CASE PRESENTATION
En 42-årig kvinde med interesse for monovision har en præoperativ recept på -4,50 D sfære for en BCVA på 20/20 OD og -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. Patienten er højrehåndet og højreøjendominant, og hun har fremragende pachymetri- og bølgefrontværdier (Figur 1).
Patienten gennemgår uden problemer Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) til fjernsyn på højre øje og konventionel LASIK til monovision på venstre øje. Flappen til begge procedurer oprettes med IntraLase FS-laseren (Advanced Medical Optics, Inc.).
Ten måneder efter operationen er patienten utilfreds og oplyser, at især hendes nattesyn er dårligt. Hendes højre øje har en UCVA på 20/20-, og hendes venstre øje har en BCVA på 20/20 med en refraktion på -1,50 D sfære. Figur 2 viser hendes postoperative bølgefrontmåling.
Hvordan ville du håndtere eller rådgive denne patient?
ANTHONY KAMEEN, MD
Set i bakspejlet var denne patient sandsynligvis for ung til en fuld monovisionsjustering. En lille underkorrektion på højst -0,75 D ville have været mere passende. Det fjernsyn, hun ofrede, overstiger langt den fordel, hun har opnået ved nærsynet. Det er også min opfattelse, at hun er for ung til at få lov til at ældes til fordel for nærsynet. Jeg tvivler på, at hun nogensinde vil blive tilfreds, som hun er nu. Selv om man kunne forsøge at tilfredsstille hende med briller til natkørsel, er virkeligheden den, at hun gennemgik en øjenlaseroperation for at slippe af med briller, ikke for at få et nyt par. Det samme argument kan fremføres, når man overvejer at korrigere kontaktlinser. Disse linser ville dog være ganske nyttige til at afgøre, om begge øjne skal forbedres eller kun patientens venstre øje.
Med min erfaring er patienter som denne aldrig helt tilfredse, før de får deres afstand “wow”. Jeg ville fortsætte med en Visx CustomVue-forbedring for hele afstanden kun på hendes venstre øje. Det er sandsynligt, at hun ikke vil have brug for en forbedring af sit højre øje, medmindre hendes personlighed dikterer det. Selvfølgelig kan man altid genbehandle patientens højre øje på et senere tidspunkt.
Mange monovisionspatienter er klassiske eksempler på de postoperative fælder, som alle kirurger kan falde i. Ofte forsøger øjenlæger at tilfredsstille nogen på flere områder og ender med ikke at tilfredsstille dem på noget af områderne. Man må aldrig glemme, at patienten har den endelige stemme om, hvorvidt en procedure var vellykket eller ej.
DAVID SCHNEIDER, MD
Jeg ville først forsikre patienten om, at hun har fået et fremragende resultat indtil videre, og at der ofte forekommer en vis nedsat nattesyn og/eller halos eller blænding om natten i starten efter monovisionskorrektion af denne type. Jeg går ud fra, at hendes dårlige nattesyn er et resultat af synsstyrken på hendes venstre øje. Da hun kun er 42 år gammel, går jeg også ud fra, at hun aldrig har fået en monovisionskorrektion før sin LASIK-operation.
I første omgang ville jeg være meget konservativ i dette tilfælde og ville helt sikkert prøve natbriller som en start med en plano-korrektion på patientens højre øje og en fuld korrektion på hendes venstre øje. Hvis denne fremgangsmåde løste problemet, ville jeg enten give patienten en passende kontaktlinse til venstre øje eller opfordre hende til at bruge brillerne efter behov, forudsat at hun ellers har glæde af monovisionskorrektionen. Denne fremgangsmåde er sikker og giver også lidt tid, indtil Visx CustomVue-behandlingsmuligheden for monovision er tilgængelig. Jeg ville ikke røre hendes højre øje igen, medmindre det klart var kilden til hendes vanskeligheder, og det ville overraske mig, hvis det var tilfældet.
Når Visx CustomVue-monovisionsbehandlingsmuligheden er godkendt, ville jeg skære en PreVue-linse til patienten for at korrigere hendes astigmatisme og eventuelle aberrationer af højere orden, som softwaren kan reducere. Jeg får patienterne til at prøve denne linse i undersøgelsesbanen under natsimulerende forhold og får dem også til at tage PreVue-linsen med hjem, så de kan prøve den, når de ikke kører bil. Hvis hun rapporterede en forbedring med linsen, ville jeg udføre en Visx CustomVue monovisionsforbedring ved at løfte den oprindelige flap.
Jeg er altid tøvende med at omgøre en monovisionskorrektion, fordi jeg som presbyop selv ved, hvor værdifuld monovision kan være, hvis man kan overvinde de indledende vanskeligheder. Hvis alle potentielle remedier imidlertid ikke lykkedes, ville laseromvending være den passende løsning.
MARK KONTOS, MD
Dette tilfælde illustrerer udfordringerne ved monovisionskirurgi hos patienter, der sandsynligvis har få eller ingen væsentlige problemer med deres nærsyn før den refraktive kirurgi. Sådanne personer er ofte utilfredse efter operationen og ender med at få brug for yderligere operation, hvis den første procedure efterlader dem med et mindre end perfekt syn på deres fjernsynsdominerende øje. Selv efter en ny behandling er de måske ikke helt tilfredse og kan i sidste ende helt opgive monovision.
For denne patient ville jeg først afgøre, om en korrektion af den resterende refraktionsfejl på hendes højre øje med en midlertidig linse løste hendes klage. Hvis det gjorde det, ville en tilpasset forbedring af hendes højre øje være det næste skridt. Mit gæt er, at denne patient stadig vil være utilfreds med sit nattesyn. Hvis det er tilfældet, skal hun forstå, at hendes muligheder for at forbedre nattesynet er at bære briller eller kontaktlinser eller at opgive monovision. Hvis hun ønsker at give afkald på monovision, ville jeg foretage en anden operation på hendes venstre øje med det formål at opnå fuld korrektion for fjernsyn. Da patientens klager vedrører nattesynet, mener jeg, at en tilpasset operation er det mest logiske valg. Hvis alt gik godt, ville den lille resterende refraktionsfejl og aberrationer på patientens højre øje sandsynligvis ikke give anledning til bekymring.
Når jeg er stødt på denne situation forud for den primære operation, har jeg forsøgt at overtale patienterne til at vælge fuld afstandskorrektion, fordi behovet for yderligere operation er så almindeligt. Da monovisionsbehandling med Visx CustomVue-softwaren snart skulle være tilgængelig, kan resultaterne i denne gruppe af patienter måske blive bedre. Tiden vil vise det.
Sektionsredaktør Karl G. Stonecipher, MD, er direktør for refraktiv kirurgi hos TLC i Greensboro, North Carolina. Parag A. Majmudar, MD, er associeret professor, Cornea Service, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd., Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, er direktør for Coleman Vision i Albuquerque, New Mexico. De kan kontaktes på (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, er medicinsk direktør for Kameen Eye Associates i Baltimore. Dr. Kameen kan kontaktes på (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, er privatpraktiserende læge hos Empire Eye Physicians i Spokane, Washington. Dr. Kontos kan kontaktes på (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, er assisterende klinisk professor ved University of Cincinnati og er direktør for Midwest Eye Center i Cincinnati. Dr. Schneider kan kontaktes på (513) 752-5700; [email protected].