Einführung
Hiatushernien treten auf, wenn der Inhalt der Bauchhöhle durch den Ösophagushiatus des Zwerchfells herausragt. Zu den Faktoren, die zur Entstehung einer Hiatushernie beitragen, gehören eine Vergrößerung des Hiatus esophageus aufgrund von Entwicklungsfehlern, ein erhöhter abdominaler Thoraxdruckgradient und die Erschöpfung der elastischen Fasern in der phrenösophagealen Membran mit zunehmendem Alter. Es gibt vier verschiedene Arten von Hiatushernien, und die Behandlung variiert je nach Typ.
Beim Typ I, der auch als Gleithernie bezeichnet wird, handelt es sich um eine einfache Verlagerung der gastroösophagealen Verbindung in die Brusthöhle. Der Magen verbleibt in der Bauchhöhle. Dies ist die häufigste Form der Hiatushernie und macht etwa 95 % aller Hiatushernien aus. Die Typen II-IV werden als paraösophageale Hernien bezeichnet. Bei Typ II behält der gastroösophageale Übergang seine Position bei, aber der Magenfundus bricht durch den Zwerchfellhiatus. Beim Typ III sind sowohl der gastroösophageale Übergang als auch der Magen über das Zwerchfell hinaus herniert. Wenn mehr als 30 % des Magens in die Brusthöhle herniert sind, spricht man von einer „riesigen“ paraösophagealen Hernie. Eine Hernie vom Typ IV liegt vor, wenn neben dem Magen auch andere Organe wie der Dickdarm oberhalb des Zwerchfells hernieren.
Klinisches Bild
Die meisten Hernien vom Typ I verursachen keine Symptome, aber wenn sie groß sind, können sie eine gastroösophageale Refluxkrankheit verursachen. Die meisten können medikamentös behandelt werden. Diejenigen, die auf Medikamente nicht ansprechen, müssen operiert werden, meist mit einer Fundoplikatio nach Nissen. Ähnlich verhält es sich mit paraösophagealen Hernien, die meist asymptomatisch sind und oft zufällig bei bildgebenden Verfahren entdeckt werden. Zu den milden Symptomen gehören Schmerzen in der Brust und im Epigastrium, Schluckstörungen, frühzeitige Sättigung, postprandiale Kurzatmigkeit und chronische Anämie infolge von Erosionen der Magenschleimhaut aufgrund der Magendehnung. Lebensbedrohliche Zustände können auftreten, wenn sich der Magen verflüchtigt hat. Dies kann zu schwerwiegenden Folgen wie einer akuten Magenobstruktion mit Ischämie, Strangulation und Perforation führen.
Obwohl es keinen Konsens über die chirurgische Behandlung asymptomatischer paraösophagealer Hernien gibt, stimmen die meisten Chirurgen darin überein, dass selbst leicht symptomatische paraösophageale Hernien repariert werden sollten. In der Vergangenheit war man bestrebt, asymptomatische paraösophageale Hernien zu reparieren, um zu vermeiden, dass bei einem akut eingeklemmten Magen eine Notoperation durchgeführt werden muss. Die Forschung hat jedoch gezeigt, dass Einklemmungen und Strangulationen nach dem 60. Lebensjahr selten sind und dass selbst wenn eine Notoperation erforderlich ist, diese nicht so schwierig ist, wie man vielleicht annimmt. Diejenigen, die für die chirurgische Behandlung asymptomatischer paraösophagealer Hernien plädieren, argumentieren dagegen, dass das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen zwar gering, aber dennoch vorhanden ist, dass eine Notoperation mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden ist und dass die Möglichkeit, einen minimalinvasiven Eingriff durchzuführen, in einem elektiven Setting größer ist. Weitere Daten sind erforderlich, um dieses Thema zu bewerten.
Präoperative Überlegungen
Sobald eine paraösophageale Hernie diagnostiziert wurde und die Entscheidung für eine Operation gefallen ist, sollten bestimmte Untersuchungen durchgeführt werden. Ein Ösophagusdiagramm hilft bei der Definition der Anatomie und der teilweisen Beurteilung der Ösophagusmotilität, was sich auf die chirurgische Behandlung auswirken kann. Wenn das Ösophagusdiagramm die Ösophagusmotilität dokumentiert, sollte auch eine Ösophagusmanometrie durchgeführt werden. Eine obere Endoskopie wird ebenfalls häufig durchgeführt, um die Anatomie zu beurteilen und andere Probleme, wie z. B. eine Ösophagitis, auszuschließen.
Operatives Management
Zu den Verfahren zur Behebung von paraösophagealen Hernien gehören die transthorakale (in der Regel offen über den linken Brustkorb), die offene transabdominale und die laparoskopische transabdominale Methode. Thorakoskopische Hiatushernienreparaturen wurden in der pädiatrischen Population beschrieben, sind jedoch selten. Ein minimalinvasiver Ansatz sollte von erfahrenen laparoskopischen Chirurgen durchgeführt werden, die mit der Anatomie des Vorderdarms vertraut sind. Studien haben gezeigt, dass die laparoskopische Reparatur eine signifikant niedrigere Sterblichkeitsrate von 0,5 % und eine kürzere Krankenhausverweildauer von etwa 3 Tagen aufweist. Die wichtigsten Schritte einer paraösophagealen Hernienreparatur werden im Folgenden skizziert.
Exzision des Bruchsacks: Der Inhalt des Bruchsacks wird zunächst in die Bauchhöhle reduziert. Der Bruchsack reicht oft bis hoch in das Mediastinum. Es gibt eine avaskuläre Ebene, die es ermöglicht, den Bruchsack stumpf und mit minimalen Blutungen von den intrathorakalen Strukturen abzutrennen. Sobald der Sack mobilisiert ist, wird er bis zur Vorderwand des Ösophagus und um den gastroösophagealen Übergang herum exzidiert. Bei diesem Schritt ist es wichtig, die Vagalnerven zu identifizieren und darauf zu achten, sie bei der Exzision des Sackes nicht zu verletzen.
Mobilisierung der Speiseröhre: Der Ösophagus sollte so mobilisiert werden, dass mindestens 3 cm des distalen Ösophagus im Bauchraum liegen. Dies dient der Vermeidung eines Rezidivs. In der Regel kann dies mit einer hohen mediastinalen Dissektion erreicht werden. Wenn die Mobilisierung unzureichend ist, sollte eine Ösophagusverlängerung durchgeführt werden, typischerweise mit einer Collis-Gastroplastik. Ein 48-Fr-Bougie (oder eine ähnliche Größe im Verhältnis zur Größe des Patienten) wird in den Magen eingeführt. Der Magen wird dann parallel zum Bougie auf der Seite der größeren Krümmung 5 cm hinter der gastroösophagealen Verbindung geteilt, um eine Keilgastrektomie durchzuführen, die der Speiseröhre eine zusätzliche Länge von 5 cm verleiht.
Verschluss der Crura: Der vergrößerte Zwerchfellhiatus wird primär mit einer Naht für eine spannungsfreie Reparatur verschlossen. Es gibt keine Langzeitstudien, die eine größere Wirksamkeit oder niedrigere Rezidivraten bei der Reparatur mit Mesh belegen, obwohl Kurzzeitstudien die Verwendung von Mesh unterstützen. Wenn Mesh verwendet wird, wird es in der Regel als Onlay über primär verschlossenen Cruras eingesetzt. Die Debatte über die Art des zu verwendenden Netzes geht weiter.
Fundoplikatio: Die meisten Studien beschreiben eine Fundoplikatio als Routineschritt bei paraösophagealen Hernienreparaturen; dies wird jedoch nicht unbedingt von allen Chirurgen routinemäßig durchgeführt. Aufgrund der ausgedehnten Hiatusdissektion und der Störung der typischen Hiatusanatomie besteht eine hohe Refluxrate nach einer paraösophagealen Hernienreparatur. Viele Patienten mit paraösophagealen Hernien weisen jedoch eine gewisse Ösophagusdysmotilität auf und riskieren, dass diese durch eine Fundoplikatio noch verstärkt wird. Ob eine Fundoplikatio durchgeführt wird oder nicht und welche Art von Fundoplikatio verwendet wird, hängt daher oft von der Symptomatik, Anatomie und Physiologie des Patienten ab.
Ergebnisse
Die Sterblichkeitsrate nach einer elektiven offenen Hiatushernienreparatur wird mit 1,0-2,7% angegeben. Bei laparoskopischen elektiven Eingriffen liegt die Sterblichkeitsrate bei nur 0,57 %. Der Unterschied ist wahrscheinlich zum Teil auf die Patientengruppe zurückzuführen, die häufiger Hiatushernien entwickelt; sie sind älter und haben Begleiterkrankungen, die ihre Fähigkeit, sich von einer komplexen Operation zu erholen, beeinträchtigen können. Glücklicherweise haben viele Studien gezeigt, dass Patienten mit einem minimalinvasiven Ansatz eine kürzere Krankenhausverweildauer und eine schnellere Erholungszeit haben, was die laparoskopische Reparatur zu einer praktikablen Option macht.
Zu den häufigen Komplikationen nach diesem Eingriff gehören wiederkehrende Hernien, Reflux und Dysphagie. Erste Studien, in denen laparoskopische mit offenen Eingriffen verglichen wurden, ergaben, dass laparoskopische Eingriffe eine höhere Rezidivrate von bis zu 40 % aufwiesen, während offene Eingriffe mit einer Rezidivrate von 10 % verbunden waren. Spätere Studien bestätigten zwar eine höhere anatomische und röntgenologische Rezidivrate nach einem minimalinvasiven Eingriff, es wurde jedoch auch gezeigt, dass die langfristigen Lebensqualitätsberichte und das Vorhandensein von Symptomen denen eines offenen Eingriffs gleichwertig waren. Dies hat die meisten Chirurgen zu der Schlussfolgerung veranlasst, dass die Vorteile einer laparoskopischen Reparatur die höheren langfristigen Rezidivraten überwiegen, da die tatsächlichen klinischen Ergebnisse vergleichbar sind.
Wie bereits erwähnt, wird die Ergänzung einer Hiatushernienreparatur durch ein Antirefluxverfahren häufig vom Chirurgen entschieden. Patienten, die nach einer Hiatushernienreparatur einen Reflux entwickeln, benötigen möglicherweise eine zweite Operation für ein Antirefluxverfahren, wenn ihr Reflux nicht mit Medikamenten behandelt werden kann. Umgekehrt besteht bei Patienten, bei denen während der Hiatushernienreparatur ein Antirefluxverfahren durchgeführt wurde, das Risiko, dass sie postoperativ eine Dysphagie entwickeln und eine zweite Operation benötigen, um ihre Fundoplikatio zu lockern oder sogar zu entfernen.
Ein minimal-invasiver Ansatz ist mittlerweile zum Standard bei elektiven Hiatushernienreparaturen geworden. Es handelt sich um einen anspruchsvollen Eingriff, der nur von Chirurgen durchgeführt werden sollte, die in diesem Verfahren speziell geschult wurden. Es hat sich gezeigt, dass es genauso haltbar ist wie offene Reparaturen, die Komplikationsrate minimiert und die Erholungszeit verbessert.
Aufgeschrieben von Ann Y. Chung, MD