Tenotomía de Aquiles

Introducción

El pie zambo es una de las deformidades congénitas más comunes en los niños. Cada año nacen en el mundo más de 100.000 bebés con pie zambo congénito. Alrededor del 80% de los casos se dan en países en vías de desarrollo. El método de Ponseti de manipulación en serie y escayola es lo más cerca de conseguir el objetivo final del tratamiento, es decir, conseguir un pie funcional, sin dolor, plantígrado con buena movilidad y sin callosidades, superando los problemas de cicatrices extensas, dolor residual y corrección inadecuada como visto con los otros procedimientos como vendas de Hippocrates y escayolas de Kite y tratamiento quirúrgico.

Después de la manipulación final en el tratamiento del pie zambo, hay alguna deformidad equina en el tobillo que persiste. En esta fase la puntuación total de Pirani en el mediopié es normalmente 0, el cavo, aducto y varo son corregidos, la cabeza lateral del astrágalo es completamente cubierta, y el pie es 50 – 70° abducido. En unos pocos casos el equino puede corregirse mediante manipulación, pero en el 90% el tendón de Aquiles está demasiado tenso y se necesita una tenotomía. Más del 90% de los casos necesitan una tenotomía. La tenotomía del tendón de Aquiles también se denomina tenotomía percutánea, tenotomía de alargamiento del tendón de Aquiles o alargamiento/tenotomía del cordón del talón.

La tenotomía corrige el equino rígido. Es un corte completo del tendón de Aquiles, no un alargamiento del tendón. Crea una incisión muy pequeña – se conoce como tenotomía percutánea («a través de la piel»). Es necesaria porque, aunque los tejidos ceden al estiramiento suave, el colágeno del tendón de Aquiles es más restrictivo que la cápsula articular y los ligamentos y no responde al estiramiento de forma tan predecible. En los niños, el tendón se cura suficientemente en 3 semanas.

Recuerde: en la mayoría de los casos, después del método Ponsetti, sigue siendo necesaria la tenotomía.

Indicación de la tenotomía

¿Están presentes todos los elementos siguientes?

• Cabeza del Talar Cubierta (Puntuación de Pirani en el Mediopié Usualmente = 0)
• El Pie se Abduce a 50 – 70 Grados
• Talón en Valgo o por lo menos Neutral

Si es así, proceda a la tenotomía.

Si no, el pie puede necesitar más manipulación y escayola.

En algunos casos raros cuando se alcanzan los criterios anteriores, el tendón de Aquiles no estará tenso, y si permite la Dorsiflexión a más de 15° entonces se puede evitar la tenotomía.

Recuerda: Cubrir el astrágalo antes de la tenotomía

Consideraciones

• Comunicarse con el cirujano ANTES de la tenotomía.
• Anticipar la fecha a través de las puntuaciones de Pirani, utilizando un gráfico si es posible.
• Dejar tiempo para las preguntas de los padres.
• Decidir los roles de sujeción / enyesado.
• Medir el pie para organizar una ortesis, que será necesaria la próxima visita.
• Papeleo y consentimiento informado de los padres o cuidadores.
• Entorno de la clínica: tranquilo, silencioso, alimentación del bebé

Equipamiento necesario

La tenotomía del tendón de Aquiles puede realizarse en la clínica de Ponseti con anestesia local, algunos equipos optan por realizar la tenotomía del tendón de Aquiles en el quirófano. Se requiere el siguiente equipo:

• Área estéril, lino o campo estéril de papel
• Antiséptico
• Jeringa pequeña con aguja de calibre pequeño (25g o más pequeña – Una jeringa de insulina es perfecta)
• Anestesia local Lignocaína 1 – 2% (inyectar 0.5-1ml)
• Guantes
• Cuchilla #15
• Gasa estéril
• Cronómetro para que el tiempo sea de 5 minutos (Presión sobre la herida), o hasta que se detenga la hemorragia
• El tamaño adecuado de la envoltura y el acolchado tienen que estar preparados
• 2 personas capacitadas: 1 para realizar la tenotomía y 1 para asistir

Procedimiento

Esto lo puede hacer en la clínica un cirujano ortopédico o un clínico experimentado y entrenado. Se necesitan dos personas, una para sujetar el pie y otra para realizar la tenotomía. La persona que sujeta el pie agarra la pierna por debajo de la rodilla y la parte media del pie, con la rodilla del niño en extensión. Se aplica una generosa preparación antiséptica del talón y el tobillo, que se extiende medial y lateralmente. Se coloca una pequeña cantidad de anestésico local medial al tendón de Aquiles 1cm proximal a su inserción. Si se utiliza demasiado anestésico, es difícil palpar el tendón.

Inserte el cuchillo (un bisturí del número 15 o una hoja de castor funcionan bien) en el lado medial, paralelo y por debajo (anterior) del tendón, aproximadamente 1 cm por encima de su inserción en el calcáneo. Gire el filo del bisturí hacia el tendón y realice la tenotomía. La «liberación» obtenida tras una tenotomía completa se siente fácilmente. A menudo hay un sonido «pop». Se obtendrán de 10 a 20 grados de dorsiflexión adicional.

Imágenes desde la izquierda: 1. Limpieza de la piel 2. Inyección de anestesia local 3. La tenotomía La tenotomía 4. Aumento de la dorsiflexión tras la tenotomía

Limpie la piel con alcohol para eliminar el betadine. Colocar un apósito estéril sobre la herida. Aplicar una presión firme durante 5 minutos (o hasta que deje de sangrar) sobre el lugar de la incisión. Aplicar el yeso post-tenotomía: mantener la rodilla en 90 grados de flexión. Envolver con un acolchado bajo la escayola. Colocar una escayola bien moldeada por encima de la rodilla con el pie en dorsiflexión máxima (al menos 15 grados) y 50-70 grados de abducción (sin eversión). Esta última escayola debe llevarse durante 3 semanas. El paciente debe permanecer en el departamento durante 1 hora para comprobar la hemorragia y la circulación.

Eficacia de la tenotomía

Algunos clínicos han expresado su preocupación por realizar una tenotomía completa (cortar completamente) el tendón de Aquiles, temiendo que este procedimiento cause daños. Sin embargo, un estudio ecográfico realizado en niños a los que se les practicó una tenotomía del tendón de Aquiles como parte de su tratamiento del pie zambo mostró que el tendón volvía a crecer; la mayoría de los tendones estaban clínicamente intactos después de 3 semanas y después de 6 semanas todos estaban intactos. La tenotomía percutánea del tendón de Aquiles es un procedimiento seguro, barato, eficaz y fácil de realizar en el consultorio para acelerar la corrección de la deformidad equina en el pie zambo idiopático con una tasa de complicaciones muy baja.

La tenotomía en niños mayores es un área controvertida. Un estudio de niños mayores (7-11 años) a los que se les realizó tenotomías de Aquiles informó de que ninguno de los participantes tenía debilidad de los músculos gastrocnemio o sóleo. Sin embargo, no se ha establecido la edad máxima en la que puede utilizarse la tenotomía; se ha sugerido que podría utilizarse un procedimiento de alargamiento mediante tres incisiones en lugar de la tenotomía completa en niños mayores. Este tema necesita más investigación.

Errores durante la tenotomía

Corrección prematura del equino – Los intentos de corregir el equino antes de corregir el varo del talón y la supinación del pie resultarán en una deformidad de fondo de balancín. El equino a través de la articulación subastragalina sólo puede corregirse si el calcáneo se abduce. La tenotomía está indicada después de que el cavo, el aducto y el varo se hayan corregido por completo.

No realizar una tenotomía completa – El alargamiento repentino con un «pop» o «snap» señala una tenotomía completa. Si no se consigue, puede indicar una tenotomía incompleta. Repita la maniobra de tenotomía para asegurar una tenotomía completa si no hay «pop» o «snap».

Manejo después de la tenotomía

El yeso después de la tenotomía permanece durante 3 semanas. Antes de la tenotomía es importante asegurarse de pedir la férula y reservar una prueba de la misma. El pie debe estar en posición de dorsiflexión y abducción para encajar en la férula. La última escayola se aplica con el pie en 50-70 grados de abducción y al menos 15 grados de dorsiflexión. Tras la retirada de la última escayola, 3 semanas después, se corrige el cavo, aducto, varo y equino (CAVE).

Después de la escayola, se prescribe una ortesis de abducción del pie (FAO), que consiste en un par de zapatos rectos de caña alta y una barra conectada, para evitar la recaída de la deformidad.

Fisioterapia después de la tenotomía:

El objetivo debe ser restaurar a cada niño a su máxima capacidad funcional.

1. Ejercicios de amplitud de movimiento :
   • en las articulaciones proximales de la cadera y la rodilla.
   • Ejercicios graduales de pasivo a activo en el tobillo – antepié y mediopié (en consulta con el cirujano que realiza el procedimiento)
2. Ejercicios de carga de peso:
   • Centrarse en la entrada sensorial y la retroalimentación a través de los pies, y proporcionar al niño la capacidad de mantener el contacto con la superficie con toda la superficie plantar.
   • Intentar colocar al niño en posición neutral del pie antes de soportar el peso.
3. Fortalecimiento: Empezar a fortalecer los músculos proximales y distales de las extremidades inferiores.
   • Permitir actividades de juego como patear una pelota.
4. Reeducación táctil/propioceptiva:
   • Introducir diferentes superficies texturizadas al niño, colocándolas debajo de los pies para que pueda sentirlas y comprometerse con ellas (manta suave, alfombra de goma, dyna disc).
   • Promover el apoyo del peso con diferentes superficies por debajo también.
5. Entrenamiento de la marcha.
   • Aconsejar a los padres sobre la necesidad de ortesis adecuadas para mantener la corrección.

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