FALLPRÄSENTATION
Eine 42-jährige Frau mit Interesse an Monovision hat eine präoperative Verschreibung von -4,50 D Sphäre für einen BCVA von 20/20 OD und -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. Die Patientin ist Rechtshänderin und rechtsdominant und hat ausgezeichnete Pachymetrie- und Wellenfrontwerte (Abbildung 1).
Die Patientin unterzieht sich einer ereignislosen Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) für die Ferne am rechten Auge und einer konventionellen LASIK für Monovision am linken Auge. Der Flap für beide Eingriffe wird mit dem IntraLase FS-Laser (Advanced Medical Optics, Inc.) erzeugt.
Zehn Monate nach der Operation ist die Patientin unzufrieden und gibt an, dass sie vor allem nachts schlecht sieht. Ihr rechtes Auge hat einen Visus von 20/20 und ihr linkes Auge hat einen Visus von 20/20 bei einer Refraktion von -1,50 D Sphäre. Abbildung 2 zeigt ihre postoperative Wellenfrontmessung.
Wie würden Sie diese Patientin behandeln oder beraten?
ANTHONY KAMEEN, MD
Rückblickend war diese Patientin wahrscheinlich zu jung für eine vollständige Anpassung der Monovision. Eine leichte Unterkorrektur von höchstens -0,75 D wäre angemessener gewesen. Der Verlust an Fernsicht übersteigt bei weitem den Gewinn an Nahsicht, den sie erzielt hat. Außerdem bin ich der Meinung, dass sie zu jung ist, um in die Vorteile für die Nähe hineinzuwachsen. Ich bezweifle, dass sie so, wie sie ist, jemals glücklich sein wird. Man könnte zwar versuchen, sie mit einer Brille für nächtliches Autofahren zufrieden zu stellen, aber in Wirklichkeit hat sie sich einer Augenlaseroperation unterzogen, um die Brille loszuwerden, nicht um eine neue zu bekommen. Dasselbe Argument kann auch für die Korrektur von Kontaktlinsen angeführt werden. Diese Linsen wären jedoch sehr nützlich, um festzustellen, ob beide Augen verbessert werden sollten oder nur das linke Auge der Patientin.
Meiner Erfahrung nach sind Patienten wie diese nie ganz zufrieden, bis sie ihre Fernsicht „wow“ haben. Ich würde mit einer Visx CustomVue-Verstärkung für die volle Entfernung nur am linken Auge fortfahren. Es ist wahrscheinlich, dass sie keine Verbesserung ihres rechten Auges benötigt, es sei denn, ihre Persönlichkeit erfordert dies. Natürlich kann man das rechte Auge der Patientin zu einem späteren Zeitpunkt erneut behandeln.
Viele Monovisionspatienten sind klassische Beispiele für die postoperativen Fallen, in die jeder Chirurg tappen kann. Oft versuchen Augenärzte, es jemandem in mehreren Bereichen recht zu machen, und am Ende gelingt es ihnen in keinem. Man darf nie vergessen, dass der Patient das letzte Wort darüber hat, ob ein Eingriff erfolgreich war oder nicht.
DAVID SCHNEIDER, MD
Ich würde der Patientin zunächst versichern, dass sie bisher ein ausgezeichnetes Ergebnis erzielt hat und dass nach einer Monovisionskorrektur dieser Art anfänglich häufig eine gewisse Verschlechterung des Nachtsehens und/oder Lichthöfe oder Blendung in der Nacht auftreten. Ich gehe davon aus, dass ihr schlechtes Nachtsehen auf die Sehschärfe ihres linken Auges zurückzuführen ist. Da sie erst 42 Jahre alt ist, gehe ich auch davon aus, dass sie vor ihrer LASIK-Operation noch nie eine Monovisionskorrektur hatte.
Anfänglich würde ich in diesem Fall sehr konservativ vorgehen und sicherlich zunächst eine Nachtbrille mit einer Planokorrektur am rechten Auge der Patientin und einer Vollkorrektur am linken Auge versuchen. Wenn sich das Problem auf diese Weise lösen lässt, würde ich der Patientin entweder eine geeignete Kontaktlinse für das linke Auge geben oder sie ermutigen, die Brille nach Bedarf zu benutzen, vorausgesetzt, sie ist ansonsten mit der Monovisionskorrektur zufrieden. Diese Vorgehensweise ist sicher und verschafft außerdem etwas Zeit, bis die Visx CustomVue-Monovisionsbehandlung verfügbar ist. Ich würde ihr rechtes Auge nicht mehr anfassen, es sei denn, es ist eindeutig die Ursache ihrer Schwierigkeiten, und es würde mich überraschen, wenn das der Fall wäre.
Nach der Genehmigung der Visx CustomVue Monovision-Behandlungsoption würde ich der Patientin eine PreVue-Linse zuschneiden, um ihren Astigmatismus und alle Aberrationen höherer Ordnung zu korrigieren, die die Software reduzieren könnte. Ich lasse die Patienten diese Linse im Untersuchungsraum unter simulierten Nachtbedingungen ausprobieren und lasse sie die PreVue-Linse auch mit nach Hause nehmen, um sie dort auszuprobieren, wenn sie nicht am Steuer sitzen. Wenn sie über eine Verbesserung mit der Linse berichtet, würde ich eine Visx CustomVue Monovisionsverbesserung durchführen, indem ich den ursprünglichen Lappen anhebe.
Ich zögere immer, eine Monovisionskorrektur rückgängig zu machen, weil ich als Presbyope selbst weiß, wie wertvoll Monovision sein kann, wenn man die anfänglichen Schwierigkeiten überwinden kann. Wenn jedoch alle potenziellen Abhilfemaßnahmen fehlgeschlagen sind, wäre eine Laserumkehr die angemessene Lösung.
MARK KONTOS, MD
Dieser Fall zeigt die Herausforderungen der Monovisionschirurgie bei Patienten, die vor der refraktiven Operation wahrscheinlich keine oder nur geringe Probleme mit ihrem Nahsehen hatten. Diese Patienten sind nach der Operation oft unzufrieden und müssen sich einer weiteren Operation unterziehen, wenn sie nach dem ersten Eingriff auf dem für die Ferne dominierenden Auge nicht mehr perfekt sehen. Selbst nach einem erneuten Eingriff sind sie möglicherweise nicht vollständig zufrieden und geben die Monovision schließlich ganz auf.
Bei dieser Patientin würde ich zunächst feststellen, ob die Korrektur des Restfehlers im rechten Auge mit einer provisorischen Linse ihre Beschwerden löst. Wenn dies der Fall ist, wäre eine individuelle Verbesserung des rechten Auges der nächste Schritt. Ich vermute, dass die Patientin mit ihrer Nachtsicht immer noch unzufrieden ist. Wenn dies der Fall ist, muss sie verstehen, dass ihre Möglichkeiten zur Verbesserung des Nachtsehens darin bestehen, eine Brille oder eine Kontaktlinse zu tragen oder die Monovision aufzugeben. Wenn sie auf die Monovision verzichten möchte, würde ich eine zweite Operation am linken Auge durchführen, um eine vollständige Fernkorrektur zu erreichen. Da sich die Beschwerden der Patientin auf das Nachtsehen beziehen, halte ich eine individuelle Operation für die logischste Wahl. Wenn alles gut geht, wären der kleine Restbrechungsfehler und die Aberrationen auf dem rechten Auge der Patientin wahrscheinlich unbedenklich.
Wenn ich vor der ersten Operation auf diese Situation gestoßen bin, habe ich versucht, die Patienten davon zu überzeugen, sich für eine vollständige Fernkorrektur zu entscheiden, weil die Notwendigkeit einer zusätzlichen Operation so häufig ist. Da die Monovisionsbehandlung mit der Visx CustomVue-Software bald verfügbar sein dürfte, könnten sich die Ergebnisse bei dieser Patientengruppe verbessern. Die Zeit wird es zeigen.
Redakteur Karl G. Stonecipher, MD, ist Direktor der Refraktiven Chirurgie bei TLC in Greensboro, North Carolina. Parag A. Majmudar, MD, ist außerordentlicher Professor, Cornea Service, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, ist Direktor von Coleman Vision in Albuquerque, New Mexico. Er ist erreichbar unter (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, ist medizinischer Direktor von Kameen Eye Associates in Baltimore. Dr. Kameen ist erreichbar unter (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, ist in privater Praxis bei Empire Eye Physicians in Spokane, Washington. Dr. Kontos ist erreichbar unter (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, ist klinischer Assistenzprofessor an der Universität von Cincinnati und Direktor des Midwest Eye Center in Cincinnati. Dr. Schneider ist zu erreichen unter (513) 752-5700; [email protected].