PŘÍPADOVÁ PREZENTACE
42letá žena se zájmem o monovizi má předoperační předpis -4,50 D sféry pro BCVA 20/20 na dálku a -2,00 -1,00 X165 = 20/20 na dálku. Pacientka je pravák s dominantním pravým okem a má vynikající hodnoty pachymetrie a wavefronty (obrázek 1).
Pacientka podstoupí bezproblémový Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) na dálku na pravém oku a konvenční LASIK pro monovizi na levém oku. Lalok pro oba zákroky je vytvořen laserem IntraLase FS (Advanced Medical Optics, Inc.).
Deset měsíců po operaci je pacientka nespokojená a uvádí, že špatně vidí zejména v noci. Její pravé oko má UCVA 20/20- a levé oko má BCVA 20/20 s refrakcí -1,50 D sféry. Na obrázku 2 je zobrazeno její pooperační měření wavefront.
Jak byste tuto pacientku vedl nebo jí poradil?
ANTHONY KAMEEN, MD
Při zpětném pohledu je pravděpodobné, že tato pacientka byla příliš mladá na úplnou úpravu monovision. Vhodnější by byla mírná podkorigování maximálně o -0,75 D. Vidění na dálku, které obětovala, daleko převyšuje přínos pro vidění na blízko, kterého dosáhla. Mám také pocit, že je příliš mladá na to, aby jí bylo umožněno stárnutí do blízka. Pochybuji, že bude někdy šťastná, když zůstane taková, jaká je. I když by se dalo pokusit uspokojit ji brýlemi pro noční řízení, skutečnost je taková, že podstoupila laserovou operaci očí, aby se zbavila brýlí, ne aby získala další pár. Stejný argument lze použít i při zvažování korekce kontaktními čočkami. Tyto čočky by však byly docela užitečné pro určení, zda by se měly vylepšit obě oči, nebo jen pacientovo levé oko.
Podle mých zkušeností nejsou pacienti, jako je tento, nikdy zcela spokojeni, dokud nemají „wow“ na dálku. Pokračoval bych s vylepšením Visx CustomVue na plnou vzdálenost pouze na jejím levém oku. Je pravděpodobné, že nebude potřebovat vylepšení pravého oka, pokud to nebude diktovat její osobnost. Samozřejmě lze vždy později pacientčino pravé oko znovu ošetřit.
Mnoho pacientů s monovizí je klasickým příkladem pooperačních pastí, do kterých se mohou dostat všichni chirurgové. Oftalmologové se často snaží někomu vyhovět ve více oblastech a nakonec mu nevyhoví v žádné. Nikdy nesmíme zapomínat, že pacient má poslední slovo v tom, zda byl zákrok úspěšný, či nikoliv.
DAVID SCHNEIDER, MD
Především bych pacientku ujistil, že dosud dosáhla vynikajícího výsledku a že po korekci monovision tohoto typu se zpočátku často objevuje určité zhoršení nočního vidění a/nebo haló či oslnění v noci. Předpokládám, že její špatné noční vidění je důsledkem zrakové ostrosti levého oka. Protože je jí teprve 42 let, předpokládám také, že před operací LASIK nikdy nepodstoupila korekci monovision.
Zpočátku bych byl v tomto případě velmi konzervativní a určitě bych pro začátek zkusil noční brýle s korekcí plano na pravém oku pacientky a plnou korekci na levém oku. Pokud by tento přístup problém vyřešil, pak bych pacientce buď dal vhodnou kontaktní čočku pro levé oko, nebo bych ji povzbudil, aby brýle používala podle potřeby za předpokladu, že se jí jinak monovizní korekce líbí. Tento přístup je bezpečný a také získává určitý čas, než bude k dispozici možnost léčby monovision Visx CustomVue. Pravého oka bych se již nedotýkal, pokud by nebylo jednoznačně zdrojem jejích obtíží, a byl bych překvapen, kdyby tomu tak bylo.
Po schválení možnosti léčby monovision Visx CustomVue bych pacientce vyřízl čočku PreVue ke korekci astigmatismu a jakýchkoli aberací vyššího řádu, které by software mohl snížit. Nechávám pacienty vyzkoušet tuto čočku ve vyšetřovacím pruhu za podmínek simulace noční doby a také je nechávám vzít si čočku PreVue domů, aby si ji vyzkoušeli, až nebudou řídit. Pokud by s touto čočkou zaznamenala zlepšení, provedl bych vylepšení monovision Visx CustomVue zvednutím původní klapky.
Vždy váhám, zda zvrátit korekci monovision, protože sám jako presbyop vím, jak cenná může být monovision, pokud člověk dokáže překonat počáteční obtíže. Pokud však selžou všechny potenciální prostředky nápravy, pak by laserový reverz byl vhodným řešením.
MARK KONTOS, MD
Tento případ ilustruje problémy s operací monovision u pacientů, kteří před refrakční operací pravděpodobně měli jen malé nebo žádné významné problémy s viděním na blízko. Takoví jedinci jsou často po operaci nešťastní a nakonec potřebují další operaci, pokud jim původní zákrok zanechá méně než dokonalé vidění na oko, které dominuje na dálku. Ani po retrakci nemusí být zcela spokojeni a nakonec mohou monovizi zcela opustit.
U této pacientky bych nejprve zjistil, zda korekce zbytkové refrakční vady na pravém oku dočasnou čočkou vyřeší její stížnosti. Pokud ano, pak by dalším krokem bylo individuální vylepšení jejího pravého oka. Odhaduji, že tato pacientka bude stále nespokojená se svým nočním viděním. Pokud ano, bude muset pochopit, že její možností, jak zlepšit noční vidění, je nosit brýle nebo kontaktní čočky nebo se vzdát monovision. Pokud by si přála upustit od monovision, přistoupil bych k druhé operaci levého oka s cílem úplné korekce na dálku. Protože se pacientčiny stížnosti týkají nočního vidění, domnívám se, že individuální operace je nejlogičtější volbou. Pokud by vše proběhlo v pořádku, malá zbytková refrakční vada a aberace na pravém oku pacientky by pravděpodobně nevzbuzovaly obavy.
Když jsem se s touto situací setkal před primární operací, snažil jsem se pacienty přesvědčit, aby zvolili plnou korekci do dálky, protože potřeba další operace je velmi častá. Vzhledem k tomu, že by měla být brzy k dispozici léčba monovizí pomocí softwaru Visx CustomVue, mohou se výsledky u této skupiny pacientů zlepšit. To ukáže čas.
Redaktor sekce doktor Karl G. Stonecipher je ředitelem refrakční chirurgie v TLC v Greensboro v Severní Karolíně. Parag A. Majmudar, MD, je docentem na rohovkové klinice Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. V současné době působí v Chicagu. Stephen Coleman, MD, je ředitelem společnosti Coleman Vision v Albuquerque v Novém Mexiku. Lze je kontaktovat na telefonních číslech (505) 821-8880; [email protected].
Anthony Kameen, MD, je lékařským ředitelem společnosti Kameen Eye Associates v Baltimoru. Dr. Kameen je k zastižení na telefonním čísle (443) 695-4283; [email protected].
Mark Kontos, MD, provozuje soukromou praxi ve společnosti Empire Eye Physicians ve Spokane ve státě Washington. Dr. Kontos je k zastižení na telefonním čísle (208) 772-2166; [email protected].
David Schneider, MD, je docentem klinické medicíny na University of Cincinnati a ředitelem Midwest Eye Center v Cincinnati. Dr. Schneidera můžete kontaktovat na telefonním čísle (513) 752-5700; [email protected].
.