Abstract
Bakgrund. Neutrofili har en bred differentialdiagnos och utgör ett systemiskt svar på en infektion eller andra inflammatoriska patologier. Fall. En 31-årig kvinna, Gravida 3, Para 2 vid 28 veckors graviditet, presenterade sig för dagbedömningsenheten efter rutinmässiga blodprov som visade en oväntad uttalad neutrofili. Den underliggande orsaken till neutrofilin var solbränna. Solbrännan läkte och hennes neutrofilantal normaliserades spontant. Slutsats. Kliniker kan lägga till solbränna till den breda differentialdiagnosen för neutrofili.
1. Introduktion
Neutrofili avser ett högre antal neutrofiler än normalt i venöst blod . Neutrofiler är fagocyter och en viktig del av det akuta inflammatoriska svaret på en rad olika påfrestningar . Cytokiner som frigörs under stress orsakar neutrofili på grund av förflyttning av neutrofiler från den marginella poolen till den cirkulerande blodpoolen och en ökad produktion av neutrofiler från benmärgen . I klinisk praxis är neutrofili vanligast i samband med infektioner, men kliniker måste vara medvetna om de olika etiologierna för neutrofili när de konstruerar en differentialdiagnos.
2. Fallpresentation
En 31-årig, kaukasisk, Gravida 3, Para 2 kvinna presenterade sig på dagbedömningsenheten. Hon hade haft två tidigare okomplicerade normala förlossningar och inga tidigare medicinska eller kirurgiska tillstånd. Hennes screening i första trimestern hade visat en låg risk för kromosomala störningar och ingen infektion med blodburna virus. Hennes ultraljudsundersökning under andra trimestern hade visat ett normalt utvecklat foster utan några anomalier. Hon fick vård av en barnmorska och hade en regelbunden deltagare vid sina förlossningsbesök. Hennes blodtryck och urinanalyser var normala vid alla möten.
Vid 28 veckors graviditet kom hon till sin förlossningsklinik för blodprover som en del av den rutinmässiga förlossningsundersökningen. En fullständig blodstatus, som tagits en vecka tidigare, hade varit normal. Vid detta tillfälle var dock hennes totala antal vita blodkroppar 29,9 × 109/L, bestående av ett neutrofilantal på 23,92 × 109/L med samtidig basofili och eosinofili (tabell 1). Hennes trombocytantal var också förhöjt jämfört med en vecka tidigare. Hennes hemoglobin var 106 g/dL, med en genomsnittlig korpuskulär volym på 69,5 fL. Hon ombads komma till dagbedömningsenheten på sin sekundärvårdscentral följande dag för ett upprepat blodprov och ytterligare bedömning.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patienten hade varit helt frisk under de föregående veckorna. Hon rapporterade inga symtom på akut eller kronisk infektion. Hon hade inga buksmärtor eller vaginala flytningar eller blödningar. Fosterrörelser och kardiotokografi var normala. Hon hade inte påbörjat några nya mediciner under de föregående veckorna. Hon bekräftade att hon inte hade några kända kroniska inflammatoriska tillstånd, att hon inte hade haft något trauma nyligen och att hon inte kände sig särskilt psykiskt stressad.
Vid undersökning hade hon en mjuk och icke öm buk och en lämpligt vuxen gravid livmoder. Hennes bröstkorg var klar och hjärtljudet normalt. Det fanns inga tecken på djup ventrombos. Vid undersökning av hennes hud noterades erythematösa fläckar och överliggande avsvällning i solexponerade områden, främst på axlarna. Hon hade en hudfototyp på 2 (bränner vanligtvis, solar sällan). Hennes blodtryck och urinanalys var normala. En upprepad blodstatus bekräftade neutrofili, basofili och eosinofili. En blodfilm bekräftade neutrofili och vänsterförskjutning och markant mikrocytiska röda blodkroppar, utan tecken på hematologisk malignitet.
Vädret i Storbritannien hade varit exceptionellt varmt och soligt under den föregående veckan. UV-indexet, ett mått på styrkan av solbrännaframkallande UV-strålning, hade nått en toppnotering på 7 i vår stad dagarna före hennes presentation . Ett UV-index på 7 är ovanligt i Storbritannien och innebär en ”hög” nivå av UV-exponering och risk för solbränna. På ytterligare frågor bekräftade patienten att hon hade tillbringat en eftermiddag på stranden fyra dagar innan hon presenterades och att hon hade försummat att skydda sin hud med kläder eller solkräm, och att hon därför hade blivit solbränd. Hon tyckte att hennes hud hade blivit bättre när hon presenterades.
Patienten fick en provisorisk diagnos av neutrofili inducerad av solbränna och hanterades konservativt. Hon fick råd om solskydd och började få järnsulfat för eventuell järnbristanemi. Vid telefonuppföljningen en vecka senare mådde hon fortfarande helt bra och solbrännan hade gått tillbaka. Uppföljningen av blodstatusen visade att hennes blodtester normaliserades, vilket bekräftade den preliminära diagnosen. Dessutom hade det tillfälliga fyndet av mikrocytisk anemi försvunnit genom hennes kur med oralt järn.
3. Diskussion
Differentialdiagnosen för neutrofili är bred (tabell 2). Av särskild relevans för graviditet är infektioner, preeklampsi, kortikosteroidadministration och stressreaktion vid arbete och förlossning. Det bör också noteras att det normala intervallet för neutrofilantalet är förhöjt även vid en helt okomplicerad graviditet . En fullständig anamnes och undersökning är vanligtvis tillräckliga för att klarlägga orsaken till neutrofili, men ytterligare undersökningar som kan vara nödvändiga omfattar biokemi, mikrobiologiska prover och relevant bilddiagnostik. Om det finns misstanke om hematologisk malignitet måste blodprov och benmärgsbiopsi utföras av relevanta specialister.
|
||||||||||||||||||||||
Solbränna orsakas av ultraviolett B-ljus (UVB) . UVB-ljus som passerar genom keratinocyter kan orsaka DNA-skador genom att intilliggande pyrimidinbaser bildar pyrimidindimerer . Reaktionen är vanlig och repareras vanligtvis snabbt genom nukleotid-excisionsreparation . DNA-skadan leder dock till att keratinocyter producerar höga nivåer av proinflammatoriska cytokiner, inklusive IL-1, IL-6, TNF-alfa och G-CSF . G-CSF (granulocytkolonistimulerande faktor) orsakar specifikt en ökad produktion och frisättning av inflammatoriska celler som neutrofiler i benmärgen. Neutrofilerna rekryteras sedan till platsen för vävnadsskadan och bidrar till inflammation och reparation. Lokaliserad inflammation efter överdriven UVB-exponering noteras kliniskt som erytem och efterföljande avsvällning i solexponerade områden dagarna efter exponeringen, känd som ”solbränna” .
Termiska brännskador noteras orsaka neutrofili i texter , men solbränna, även om det är en vanlig orsak till brännskador i kaukasiska befolkningar, är inte specifikt dokumenterad som en orsak. Det står dock klart att solbränna är den kliniska manifestationen av ett akut inflammatoriskt svar i huden som har många effekter, bland annat en neutrofili.
I detta fall gjorde den kliniska undersökningen, som gjordes med kännedom om den lokala kontexten och författarens egen erfarenhet av det fina vädret under de föregående veckorna, det möjligt att ställa en klinisk diagnos utan onödiga ytterligare utredningar. Uppföljningen, som visade en spontan upplösning av neutrofilin, bekräftade diagnosen. Kliniker som inkluderar solbränna i sin lista över differentialdiagnoser kan kanske undvika onödiga och potentiellt dyra och farliga tester och ingrepp. Slutligen bör gravida kvinnor, liksom alla patienter, rådas att undvika överdriven solexponering för att förebygga solbränna och de långsiktiga riskerna för hudcancer.
Intressekonflikter
Författaren förklarar att det inte finns några intressekonflikter.