Patient 1
En højrehåndet kvinde med 16 års uddannelse begyndte at opleve progressive ordfindingsbesvær i en alder af 56 år. Hun havde været en effektiv husmor i mere end 30 år. Hun havde ikke tidligere udvist nogen unormale neurologiske eller psykiatriske abnormiteter. Hun havde ingen familiehistorie af demens. Hun blev henvist til vores hospital med henblik på evaluering af talevanskeligheder 1 år efter debut af afasi. Hendes kranienerver, motoriske systemer, sensoriske systemer og koordinationssystemer var normale, og hun viste ingen ekstrapyramidale tegn. Magnetresonansbilleder af hjernen (MRI) og elektroencefalografi (EEG) var normale. Hendes laboratorieundersøgelser var normale, herunder niveauerne af vitaminer, folinsyre og skjoldbruskkirtelhormoner. Der blev noteret fravær af humant immundefektvirus, syfilis, kollagensygdomsmarkører, anti-fosfolipidantistof og antineutrofil cytoplasmatisk antistof-associeret vaskulitis. Hendes cerebrospinalvæske var normal. Vi evaluerede patienten med 99mTc-ethylcysteinatdimer single photon emission computed tomography (Tc-99 m ECD SPECT), som blev analyseret med et easy Z score imaging system (eZIS) (Figur 1). Billedet viste hypoperfusion i de bilaterale temporo-parietale områder, især den venstre temporo-parietale junction og venstre midterste og inferior temporale gyri.
Hjerne SPECT eZIS-analyse af case 1. Denne serie scanninger viste relativ hypoperfusion hovedsageligt i de bilaterale temporo-parietale områder.
Patient 1 viste ordfindingsvanskeligheder og lejlighedsvis fonologisk parafasi (tabel 1), f.eks. sagde han “dansha” for “densha” (tog). Forståelsen af enkelte ord var næsten intakt, mens forståelsen af komplekse sætninger var forringet. Ud over det talte sprog var hendes forståelse af skriftsprog også forringet for komplekse sætninger. Hendes skrivefærdigheder var også svækkede. Selv om grammatikken og artikulationen var bevaret, var hendes gentagelse begrænset til to ord. Hendes talspændvidde fremad var højst tre cifre. For det bagudrettede talspænd var hun ikke i stand til at give korrekte svar selv for to cifre. Gentagelsen af ikke-ord blev forværret, efterhånden som antallet af morae steg, med 14 korrekte svar af 14 ikke-ord med to morae, 12 korrekte ud af 14 med tre morae, 8 korrekte ud af 14 med fire morae og 4 korrekte ud af 14 med fem morae. Hendes gentagelsespræstationer, herunder ordlængdeeffekten, var meget tyder på et verbalt korttidshukommelsesunderskud. Hendes evne til at regne var også nedsat.
Hun havde dog en velbevaret orientering og episodisk hukommelse. Indsigt, dømmekraft, adfærd, bekymring for hygiejne og effektivitet i udførelsen af sædvanlige daglige aktiviteter var også bevaret. Hun fortsatte med at leve selvstændigt. Hun var delvis bevidst om sin afasi og var ofte frustreret over sin vanskelige situation. Diagnosen lvPPA blev stillet i henhold til de kliniske træk og neuroradiologiske fund.
Hendes afasi blev gradvist forværret, med yderligere problemer begyndende i 58-årsalderen (tabel 2). Hun begyndte at klage over vanskeligheder med at bruge elektriske apparater som f.eks. fastnettelefon, mobiltelefon, fjernbetjening til tv, varmtvandsautomat og kaffemaskine. Hun forstod klart, hvad disse apparater var, og hvad de blev brugt til, men hun var ikke sikker på, hvordan de skulle bruges. Hun var ikke i stand til at køre bil, da hun ikke vidste, hvordan hun skulle betjene de mange knapper, pedalerne, rattet og håndtagene. Hun var ikke sikker på, hvordan hun skulle varme sit bad. Der blev fundet mild ideomotorisk apraksi i venstre hånd, da hun blev bedt om at efterligne undersøgerens gestus.
I en alder af 59 år udvidede hendes manglende evne til at bruge elektriske apparater sig til at omfatte redskaber til dagligdagen. Hun var ikke længere i stand til at bruge en negleklipper eller åbne en kuffert. I en alder af 60 år præsenterede hun sig for bemærkelsesværdige semantiske fejl ved brug af redskaber. Når hun forsøgte at koge vand, brugte hun en gryde i stedet for en kedel. Hun forsøgte at låse sin bildør op med en fjernbetjening til klimaanlægget. Hun børstede sine tænder med en kam.
Med Standard Language Test of Aphasia (SLTA) på japansk faldt hendes korrekte navngivning fra 65 % i en alder af 58 år til 10 % i en alder af 60 år. Selv om hendes forståelse af enkelte ord fortsat var 100 %, selv i en alder af 60 år, faldt hendes forståelse af kommandosætninger fra 30 % i en alder af 58 år til 0 % i en alder af 60 år. For at undersøge hendes evne til at bruge redskaber fik hun 20 redskaber til brug i hverdagen, f.eks. en saks og en kam, og blev bedt om at vise, hvordan de bruges. Hun brugte alle 20 genstande korrekt i en alder af 59 år. Hendes præstation blev imidlertid forværret til 17 korrekte ud af 20 i en alder af 60 år, 10 korrekte ud af 20 i en alder af 61 år og 5 korrekte ud af 20 i en alder af 62 år. Fejl blev hovedsageligt fundet i hvordan man manipulerer og endda hvordan man holder en genstand i den senere fase.
Det var først i 60-årsalderen, at hun viste episodiske hukommelsesunderskud og adfærdsændringer såsom ophidselse og aggression. I en alder af 61 år var hendes evne til at kopiere de sammenflettede pentagoner i Mini-Mental State Examination dårlig, og antallet af korrekte svar i Benton Visual Retention Test var 2 ud af 10 designs, hvilket tyder på, at hun havde visuospatiale underskud og/eller visuelle hukommelsesunderskud. Hun kunne ikke udføre den motoriske Luria-test i det frontale vurderingsbatteri med højre hånd, hvilket tyder på, at hendes frontale funktion også var blevet forringet. I en alder af 63 år var hun ikke i stand til at genkende sin mand. Hun begyndte ofte at spise ikke-spiselige genstande som f.eks. bleer.
Patient 2
En højrehåndet mand med 12 års uddannelse oplevede en gradvist fremadskridende taleforstyrrelse og vanskeligheder med at bruge en personlig computer i en alder af 53 år. Selv om han havde arbejdet for en produktionsvirksomhed i 35 år efter gymnasiet, blev han uarbejdsdygtig i sin egenskab af fabriksarbejder. Efterfølgende fandt han et job som vicevært, men han blev fyret inden for et år på grund af sine ordkendingsvanskeligheder. I en alder af 54 år blev han henvist til vores hospital med henblik på vurdering af sine problemer. Han havde ingen tidligere medicinsk eller psykiatrisk historie. Hvad angår hans familiehistorie, var en af hans ældre brødre blevet diagnosticeret med sandsynlig Alzheimers sygdom. Hans fysiske og neurologiske undersøgelse afslørede ingen bemærkelsesværdige fund. Hans blodprøver og serumkemi, som omfattede mange af de samme emner som hos patient 1, var normale. Hans EEG var normalt, men hjerne-MRI viste en forstørrelse af de bilaterale sylvianfissurer. N-isopropyl-p iodoamfetamin (IMP) SPECT med tredimensionel stereotaktisk overfladeprojektion (3D-SSP) analyse viste relativ hypoperfusion i de bilaterale temporo-parietale områder, der strakte sig fra den nedre parietallobulus til den temporo-parietale overgang til den midterste og nedre temporale gyri.
Hans største vanskeligheder var relateret til ordfinding og hyppige fonologiske parafasier (tabel 1). Desuden præsenterede han ofte vanskeligheder med fonologisk genfinding, da han talte fragmentariske stavelser som i “tochi” for “tomodachi (ven)” og “sen” for “sensha” (militærkøretøj). Der blev ikke konstateret anartri eller dysartri. Hans grammatik var bevaret. Hans talspændvidde fremad var begrænset til to cifre, og han var ikke i stand til at udføre talspændvidden bagud. Ved gentagelse af andre ord end ord blev der konstateret en ordlængdeeffekt med 11 korrekte svar ud af 14 med to morae, 6 korrekte ud af 14 med tre morae, 3 korrekte ud af 14 med fire morae og 1 korrekt ud af 14 med fem morae. Disse kliniske fund tydede på et verbalt korttidshukommelsesunderskud. Forståelsen af enkelte ord forblev intakt med 100 % korrekthed i SLTA, mens forståelsen af komplekse sætninger var alvorligt forringet. Hans læsefærdigheder og hans skrivefærdigheder var også dårlige. Orienteringen og den episodiske hukommelse var imidlertid intakte på dette tidspunkt. Der blev ikke konstateret nogen adfærdsmæssige abnormiteter. Han fortsatte med at bo alene og uafhængigt. Han var delvis bevidst om sin afasi og var let irriteret over sine ordfindingsvanskeligheder. Diagnosen lvPPA blev stillet i henhold til de kliniske og neuroradiologiske fund.
I en alder af 55 år blev der observeret ideomotorisk apraksi af begge hænder, da han blev bedt om at efterligne undersøgerens gestus (tabel 2). Fænomenet af kropsdele som objekter blev hyppigt bemærket. Apati blev gradvist tydelig, og hans familie måtte undertiden føre tilsyn med hans daglige levevis.
I en alder af 56 år blev han glemsom og gik undertiden vild. Han var også ude af stand til at åbne og lukke for gasventilen. Han havde særlige vanskeligheder med at bruge elektriske apparater i dagligdagen. I en alder af 57 år var hans talehastighed blevet betydeligt langsommere på grund af vanskeligheder med leksikalsk og fonologisk genfinding. Hans forståelse af enkelte ord blev gradvist forværret, og han scorede 80 % korrekt på SLTA-testen. Hans læse- og skrivefærdigheder blev også forværret i en sådan grad, at han ikke var i stand til at skrive sit eget navn. Hans evne til at kopiere de sammenkoblede pentagoner i Mini-Mental State Examination var dårlig, og antallet af korrekte svar i Benton Visual Retention Test var kun 1 ud af 10 designs, hvilket tyder på, at han havde visuospatiale underskud og/eller visuel hukommelsesforstyrrelse.
I en alder af 58 år præsenterede han “TV-tegn” , hvor han troede, at folk på TV var i hans værelse, og han forsøgte at tale med dem. Han var ude af stand til at bruge næsten alle redskaber i hverdagen. Han forsøgte at bruge en tandbørste til at rede sit hår med. Han råbte af og til uforklarligt. Han var ikke længere i stand til at genkende sine slægtninge. I en alder af 59 år begyndte han at spise affaldstråd og affald med krummer på gulvet.
Patient 3
En højrehåndet mand med 12 års uddannelse bemærkede progressive talevanskeligheder i en alder af 51 år. I en alder af 52 år var han ikke længere i stand til at læse uret og fandt sig nogle gange ude af stand til at forstå lange sætninger. Selv om han havde været ansat som sælger i en beklædningsforretning i mere end 30 år, blev han fyret på grund af sin afasi. Han havde ikke tidligere haft nogen medicinske eller psykiatriske problemer. Han havde ingen familiehistorie med demens. Hans fysiske og neurologiske undersøgelser var normale. Patienten blev underkastet adskillige laboratorieundersøgelser, som var normale, herunder blodprøver og serumkemi. Hans EEG var normalt. En MR-scanning af hjernen viste en udvidelse af de bilaterale sylvianfissurer. Brain IMP SPECT 3D-SSP-analyse viste relativ hypoperfusion i de bilaterale temporo-parietale områder.
Et år efter symptomdebut viste undersøgelsen en progressiv afasi med ordfindingsvanskeligheder, hyppig fonologisk parafasi og let orddøvhed (tabel 1). Tale gentagelse var begrænset til et enkelt ord. Gentagelse af andre ord end ord var næsten umulig at udføre på grund af fonologisk parafasi. Hans fonologiske parafasi i forbindelse med gentagelse eller ordgenoprettelse involverede udeladelse, substitution, omlægning og tilføjelse af talelyde. Hans talspændvidde fremad var begrænset til tre cifre, og hans talspændvidde bagud var højst to cifre. Hans artikulation og grammatik var bevaret. Forståelsen af både talte og skrevne ord var intakt. Forståelsen af komplekse sætninger var imidlertid forringet under både auditive og visuelle forhold. Hans skrivefærdigheder var også svækkede. Han var i nogen grad bevidst om sin afasi. Selv om han ofte var irriteret over sin afasi, fortsatte han med at leve et næsten selvstændigt liv. Hans kliniske træk og neuroradiologiske fund førte til diagnosen lvPPA.
I løbet af årene blev hans afasi langsomt, men definitivt forværret. Med SLTA faldt den korrekte navngivning fra 35 % i en alder af 52 år til 0 % i en alder af 55 år. Forståelsen af enkelte ord faldt også fra 100 % i en alder af 52 år til 70 % i en alder af 55 år. Kendetegnende for hans parafasi på dette tidspunkt var lejlighedsvis neologistisk jargon og bemærkelsesværdige fonologiske additionsfejl. Han sagde f.eks. “takenokokokonoko” i stedet for “takenoko (bambus)”, et fænomen, der også kan betragtes som logokloni. Kognitive mangler ud over afasi blev tydelige i en alder af 54 år og blev gradvist forværret. I en alder af 55 år begyndte han at få problemer i det daglige liv. Han glemte, hvordan han skulle bruge elektriske apparater. Han udviklede ideomotorisk apraksi i begge hænder, når han blev bedt om at demonstrere, hvordan man bruger værktøj eller efterligne undersøgerens handlinger. Han blev delvis afhængig af sin familie.
I en alder af 58 år bestod det meste af hans tale af logokloni såsom “sonnnananananananana” og “sirorourorororo”, og han var ikke længere i stand til at forstå de fleste enkeltord. Han var dybt frustreret over sin afasi og blev undertiden aggressiv. I en alder af 59 år begyndte han at spise mad med fingrene, fordi han ikke længere var i stand til at bruge spisepinde eller en ske. Andre redskaber, som han ikke var i stand til at bruge, var bl.a. en barbermaskine og en tandbørste. Han syntes at forstå, hvad disse redskaber blev brugt til, når hans valg for hver handling blev ledsaget af de rigtige redskaber. Men i en alder af 59 år blev han gradvist forvirret med hensyn til, hvad han skulle bruge til en ønsket handling. Han forvekslede tandpasta med barberskum. Hans evne til at kopiere de sammenkoblede femkanter i Mini-Mental State Examination var dårlig, og antallet af korrekte svar i Benton Visual Retention Test var kun 2 ud af 10 designs, hvilket tyder på, at han havde visuospatiale underskud og/eller visuel hukommelsesforstyrrelse.
I en alder af 60 år begyndte han at stirre på alle, da han ikke var i stand til at genkende familiemedlemmer. Han forsøgte at bruge og manipulere alle de genstande, han så. Han forstod dog aldrig, hvad disse genstande var, og nogle gange tog han dem i munden og forsøgte at tygge dem. Desuden spiste han flere gange kattemad.
Sagsresumé
Og selv om alle tre tilfælde udviste en vis kognitiv svækkelse ud over afasi ved den første præsentation, såsom akalculi, manglende evne til at bruge en computer og manglende evne til at læse et ur, var deres hovedsymptom begrænset til den sproglige svækkelse i lvPPA, som begyndte i 50’erne. Et af de tre tilfælde havde en familiehistorie med sandsynlig Alzheimers sygdom. Deres Clinical Dementia Rating scale forblev på 0,5 i de første 2 år af deres sygdom. Deres afasi blev gradvist forværret, og hver patient udviste progressiv kognitiv svækkelse, som blev tydelig 2 eller flere år efter symptomdebut. Karakteristisk for deres efterfølgende kognitive svækkelse var apraksi, som strakte sig fra ideomotorisk apraksi (underskud i praksisproduktionen) til begrebsmæssig apraksi (nedsat viden om værktøj-handling eller værktøj-objektassociationer samt mekanisk viden). Disse apraksier var formentlig årsag til patienternes vanskeligheder med at anvende elektriske apparater. Underskud i den episodiske hukommelse og visuospatiale underskud blev tydelige flere år efter symptomdebuten. Endelig blev der konstateret klinisk tydelige semantiske hukommelsesmangler, herunder manglende genkendelse af deres familiemedlemmer eller slægtninge. Deres primære berørte områder involverede en stor del af de bilaterale temporo-parietale lober, der strakte sig fra den nedre parietallobulus inferior til den temporo-parietale overgang til den midterste og nedre temporale gyri.