Métoprolol pour prévenir les rechutes dans la fibrillation auriculaire ?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Les bêta-bloquants sont une option pour gérer la fibrillation auriculaire (FA) depuis de nombreuses années. Ils ont longtemps été utilisés pour contrôler la réponse ventriculaire dans la FA, et récemment ils ont remplacé la digoxine comme option de première ligne pour le contrôle de la fréquence de la FA. Jusqu’à présent, cependant, les bêtabloquants n’ont pas été considérés comme des agents stabilisateurs auriculaires, sauf dans deux populations de patients bien définies – ceux qui présentent une FA récurrente associée au stress et à l’anxiété, et ceux qui se remettent d’une chirurgie cardiothoracique (dont environ 30 % développent une FA).

Un groupe de chercheurs allemands dirigé par le Dr Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Allemagne) suggère que le bêtabloquant métoprolol « pourrait devenir le traitement de premier choix chez les patients atteints de fibrillation auriculaire qui ont besoin d’un traitement médicamenteux pour maintenir le rythme sinusal. » Ils fondent leurs commentaires sur un essai clinique contrôlé par placebo avec le métoprolol chez 394 patients, qu’ils rapportent dans le numéro de juillet du Journal of the American College of Cardiology.

Cependant, un éditorial d’accompagnement s’inscrit en faux contre ces conclusions. Le Dr Richard Page (département de médecine interne, division cardiovasculaire, électrophysiologie cardiaque clinique, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX), y commente que l’étude allemande est une contribution importante à la littérature sur les bêtabloquants dans la FA, mais dit qu’il ne peut pas être d’accord avec la suggestion du métoprolol comme agent de premier choix.

Le métoprolol est supérieur au placebo sur les rechutes

L’essai allemand sur le métoprolol a été mené chez des patients ayant des antécédents de FA persistante, qui avaient été convertis avec succès au rythme sinusal soit par cardioversion à courant direct, soit par traitement avec des antiarythmiques de classe 1. (La décision quant à la méthode utilisée était laissée à la discrétion du médecin du patient, mais la cardioversion était recommandée). Le métoprolol a été utilisé sous forme de formulation CR/XL à action prolongée (d’AstraZeneca, sponsors de l’étude) à une dose initiale de 100 mg une fois par jour, avec une recommandation d’augmenter à 200 mg une fois par jour, ou de diminuer à 50 mg une fois par jour si nécessaire. Le traitement concomitant n’était pas limité, mais l’utilisation de tout agent antiarythmique de classe 1 ou 3, de bêta-bloquants ou d’inhibiteurs calciques tels que le vérapamil ou le gallopamil était considérée comme un critère d’exclusion. Les patients ont été suivis en ambulatoire pendant 6 mois, avec un ECG de repos à chaque visite, et ils ont été encouragés à se présenter pour un ECG supplémentaire s’ils présentaient des symptômes suggérant une récidive de la FA. Cependant, 9 patients (5 métoprolol, 4 placebo) n’avaient qu’un ECG de base et ont été perdus de vue.

Dans le groupe métoprolol (n=197), la plupart des patients (62%) sont restés à 100 mg une fois par jour, mais la dose a été réduite à 50 mg une fois par jour chez 18,3% et a été augmentée à 200 mg une fois par jour chez 16,8%. Dans le groupe placebo (n=197), 6,1% ont eu une réduction de dose et 25,4% une augmentation de dose.

Comparaison du métoprolol avec le placebo chez les patients en FA après cardioversion

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Indicateurs	. Métoprolol	Placebo
Relapse en FA
Temps médian de récidive
Fréquence cardiaque

Le métoprolol était supérieur au placebo pour prévenir la rechute en FA ou en flutter après cardioversion en rythme sinusal, conclut le groupe allemand. Les effets rapportés ne peuvent être attribués uniquement à un meilleur contrôle de la maladie cardiaque sous-jacente, commentent-ils, car la capacité du métoprolol à prévenir une rechute en FA était d’une ampleur similaire dans tous les sous-groupes analysés (avec/sans insuffisance cardiaque, hypertension, etc.). De plus, bien qu’une comparaison directe soit difficile, l’ampleur des effets du métoprolol semble être approximativement similaire à celle obtenue dans les études avec des agents antiarythmiques de classe 1 ou 3.

Kühlkamp et al notent que leurs résultats sont en accord avec une étude d’observation publiée en 1997, qui rapportait une réduction marquée du risque de FA si les patients étaient traités avec un bêtabloquant. Enfin, ils suggèrent que, puisque la thérapie avec les bêtabloquants s’est avérée sûre, le métoprolol pourrait devenir le traitement de premier choix chez les patients atteints de FA qui ont besoin d’un traitement médicamenteux pour maintenir le rythme sinusal.

Désaccord sur le métoprolol comme agent de premier choix

C’est avec cette dernière affirmation que Page s’oppose dans l’éditorial qui l’accompagne, sur la base de deux préoccupations. Premièrement, la réduction de la récurrence de la FA symptomatique avec le métoprolol est modeste – moins que la multiplication par deux du temps médian jusqu’à la récurrence requise prospectivement pour l’efficacité dans d’autres essais. (Le Comité consultatif sur les médicaments cardiovasculaires et rénaux de la FDA a récemment accepté cette évaluation de l’efficacité en tant que données essentielles à l’étude de l’étiquetage pour le traitement de la FA, voir page). Ainsi, le métoprolol ne peut pas être considéré comme un agent stabilisateur auriculaire au même titre que les agents couramment utilisés, la quinidine, le disopyramide, la propafénone, le flécaïnide, le d,l-sotalol et l’amiodarone, dit-il. Deuxièmement, si l’on considère la possibilité d’une FA asymptomatique, il n’est pas certain que le métoprolol stabilise vraiment l’oreillette (malgré une réduction modeste de la récurrence symptomatique).

Cependant, les bêtabloquants ont un excellent profil de sécurité, donc une efficacité réduite pourrait être acceptable dans un agent de première ligne lorsque l’absence de proarythmie et d’effets secondaires graves sont pris en compte, poursuit Page. En outre, les bêtabloquants constituent un bon premier choix pour contrôler les réponses ventriculaires dans la FA, dit-il, mais il souligne qu' »il faut garder à l’esprit que ce contrôle de la fréquence cardiaque peut être responsable de la réduction des symptômes de la FA, ce qui rend encore plus important le maintien de l’anticoagulation. » Il ajoute : « Notre groupe est plus à l’aise avec la poursuite indéfinie du traitement par warfarine après une cardioversion de la FA. »

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