Indledning
Hiatale brok opstår, når indholdet af bughulen stikker ud gennem øsofagushiatusen i mellemgulvet. Faktorer, der bidrager til udviklingen af hiatushernie, omfatter en udvidelse af hiatus esophageus på grund af udviklingsfejl, en øget abdominal thorakal trykgradient og nedbrydning af elastiske fibre i den frenoesophageale membran med alderen. Der findes fire forskellige typer hiatushernier, og behandlingen varierer afhængigt af typen.
Type I, også kendt som et glidende brok, er en simpel forskydning af den gastroøsofageale overgang ind i thoraxhulen. Mavesækken forbliver i bughulen. Dette er den mest almindelige type hiatushernie og tegner sig for ca. 95 % af alle hiatushernier. Type II-IV klassificeres som paraøsofageale brok. Type II opstår, når det gastroøsofageale kryds bibeholder sin position, men mavefondus brækker sig gennem den diaphragmatiske hiatus. Ved type III er både det gastroøsofageale kryds og mavesækken herniateret over diafragmaet. Når mere end 30 % af mavesækken er herniateret ind i brysthulen, kaldes det et “gigantisk” paraøsofagealt brok. En patient har et type IV-hernie, når andre organer, som f.eks. tyktarmen, ud over mavesækken, brækker sig over diafragmaet.
Klinisk præsentation
De fleste type I-hernier giver ikke nogen symptomer, men når de er store, kan de forårsage gastroøsofageal reflukssygdom. De fleste kan håndteres medicinsk. De, der er refraktære over for medicin, kræver en operation, oftest en Nissen fundoplikation. På samme måde er paraøsofageale brok oftest asymptomatiske og findes ofte tilfældigt ved billeddiagnostik. Milde symptomer omfatter bryst- og epigastriske smerter, dysfagi, tidlig mæthedsfornemmelse, postprandial åndenød og kronisk anæmi som følge af erosioner af maveslimhinden som følge af mavespændingen. Der kan opstå livstruende tilstande, hvis maven er volvulseret. Dette kan føre til alvorlige konsekvenser som f.eks. en akut gastrisk obstruktion med iskæmi, strangulering og perforation.
Selv om der ikke er konsensus om kirurgisk behandling af asymptomatiske paraesophageale hernias, vil de fleste kirurger være enige om, at selv let symptomatiske paraesophageale hernias bør repareres. Tidligere var der et fremstød for at reparere asymptomatiske paraøsofageale hernias for at undgå at skulle foretage en nødoperation i forbindelse med en akut inkarceret mave. Forskning har imidlertid vist, at episoder med inkarceration og strangulering er sjældne efter 60-årsalderen, og at selv hvis en akut operation er nødvendig, er operationen ikke helt så vanskelig, som man måske antager. I modsætning hertil vil de, der argumenterer for kirurgisk behandling af asymptomatiske paraøsofageale brok, hævde, at der er en lav, men stadig tilstedeværende risiko for livstruende komplikationer, at der er en øget dødelighed forbundet med en akut operation, og at muligheden for at udføre et minimalt invasivt indgreb er større i en valgfri situation. Der er behov for yderligere data for at evaluere dette emne.
Preoperative overvejelser
Når et paraesophagealt brok er blevet diagnosticeret, og beslutningen er truffet om at gå videre med en operation, er der visse undersøgelser, der bør udføres. Et esophagram vil hjælpe med at definere anatomien og delvis vurdere esophageal motilitet, hvilket kan påvirke den kirurgiske behandling. Hvis esophagrammet dokumenterer esophageal motilitet, bør der også udføres esophageal manometri. Der udføres også almindeligvis en øvre endoskopi, som kan hjælpe med at vurdere anatomien og evaluere for andre problemer, såsom esophagitis.
Operativ behandling
Tilgange til reparation af paraøsofageale brok omfatter transthorakal (typisk åben via venstre bryst), åben transabdominal og laparoskopisk transabdominal. Thorakoskopiske hiatushernier reparationer er blevet beskrevet i den pædiatriske befolkning, men er ualmindelige. En minimalt invasiv fremgangsmåde bør udføres af eksperter i laparoskopisk kirurgi, der har kendskab til forstrupsanatomien. Undersøgelser har vist, at laparoskopisk reparation har en signifikant lavere dødelighed på 0,5 % samt en kortere hospitalsopholdstid på ca. 3 dage. De vigtige trin i en reparation af et parasofagealt brok er skitseret nedenfor.
Eksklusion af brokkesækken: Indholdet af brokkesækken reduceres først ned i bughulen. Brokssækken strækker sig ofte højt op i mediastinum. Der er et avaskulært plan, som gør det muligt at dissekere sækken stumpt fra de intrathorakale strukturer med minimal blødning. Når sækken er blevet mobiliseret, skæres den ned til den forreste væg af øsofagus og omkring den gastroøsofageale overgang. Under dette trin er det vigtigt at identificere de vagale nerver og at være forsigtig med ikke at skade dem under excisionen af sækken.
Mobilisering af esophagus: Øsofagus skal mobiliseres, således at mindst 3 cm af den distale øsofagus ligger i maven. Dette er for at undgå recidiv. Normalt kan dette opnås med høj mediastinal dissektion. Hvis mobiliseringen er utilstrækkelig, bør der foretages en øsofagusforlængelsesprocedure, typisk med en Collis gastroplastik. En 48Fr bougie (eller en tilsvarende størrelse i forhold til patientens størrelse) føres ind i mavesækken. Mavesækken deles derefter parallelt med bougie’en på siden af den større krumning 5 cm efter den gastroøsofageale overgang for at udføre en kile gastrektomi, som vil give yderligere 5 cm længde til esophagus.
Lukning af crura: Den forstørrede diaphragmatiske hiatus lukkes primært med sutur for at opnå en spændingsfri reparation. Der er ikke foretaget nogen langtidsundersøgelser, der har påvist større effektivitet eller lavere recidivrater med netreparation, selv om kortvarige forsøg har støttet brugen af net. Når der anvendes net, anvendes det typisk som et onlay over crura, der primært er blevet lukket. Debatten fortsætter også om, hvilken type net der skal anvendes.
Fundoplikation: De fleste undersøgelser beskriver en fundoplikation som et rutinemæssigt skridt i forbindelse med paraøsofageale brokreparationer; dette udføres dog ikke nødvendigvis rutinemæssigt af alle kirurger. Der er en høj refluksrate efter en paraøsofageal brokreparation på grund af den omfattende hiataldissektion og forstyrrelsen af den typiske hiatale anatomi. Mange patienter med paraøsofageale brok har imidlertid en vis grad af dysmotilitet i øsofagus og risikerer, at dette forstærkes af en fundoplikation. Om der udføres en fundoplikation eller ej, og hvilken type fundoplikation der anvendes, afhænger således ofte af patientens symptomatologi, anatomi og fysiologi.
Resultater
Dødeligheden efter en elektiv åben hiatushernieoperation er blevet angivet til 1,0-2,7 %. Laparoskopiske elektive reparationer har en dødelighed på helt ned til 0,57 %. Forskellen skyldes sandsynligvis til dels den patientpopulation, der hyppigst udvikler hiatushernier; de er ældre og har tilknyttede komorbide medicinske tilstande, som kan have negativ indflydelse på deres evne til at komme sig efter en kompleks operation. Heldigvis har mange undersøgelser vist, at med en minimalt invasiv tilgang har patienterne kortere hospitalsophold og hurtigere genopretning, hvilket gør laparoskopisk reparation til en mulig løsning.
Fælles komplikationer efter denne procedure omfatter tilbagevendende brok, refluks og dysfagi. De første undersøgelser, der sammenlignede laparoskopiske med åbne reparationer, viste, at laparoskopiske reparationer havde højere recidivfrekvens, helt op til 40 %, mens åbne reparationer var forbundet med en recidivfrekvens på 10 %. Senere undersøgelser bekræftede en højere anatomisk og radiografisk recidivfrekvens efter en minimalt invasiv reparation; det blev dog også påvist, at rapporterne om livskvalitet på lang sigt og tilstedeværelsen af symptomer faktisk svarede til en åben reparation. Dette har fået det meste af det kirurgiske samfund til at konkludere, at fordelene ved en laparoskopisk reparation opvejer de højere langtidsrecidivrater, da de faktiske kliniske resultater er sammenlignelige.
Som tidligere omtalt bestemmes tilføjelsen af en antirefluxprocedure til en hiatushernie-reparation ofte af kirurgen. Patienter, der udvikler refluks efter en hiatushernieoperation, kan kræve en anden operation med henblik på en antirefluxprocedure, hvis deres refluks ikke kan håndteres med medicin. Omvendt er de, der har fået foretaget en antirefluxprocedure under hiatushernieoperationen, i risiko for at udvikle dysfagi efter operationen og kan kræve en anden operation for at løsne eller endog fjerne deres fundoplikation.
En minimalt invasiv tilgang er nu blevet standard for behandling af elektive hiatushernieoperationer. Det er en udfordrende operation, og den bør kun udføres af kirurger, der er specielt uddannet i denne procedure. Det har vist sig at være lige så holdbart som åbne reparationer og har vist sig at minimere komplikationsraten og forbedre genopretningstiden.
Skrevet af Ann Y. Chung, MD