Hvad er SVT med aberrancy?
Udtrykket “SVT med aberrancy” har en tendens til at forvirre mange udbydere, så lad os starte med at definere SVT ved at bruge ACC/AHA/HRS-retningslinjerne fra 2015 som reference.
“En paraplybetegnelse, der bruges til at beskrive takykardi (atriale og/eller ventrikulære frekvenser på over 100 bpm i hvile), hvis mekanisme involverer væv fra His-bundlen eller derover. Disse SVT’er omfatter uhensigtsmæssig sinustakykardi, AT (herunder fokal og multifokal AT), macroreentrant AT (herunder typisk atrial flutter), junctional tachycardia, AVNRT og forskellige former for accessorisk vejmedieret reentrant takykardi. I denne retningslinje omfatter udtrykket ikke AF.”
Det er vigtigt, fordi mange af os har lært, at en smal kompleks rytme “må være SVT, hvis frekvensen er over 150”, hvilket kan føre til uhensigtsmæssige behandlinger. I virkeligheden er sinustakykardi en form for SVT, og frekvensen kan sagtens overstige 150. En god tommelfingerregel til at estimere den maksimale sinusfrekvens er 220 minus alder, men det kan variere med 10-15 %, hvilket er meget.
Det, de fleste mennesker i virkeligheden mener, når de kalder en rytme “SVT”, er AV-nodal reentrant takykardi eller AVNRT, som er en reentrant rytme i eller omkring AV-knuden. Denne arytmi er normalt stabil, og prognosen er langt mere gunstig end VT. Den behandles normalt med vagale manøvrer eller adenosin.
Hvad betyder aberrancy?
Du kan tænke på “aberrancy” som unormal ledningsevne. Når noget er aberrantisk, “afviger det fra det rigtige, normale eller sædvanlige forløb.”
Da højre bundledningsgren har tendens til at have en lidt længere refraktær periode end venstre bundledningsgren, kan højre bundledningsgren ved højere hastigheder ikke være fuldt restitueret fra den foregående hjertecyklus, hvilket resulterer i et højre bundledningsgrenblokmønster.
Selv om aberrantisk aberrantisk aberrantisk aberrantisk aberrantisk blokering af højre bundledningsgren er mere almindelig end aberrantisk aberrantisk blokering af venstre bundledningsgren, er begge mulige. Desuden ved vi, at mange patienter har underliggende bundgrenblok, herunder bifasciculær blok, ved baseline.
Når en patient med bundgrenblok oplever SVT, er resultatet en bredkompleks takykardi.
Kan man skelne mellem SVT med aberrant konduktion og VT?
Det korte svar er ja, men det kan være meget vanskeligt, og selv erfarne klinikere kan fejldiagnosticere VT som SVT med aberrancy!
Dette kan føre til kliniske misforståelser. Især er behandling af en bredkompleks takykardi med en calciumkanalblokker en farlig beslutning, der kan få fatale konsekvenser for din patient.
Der findes gode kriterier, der kan hjælpe med at udelukke eller tippe til fordel for VT, men ingen til sikkert at udelukke VT.
Se også: Myter og kognitive bias ved fortolkning af brede komplekse takykardier
Se følgende tilfælde
Medhjælperne sendes til en 83-årig kvinde, der kontakter 9-1-1-1, efter at hun er vågnet med “hjertebanken” og åndenød.
Den tidligere sygehistorie omfatter myokardieinfarkt og hypertension.
Den første vurdering viser, at patienten er vågen og orienteret i forhold til person, sted, tid og hændelse. Huden er bleg, men varm og tør. Radialpulserne er meget hurtige, men overraskende stærke. Åndedrætslydene er klare bilateralt.
Hun anbringes på hjertemonitor, og følgende rytmestrimmel optages.
Figur 1: Der er en bred og regelmæssig kompleks takykardi med en frekvens på ~ 230 bpm.
Patienten sættes på ilt via næsekanyle og der etableres IV-adgang, mens vitale tegn optages.
- RR: 24
- HR: For hurtigt til at tælle
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Temp: 98,3 F / 36,8 C
Hvorfor skal du formode, at denne rytme er ventrikulær takykardi?
- VT udgør 80 % af alle tilfælde af WCT
- Hvis patienten har en tidligere hjerteanamnese, kan den prædiktive værdi stige til over 90 %
- En alder over 35 år har en sensitivitet på 92 %
Behandling
Der udtages et 12-leder EKG.
Figur 2: Der er en regelmæssig bredkompleks takykardi med en frekvens på ca. 230 uden sinus P-bølger. Der er et LBBB-mønster i afledning V1. Vi ville dog ikke betragte dette som et “typisk” LBBB-mønster på grund af den normale akse i frontalplanet og tilstedeværelsen af en lille S-bølge i afledning I.
Amiodaron 150 mg gives over 10 minutter.
Der konstateres en rytmeændring, og det følgende 12-kredsløbs-EKG fremkommer.
Figur 3: Nu er der sinustakykardi med stort set identisk QRS-morfologi.
Når patienten konverterer til sinustakykardi (og efter et lettelsens suk), sammenligner paramedicinerne de to 12-kredsløbs-EKG’er. Det konstateres, at aksen og QRS-morfologien er nøjagtig ens.
Diagnosen? SVT med aberrancy!
Det er sikkert at konkludere, at denne patient havde en konduktionsdefekt ved baseline, hvilket var årsagen til, at komplekserne var brede under takykardi.
Retrospektivt ville adenosin have været sikkert og sandsynligvis effektivt. I mange tilfælde kan det overvejes som en første linjebehandling til udifferentieret bredkompleks takykardi, og det kan have en vis diagnostisk nytteværdi, når det betragtes i sammenhæng med andre fund.
Summarum
- Vide komplekse takykardier bør formodes at være VT, indtil andet er bevist
- Opnå en 12-lednings-EKG før og efter behandling for at hjælpe med at stille diagnosen
- Instabil WCT kræver øjeblikkelig synkroniseret kardioversion (når symptomerne menes at skyldes hjerterytmen)
- Overvej adenosin som initial behandling af en udifferentieret bredkompleks takykardi
Alzand BCrijns H. Diagnostiske kriterier for bred QRS-kompleks takykardi: årtiers udvikling. Europace. 2010;13(4):465-472
Neumar R, Otto C, Link M et al. 8. del: Advanced Cardiovascular Life Support for voksne: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18_suppl_3):S729-S767