikoagulaation jatkaminen on entistäkin tärkeämpää”. Hän lisää: ”Ryhmämme kannattaa varfariinihoidon jatkamista toistaiseksi AF:n kardioversion jälkeen.”