Was ist eine SVT mit Aberrancy?
Der Begriff „SVT mit Aberrancy“ führt bei vielen Anbietern zu Irritationen, daher definieren wir SVT zunächst anhand der ACC/AHA/HRS-Leitlinien von 2015.
„Ein Überbegriff, der verwendet wird, um Tachykardien (atriale und/oder ventrikuläre Raten von mehr als 100 bpm in Ruhe) zu beschreiben, deren Mechanismus Gewebe aus dem His-Bündel oder darüber betrifft. Zu diesen SVTs gehören die unangemessene Sinustachykardie, die AT (einschließlich fokaler und multifokaler AT), die makrorezentrische AT (einschließlich des typischen Vorhofflatterns), die junktionale Tachykardie, die AVNRT und verschiedene Formen von akzessorisch vermittelten reentrantischen Tachykardien. In dieser Leitlinie schließt der Begriff Vorhofflimmern nicht ein.“
Dies ist wichtig, weil vielen von uns beigebracht wurde, dass ein enger komplexer Rhythmus „eine SVT sein muss, wenn die Frequenz über 150 liegt“, was zu unangemessenen Therapien führen kann. In Wirklichkeit ist die Sinustachykardie eine Form der SVT, und die Frequenz kann leicht über 150 liegen. Eine gute Faustregel für die Schätzung der maximalen Sinusrate ist 220 minus Alter, aber das kann um 10-15 % variieren, was sehr viel ist.
Was die meisten Leute wirklich meinen, wenn sie einen Rhythmus als „SVT“ bezeichnen, ist die AV-Knoten-Reentrant-Tachykardie oder AVNRT, die ein Reentrant-Rhythmus im oder um den AV-Knoten ist. Diese Arrhythmie ist in der Regel stabil und die Prognose ist wesentlich günstiger als bei einer VT. Sie wird in der Regel mit vagalen Manövern oder Adenosin behandelt.
Was bedeutet Aberranzen?
Sie können sich „Aberranzen“ als abnorme Reizleitung vorstellen.
Da der rechte Schenkelblock eine etwas längere Refraktärzeit hat als der linke Schenkelblock, kann es sein, dass sich der rechte Schenkelblock bei höheren Raten nicht vollständig vom vorangegangenen Herzzyklus erholt, was zu einem Rechtsschenkelblockmuster führt.
Auch wenn Rechtsschenkelblock-Aberranzen häufiger sind als Linksschenkelblock-Aberranzen, sind beide möglich. Darüber hinaus wissen wir, dass viele Patienten zu Beginn einen zugrundeliegenden Schenkelblock, einschließlich eines bifaszikulären Blocks, haben.
Wenn ein Patient mit einem Schenkelblock eine SVT erleidet, ist das Ergebnis eine breitkomplexe Tachykardie.
Kann man zwischen einer SVT mit abweichender Erregungsleitung und einer VT unterscheiden?
Die kurze Antwort lautet ja, aber es kann sehr schwierig sein, und selbst erfahrene Kliniker können eine VT fälschlicherweise als SVT mit abweichender Erregungsleitung diagnostizieren!
Das kann zu klinischen Fehldiagnosen führen. Insbesondere die Behandlung einer weitkomplexen Tachykardie mit einem Kalziumkanalblocker ist eine gefährliche Entscheidung, die für den Patienten tödliche Folgen haben kann.
Es gibt gute Kriterien, die helfen, eine VT einzuschließen oder die Waage zu Gunsten einer VT ausschlagen zu lassen, aber keine, um eine VT sicher auszuschließen.
Siehe auch: Mythen und kognitive Verzerrungen bei der Interpretation breiter komplexer Tachykardien
Betrachten Sie den folgenden Fall
Der Rettungsdienst wird zu einer 83-jährigen Frau gerufen, die den Notruf wählt, nachdem sie mit „Herzrasen“ und Kurzatmigkeit aufgewacht ist.
Zur Anamnese gehören Myokardinfarkt und Bluthochdruck.
Bei der ersten Untersuchung ist die Patientin wach und orientiert sich an Person, Ort, Zeit und Ereignis. Die Haut ist blass, aber warm und trocken. Die Radialpulse sind sehr schnell, aber überraschend stark. Die Atemgeräusche sind beidseitig deutlich.
Sie wird an den Herzmonitor angeschlossen, und es wird der folgende Rhythmusstreifen aufgezeichnet.
Abbildung 1: Es liegt eine breite und regelmäßige komplexe Tachykardie mit einer Frequenz von ~ 230 bpm vor.
Der Patient wird über eine Nasenkanüle mit Sauerstoff versorgt und ein intravenöser Zugang wird gelegt, während die Vitalparameter ermittelt werden.
- RR: 24
- HR: Zu schnell zum Zählen
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Temp: 98.3 F / 36.8 C
Warum sollten Sie annehmen, dass dieser Rhythmus eine ventrikuläre Tachykardie ist?
- VT macht 80 % aller Fälle von WCT aus
- Wenn der Patient eine kardiale Vorgeschichte hat, kann der prädiktive Wert auf über 90 % ansteigen
- Ein Alter von mehr als 35 Jahren hat eine Sensitivität von 92 %
Behandlung
Ein EKG mit 12 Ableitungen wird erstellt.
Abbildung 2: Es liegt eine regelmäßige Weitkomplextachykardie mit einer Frequenz von etwa 230 ohne Sinus-P-Wellen vor. Es gibt ein LBBB-Muster in Ableitung V1. Wir würden dies jedoch nicht als ein „typisches“ LBBB-Muster betrachten, da die Achse in der Frontalebene normal ist und eine kleine S-Welle in Ableitung I vorhanden ist.
Amiodaron 150 mg wird über 10 Minuten verabreicht.
Eine Rhythmusänderung wird festgestellt, und das folgende 12-Kanal-EKG wird erstellt.
Abbildung 3: Jetzt liegt eine Sinustachykardie mit praktisch identischer QRS-Morphologie vor.
Nachdem der Patient in eine Sinustachykardie übergegangen ist (und nach einem Seufzer der Erleichterung), vergleichen die Sanitäter die beiden 12-Kanal-EKGs. Es wird festgestellt, dass die Achse und die QRS-Morphologie genau gleich sind.
Die Diagnose? SVT mit Aberrancy!
Es ist davon auszugehen, dass dieser Patient zu Beginn der Tachykardie einen Reizleitungsdefekt hatte, der die Ursache für die breiten Komplexe war.
Retrospektiv wäre Adenosin sicher und wahrscheinlich wirksam gewesen. In vielen Fällen kann es als First-Line-Therapie für undifferenzierte Breitkomplextachykardien in Betracht gezogen werden und kann im Zusammenhang mit anderen Befunden einen gewissen diagnostischen Nutzen haben.
Zusammenfassung
- Breitkomplextachykardien sollten bis zum Beweis des Gegenteils als VT eingestuft werden
- Vor und nach der Behandlung ist ein 12-Ableitungs-EKG vor und nach der Behandlung, um die Diagnose zu unterstützen
- Instabile WCT erfordern eine sofortige synchronisierte Kardioversion (wenn die Symptome vermutlich auf den Herzrhythmus zurückzuführen sind)
- Adenosin als Initialtherapie für eine undifferenzierte Breitkomplextachykardie in Betracht ziehen
Alzand BCrijns H. Diagnostische Kriterien der Breit-QRS-Komplex-Tachykardie: Jahrzehnte der Entwicklung. Europace. 2010;13(4):465-472
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