Co je to SVT s aberací?
Termín „SVT s aberací“ má tendenci mnoho poskytovatelů zmást, proto začněme definicí SVT s využitím doporučení ACC/AHA/HRS z roku 2015.
„Souhrnný termín používaný pro popis tachykardií (síňové a/nebo komorové frekvence přesahující 100 tepů/min v klidu), jejichž mechanismus zahrnuje tkáň z Hisova svazku nebo výše. Tyto SVT zahrnují nepřiměřenou sinusovou tachykardii, AT (včetně fokální a multifokální AT), makroreentry AT (včetně typického flutteru síní), junkční tachykardii, AVNRT a různé formy reentry tachykardií zprostředkovaných akcesorní dráhou. V těchto pokynech tento termín nezahrnuje AF.“
To je důležité, protože mnozí z nás byli poučeni, že úzký komplexní rytmus „musí být SVT, pokud je frekvence vyšší než 150“, což může vést k nevhodné terapii. Ve skutečnosti je sinusová tachykardie formou SVT a rychlost může snadno přesáhnout 150. Dobré pravidlo pro odhad maximální sinusové frekvence je 220 minus věk, ale to se může lišit o 10-15 %, což je hodně.
To, co má většina lidí ve skutečnosti na mysli, když nazývá rytmus „SVT“, je AV nodální reentry tachykardie neboli AVNRT, což je reentry rytmus v AV uzlu nebo jeho okolí. Tato arytmie je obvykle stabilní a její prognóza je mnohem příznivější než u VT. Obvykle se léčí vagovými manévry nebo adenosinem.
Co znamená aberace?
O aberaci můžete uvažovat jako o abnormálním vedení. Když je něco aberantní, „odchyluje se to od správného, normálního nebo obvyklého průběhu.“
Protože pravá větev svazku má tendenci mít o něco delší refrakterní periodu než levá větev svazku, nemusí se při vyšší frekvenci pravá větev svazku plně zotavit z předchozího srdečního cyklu, což má za následek vzorec blokády pravé větve.
Ačkoli je aberace pravé větve svazku častější než aberace levé větve svazku, jsou možné obě. Navíc víme, že mnoho pacientů má na počátku základní blok svazku, včetně bifascikulárního bloku.
Pokud u pacienta s blokem svazku dojde k SVT, výsledkem je široká komplexní tachykardie.
Dá se rozlišit SVT s aberantním vedením od VT?
Krátká odpověď zní ano, ale může to být velmi obtížné a i zkušení lékaři mohou chybně diagnostikovat VT jako SVT s aberací!
To může vést ke klinickému pochybení. Zejména léčba široké komplexní tachykardie blokátorem kalciových kanálů je nebezpečné rozhodnutí, které může mít pro vašeho pacienta fatální následky.
Existují dobrá kritéria, která pomáhají vyloučit nebo naklonit misky vah ve prospěch VT, ale žádná, která by bezpečně vyloučila VT.
Viz také: Mýty a kognitivní chyby při interpretaci širokých komplexních tachykardií
Považte následující případ
Záchranná služba je vyslána k 83leté ženě, která kontaktuje linku 911 poté, co se probudí s „bušícím srdcem“ a dušností.
Předchozí anamnéza zahrnuje infarkt myokardu a hypertenzi.
Při prvotním vyšetření je zjištěno, že pacientka je bdělá a orientovaná na osobu, místo, čas a událost. Kůže je bledá, ale teplá a suchá. Radiální pulzy jsou velmi rychlé, ale překvapivě silné. Dechové zvuky jsou oboustranně zřetelné.
Připojíme ji na kardiomonitor a získáme následující proužek rytmu.
Obrázek 1: Je zde široká a pravidelná komplexní tachykardie o frekvenci ~ 230 tepů/min.
Pacient je napojen na kyslík přes nosní kanylu a je zaveden infuzní přístup, přičemž jsou zjišťovány životní funkce.
- RR: 24
- HR: Příliš rychlý na to, aby se dal spočítat
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Temperatura: 98,3 F / 36,8 C
Proč byste měli předpokládat, že tento rytmus je komorová tachykardie?
- VT tvoří 80 % všech případů WCT
- Pokud má pacient předchozí kardiální anamnézu, může prediktivní hodnota přesáhnout 90 %
- Věk vyšší než 35 let má senzitivitu 92 %
Léčba
Pořídí se 12svodové EKG.
Obrázek 2: Je zde pravidelná široká komplexní tachykardie o frekvenci asi 230 bez sinusových P vln. Ve svodu V1 je patrný LBBB vzorec. Vzhledem k normální ose ve frontální rovině a přítomnosti malé S-vlny ve svodu I bychom to však nepovažovali za „typický“ LBBB vzorec.
Amiodaron 150 mg je podáván po dobu 10 minut.
Je zaznamenána změna rytmu a je pořízen následující 12svodový EKG.
Obrázek 3: Nyní je přítomna sinusová tachykardie s prakticky identickou morfologií QRS.
Po konverzi pacienta na sinusovou tachykardii (a po úlevě) zdravotníci porovnají oba 12svodové EKG. Zaznamenají, že osa a morfologie QRS jsou naprosto stejné.
Diagnóza? SVT s aberací!“
Lze bezpečně usoudit, že tento pacient měl na počátku poruchu vedení, což způsobilo, že komplexy byly během tachykardie široké.
Při zpětném pohledu by byl adenosin bezpečný a pravděpodobně i účinný. V mnoha případech jej lze považovat za léčbu první volby u nediferencované tachykardie s širokými komplexy a může mít určitou diagnostickou užitečnost, pokud je zvažován v kontextu dalších nálezů.
Shrnutí
- Širokokomplexní tachykardie by měly být považovány za VT, dokud se neprokáže opak
- Získejte 12-hodinovou léčbu.svodové EKG před léčbou a po ní, které pomůže v diagnostice
- Nestabilní WCT vyžaduje okamžitou synchronizovanou kardioverzi (pokud se předpokládá, že příznaky jsou způsobeny srdečním rytmem)
- Zvažte adenosin jako počáteční léčbu nediferencované širokokomplexní tachykardie
Alzand BCrijns H. Diagnostická kritéria tachykardie s širokým QRS komplexem: desetiletí vývoje. Europace. 2010;13(4):465-472
Neumar R, Otto C, Link M et al. 8. část: Pokročilá kardiovaskulární podpora života dospělých: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18_suppl_3):S729-S767