Fakt und Fiktion im Spektrum der topischen Aknebehandlung

Das Behandlungsparadigma bei Akne hat sich in den letzten Jahren nur wenig geändert, und dennoch scheint es immer noch Verwirrung über den Nutzen bestimmter Mittel zu geben. Im Folgenden werde ich gängige Behauptungen über Wirkstoffe wie Retinoide und Benzoylperoxid untersuchen und versuchen, die Fakten von der Fiktion in der Aknebehandlung zu unterscheiden.

Die Nützlichkeit von RETINOIDEN

Das traditionelle Dogma in Bezug auf Retinoide lautet, dass sie hervorragende „Komedonenbekämpfer“ sind, aber bei entzündlichen Läsionen oder Papeln und Pusteln nicht so wirksam sind. Eine Übersicht über veröffentlichte Daten und klinische Studien lässt jedoch vermuten, dass Retinoide ein viel breiteres Anwendungsspektrum haben und bei allen Arten von Akneläsionen wirksam eingesetzt werden können.

In klinischen Studien werden komedonale (oder „nicht-entzündliche“) Läsionen getrennt von entzündlichen Läsionen bewertet. Offene Komedonen (Mitesser) und geschlossene Komedonen (Mitesser) gelten als nicht entzündliche Läsionen.1 Es gibt auch verschiedene Arten von entzündlichen Akneläsionen.1-4 Zysten beispielsweise sind tiefe Läsionen, die erhebliche Mengen an Flüssigkeit enthalten, stark entzündet sind und sehr schmerzhaft sein können. Diese Läsionen enthalten erhebliche Mengen an Flüssigkeit.1 Pusteln sind runde, mit Eiter gefüllte Läsionen, die durch die Ruptur des Follikelsacks entstehen,1 während Papeln kleinere, leicht erhabene Läsionen mit einem Durchmesser von etwa 5 mm oder weniger sind.1 Als Folge der entzündlichen Akne kann es zu Hyperpigmentierung (Verfärbung der Haut) und Narbenbildung kommen.1,5,6

Topische Retinoide wie Adapalen, Tretinoin und Tazaroten haben komedolytische und entzündungshemmende Wirkungen, aber keine direkte Wirkung auf P. acnes. Daher wird bei mittelschwerer bis schwerer Akne häufig eine Kombination aus topischem Retinoid und topischem Antibiotikum eingesetzt.

Topische Retinoide haben das Potenzial, die Follikeldurchdringung zu verbessern, wenn sie zusammen mit topischen Antibiotika eingesetzt werden.7 Die Wirkung der Kombination lässt mehr Läsionen schneller abklingen als die antimikrobielle Therapie allein. Topische Retinoide tragen auch zur Aufrechterhaltung von Remissionen bei.

Retinoide haben auch entzündungshemmende Eigenschaften. Sie regulieren den Toll-like-Rezeptor 2, über den P. acnes pro-inflammatorische Zytokine, TNF-alpha und IL-1B, induziert.8,9 Retinoide sind auch dafür bekannt, AP-1 (Aktivatorprotein-Transkriptionsfaktor) zu hemmen, der durch entzündliche Zytokine aktiviert wird.10

Topisches Tretinoin. Topisches Tretinoin ist seit mehr als 30 Jahren der Eckpfeiler der Aknebehandlung.11 Die ursprünglichen Tretinoin-Formulierungen verursachten pustulöses Aufflackern und Hautirritationen, einschließlich Erythem, Schuppung, Brennen und Juckreiz kurz nach der Anwendung.11-13 Um diese Probleme zu überwinden, wurde Tretinoin in einem porösen Mikrosphärencopolymer neu formuliert. Die Mikrosphärenpartikel werden im Follikel lokalisiert, wo sie Tretinoin langsam und kontrolliert freisetzen13,14; die Tretinoinkonzentration auf der Haut wird reduziert, wodurch die Entzündung verringert wird.13

Wirksamkeitsergebnisse haben gezeigt, dass topisches Tretinoin bei Akne vulgaris tatsächlich wirksam sein kann. In einer Studie erwies sich Tretinoin (Atralin Gel 0,05%) (Medicis/Valeant) dem Vehikel-Gel bei entzündlichen, nicht-entzündlichen und gesamten Läsionen als überlegen.15 Darüber hinaus war der Unterschied zwischen Atralin Gel0,05% und Vehikel-Gel bei entzündlichen Läsionen, nicht-entzündlichen Läsionen und der Gesamtzahl der Läsionen statistisch signifikant.15

Adapalen. Adapalen ist ein neueres topisches Retinoid. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse von fünf gut kontrollierten Studien mit mehr als 900 Patienten ergab, dass die Wirksamkeit von Adapalen 0,1 % Gel (Differin, Galderma) mit der von Tretinoin 0,025 % Gel (Retin-A, Valeant) vergleichbar ist.16 Andere klinische Studien ergaben, dass Adapalen 0,3 % Gel bei der Behandlung von mittelschwerer bis mittelschwerer Akne dem Adapalen 0,1 % Gel überlegen war, wobei Sicherheit und Verträglichkeit vergleichbar waren.17-18 Studien bei Patienten ohne Akne ergaben, dass Adapalen 0,1 % Gel weniger reizend war als Tretinoin, Tretinoin 0,04 % Mikrokügelchengel und Tazaroten 0,05 % (Tazorac, Allergan) und 0,1 % Gel.19-22In einem kürzlich durchgeführten Split-Face-Vergleich trugen Probanden mit gesunder Haut einmal täglich 0,3%iges Adapalen-Gel auf eine Gesichtshälfte und Tazarotene 0,0.5% Creme auf die andere Seite einmal täglich nach der Reinigung für insgesamt drei Wochen; die Verträglichkeitsbewertungen von Erythem, Schuppung, Trockenheit und Stechen/Brennen für beide Produkte waren ähnlich; die Antworten der Probanden auf eine Umfrage mit sechs Fragen zur kosmetischen Akzeptanz sprachen jedoch für Adapalen, und 70 Prozent der Patienten berichteten, dass Adapalen-Gel leichter zu verteilen war als die Tazaroten-Creme.23

In einer 12-monatigen Studie betrug die mediane prozentuale Verringerung der entzündlichen, nicht-entzündlichen und gesamten Läsionen bei Patienten, die Adapalen 0,3 % Gel verwendeten, 61,9 %, 54,5 % bzw. 56,6 %.24

Tazaroten. In einer 12-wöchigen, randomisierten, vergleichenden Studie war die einmal tägliche Anwendung von Tazaroten 0,1 % Gel-Mikrokügelchen mit einer signifikant höheren Rate an Behandlungserfolgen, definiert als ≥50 % globale Verbesserung, verbunden als bei Tretinoin 0,1 % Mikroschwamm-Gel (67 % vs. 49 %, P=0,03) und einer signifikant größeren Verringerung der Krankheitsschwere (36 % vs. 26 %, P=0,02).25 Vorläufige Ergebnisse der ersten 87 Teilnehmer einer 15-wöchigen, multizentrischen, doppelblinden, randomisierten Studie bei Patienten mit mittelschwerer Akne deuten darauf hin, dass Tazaroten 0,1 % Gel, das jeden zweiten Tag an abwechselnden Abenden aufgetragen wird, ebenso wirksam ist wie Adapalen 0,1 % Gel, das jeden Abend aufgetragen wird; beide erzielten vergleichbare Reduzierungen des Gesamtschweregrads der Erkrankung und der Anzahl entzündlicher und nicht entzündlicher Läsionen.26 Die lokale Verträglichkeit von Tazaroten 0,1 % Gel war vergleichbar mit der von 0,1 % Tretinoin 0,1 % Mikroschwamm-Gel und Adapalen 0,1 % Gel.25,26 Eine Meta-Analyse der Daten von sechs randomisierten Vergleichsstudien, in denen Patienten Tazaroten 0,1 % Gel oder Creme einmal täglich über 12 Wochen verwendeten, zeigte, dass die Verträglichkeit insgesamt bei Verwendung der Creme besser war als bei der des Gels.27

Eine andere Studie ergab, dass Patienten, die Tazarotenefoam 0,1 % (Fabior, Stiefel/GSK) erhielten, in Woche 12 eine deutliche/fast deutliche Verbesserung sowie eine Verringerung der Läsionen aufwiesen.28

BENZOYLPEROXID: DAS AKNE-BEHANDLUNGSMITTEL DEINES GROSSVATERS?

Benzoylperoxid (BPO) ist seit so vielen Jahren ein bewährtes Mittel zur Behandlung von Akne, dass sich die Meinung durchgesetzt zu haben scheint, es sei veraltet. In Wirklichkeit spielt BPO jedoch eine zentrale Rolle bei der Aknebehandlung. In Anbetracht der verschiedenen verfügbaren Formulierungen spielt es sogar mehrere Rollen.

BPO wirkt bakterizid gegen P. acnes und hat auch eine milde komedolytische Wirkung.11 Es kann allein oder in Kombination mit topischen Antibiotika verwendet werden, um die Wirksamkeit der topischen Antibiotika zu erhöhen und die Entwicklung von Resistenzen zu verringern13,29; BPO wird auch in Kombination mit topischen Retinoiden verwendet.2 Lokale Nebenwirkungen können auftreten, jedoch kann die Verwendung von Formulierungen mit geringerer Konzentration zu weniger Irritationen führen.13,29

BPO ist in verschiedenen Potenzen erhältlich, darunter 2,5%, 5% und 10%. Wenn es jedoch um die Verringerung entzündlicher Läsionen geht, ist eine zweimal tägliche Anwendung von 2,5 % möglicherweise ausreichend. In einer Studie, in der die Behandlung mit allen drei Potenzen verglichen wurde, reduzierte das 2,5%ige BPO-Gel die anaerobe Population nach zweimal täglicher Behandlung über eine Woche um 97 Prozent und nach zwei Wochen um 99 Prozent.30

BPO hat sich auch in Kombination mit Clindamycinphosphat als wirksam erwiesen. In einer Studie wurde eine statistisch signifikante Wirksamkeit von Clindamycinphosphat 1,2 %-BPO 2,5 %-Gel (Acanya, Medics/Valeant) gegenüber den Wirkstoffen und dem Vehikel bei entzündlichen Läsionen, nicht-entzündlichen Läsionen und Gesamtläsionen festgestellt.31 Außerdem wurde eine signifikante Wirksamkeit gegenüber einer Clindamycin-Monotherapie nachgewiesen.32

Obwohl sich diese Kombination als wirksam erwiesen hat, ist die Antibiotikaresistenz zu einem immer wichtigeren Thema für Dermatologen geworden. So ist beispielsweise die rasche Zunahme der Zahl der Patienten mit in der Gemeinschaft erworbenen MRSA-Infektionen der Haut und des Weichgewebes (SSTI) gut dokumentiert.32

Dermatologen verwenden eine Vielzahl von Antibiotika für Patienten mit SSTI, aber die Antibiotikaresistenz wurde mit der breiten Verfügbarkeit und der übermäßigen Verschreibung der Medikamente in Verbindung gebracht.

Auch wenn die Laienpresse das Thema mit Berichten über „fleischfressende Bakterien“ sensationalisiert hat, ist die Antibiotikaresistenz heute ein derartiges Problem, dass sich die Bemühungen von der Behandlung auf die Vorbeugung von Infektionen verlagert haben. Daher ist ein umsichtiger Umgang mit Antibiotika ein wichtiger Bestandteil der dermatologischen Praxis.

Eine weitere gängige BPO-Kombination ist Adapalen 0,1%-BPO 2,5%-Gel (Epiduo, Galderma). In einer Studie wurde die Gesamtzahl der P.acnes-Keime nach zwei Wochen um 88,3 Prozent und nach vier Wochen um 96,9 Prozent bei Patienten reduziert, die Adapalen 0,1 %-BPO 2,5 % Gel erhielten. Alle Verringerungen der bakteriellen KBE waren gegenüber dem Ausgangswert statistisch signifikant (P33

BPO-Waschungen haben ebenfalls eine gewisse Wirksamkeit gezeigt, insbesondere bei der Verringerung der P.acnes-Zahlen. In einem Poster, das auf dem Hawaii Dermatology Seminar 2007 vorgestellt wurde, wurde die Wirkung von BPO 6% Reinigungsmittel auf die Anzahl der P. acnes und der antibiotikaresistenten Stämme untersucht.34 In der Studie verwendeten die Patienten drei Wochen lang täglich BPO 6% Reinigungsmittel unter Aufsicht. Alle 30 Patienten hatten hochgradig Erythromycin-resistente Organismen und eine geringe bis hohe Resistenz gegen Tetracyclin, Doxycyclin und Minocyclin. Die Ergebnisse zeigten, dass die Gesamtzahl der P. acnes und der resistenten Erythromycin-, Tetracyclin-, Doxycyclin- und Minocyclin-Stämme nach einer Woche Behandlung zurückging; dieses Muster setzte sich über drei Wochen fort.34

BPO-Reinigungsmittel sind jedoch bei Akne am Rumpf möglicherweise nicht so wirksam, wie ursprünglich angenommen. In einer Studie, in der ein 8 %iger BPO-Reiniger mit einem 5,3 %igen Schaum für 20 Sekunden Kontakt verglichen wurde, wurde festgestellt, dass der Reiniger die Anzahl der P. acnes nicht reduzierte.35 In einer anderen Studie, in der Patienten zwei Wochen lang einmal täglich mit einem 9,8 %igen BPO-Schaum behandelt wurden, der wochentags unter Aufsicht im Studienzentrum und an den Wochenenden unbeaufsichtigt zu Hause aufgetragen wurde, wurde der BPO-Kurzkontakt bewertet.36 Der BPO (9,8 %)-Schaum wurde auf die nicht angefeuchtete Haut aufgetragen, 20 Sekunden lang einmassiert und zwei Minuten lang belassen, bevor er mit Wasser abgespült und mit einem Tuch abgewischt wurde. Die Ergebnisse zeigten, dass der 9,8%ige BP-Schaum P. acnes auf dem Rücken reduzierte, wenn er als zweiminütige Kurzkontakttherapie aufgetragen wurde.

ERZIEHUNG: DAS WICHTIGSTETHERAPEUTISCHE WERKZEUG

Patienten werden ständig mit Botschaften bombardiert, dass Akne über Nacht verschwinden kann. In Wirklichkeit kann es jedoch Wochen und Monate dauern, bis man die Akne unter Kontrolle hat. Die verfügbaren Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die verfügbaren Therapeutika (einschließlich verschiedener Retinoid- und BPO-Formulierungen) tatsächlich wirksam sind, aber es ist wichtig, den Patienten klarzumachen, dass es bei vielen Therapien mehrere Monate dauern kann, bis die maximale Wirksamkeit erreicht ist.

Der wohl wichtigste Aspekt bei der Förderung der allgemeinen Therapietreue ist jedoch die Aufklärung der Patienten. Es ist wichtig, dem Patienten zu erklären, warum ein bestimmtes Programm gewählt wurde; dies unterstreicht den individuellen Nutzen und fördert die Therapietreue.37 Den Patienten sollte auch gesagt werden, dass eine partielle klinische Verbesserung innerhalb von vier bis sechs Wochen nach Beginn oder Änderung eines Akneprogramms sichtbar sein sollte.37

Ich sage meinen Patienten oft, dass die Behandlung von Akne wie die Behandlung von Unkraut im Garten ist. Auch wenn viele Läsionen verschwinden, hört der Körper nicht auf, Akne zu bilden. Deshalb ist es wichtig, den gesamten Bereich der zu Akne neigenden Haut zu behandeln. Dies erfordert oft eine mehrwöchige oder mehrmonatige Behandlung. Je besser die Patienten das verstehen, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie die Medikamente wie vorgeschrieben einnehmen und die besten Ergebnisse erzielen.

Linda Stein Gold, MD ist Direktorin der klinischen Forschung und Abteilungsleiterin in der Abteilung für Dermatologie am Henry FordHospital in Detroit, MI.

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