Polysorbater, bioterapeutika och anafylaxi: En översikt

Den snabbt ökande användningen av monoklonala antikroppar (MAb) vid behandling av neoplastiska, autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar har lett till en dramatisk ökning av överkänslighetsreaktioner över hela världen, vilket försvårar användningen av MAb som förstahandsterapier och begränsar patienternas överlevnad och livskvalitet (1). Man vet inte riktigt vad anafylaxi beror på, även om dess mekanism är ganska okomplicerad (figur 1). Den tillskrivs vanligen någon odefinierad inneboende egenskap eller egenskaper hos ett bioterapeutiskt läkemedel – trots att bioterapeutiska formuleringar med nödvändighet är komplexa och innehåller en mängd funktionella hjälpämnen. Dessa hjälper läkemedelsprodukterna att möta de stränga utmaningarna i fråga om hållbarhet, stabilisering, löslighet, rekonstitution efter lyofilisering och proteiners benägenhet att aggregera – särskilt vid de höga koncentrationer som vanligen används för att minska volymen och tiden för administrering av MAb:s.

Omkring 70 % av alla MAb-formuleringar innehåller antingen PS-20 eller PS-80 (2). Tensider av typen polysorbat (PS) är en sådan familj av hjälpämnen som ingår i många bioterapeutiska läkemedel för att förhindra proteinaggregation och därmed sammanhängande förlust av effekt. Även om polysorbater är effektiva i den rollen innehåller de eterbindningar (inom polyoxyetenenheter) och omättade alkylkedjor som spontant självoxiderar i vattenlösningar för att bilda immunogena och anafylaktogena kemiska arter, inklusive hydro- och alkylperoxider, epoxysyror och reaktiva aldehyder som formaldehyd och acetaldehyd. Polysorbater hydrolyseras också i vattenlösningar och frigör fria fettsyror som kan öka lösningens grumlighet. Variabiliteten från parti till parti överstiger en storleksordning i koncentrationen av kemiskt reaktiva arter som peroxider (3).

Immunogenicitet hos bioterapeutiska läkemedel är en allvarlig och växande angelägenhet för USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet FDA (Food and Drug Administration) och Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA (European Medicines Agency). Det kommer att fortsätta att ha ett betydande och växande inflytande på utvecklingen och det regulatoriska godkännandet av både biosimilarer och nya innovativa bioterapeutika (4).

Anafylaxi, å andra sidan, är en allergisk reaktion som, även om den är allvarlig, i allmänhet förbises och accepteras som en oundviklig egenskap hos själva de bioterapeutiska proteinerna. Få eller inga försök har gjorts för att differentiera och särskilja dess faktiska källa i biologiska läkemedel. Även om oönskad polysorbatinducerad immunogenicitet är väldokumenterad har liten uppmärksamhet ägnats åt polysorbatinducerad anafylaxi (5-14). Tillsynsmyndigheterna fokuserar förståeligt nog mycket på jämförbar effekt när de utvärderar biosimilarer. Men liknande effekt innebär inte nödvändigtvis en liknande säkerhetsprofil mellan innovatörs- och biosimilarprodukter. Både oönskad immunogenicitet och anafylaxi bör utgöra viktiga komponenter i säkerhetsbedömningen av bioterapeutiska läkemedel.

Anafylaxi börjar vanligtvis snabbt och visar sig under minuter till timmar. I vissa fall kan den leda till döden (15, 16). Den underliggande mekanismen är en frisättning av mediatorer från vissa typer av vita blodkroppar som kan utlösas av antingen immunologiska eller icke-immunologiska mekanismer (16). De vanligaste orsakerna är insektsbett, födoämnesallergier och läkemedel.

I den sistnämnda kategorin återfinns de vanligt förekommande polysorbat hjälpämnena PS-80 och PS-20 i över 70 % av MAb och andra proteinbioterapeutiska läkemedel, och nu har det visat sig att de kan orsaka anafylaxi hos patienter som får dessa läkemedel. Anafylaxisymptomen uppträder under minuter till timmar, med en genomsnittlig debut på 5-30 minuter om exponeringen är intravenös, och påverkar huden, andningsorganen, mag-tarmkanalen, hjärtat och kärlsystemet samt det centrala nervsystemet (15). Symtomen omfattar nässelutslag, klåda, rodnad eller svullnad (angioödem), lingual-, larynx- och farynxödem, rinnande näsa och konjunktivalt ödem. Möjliga respiratoriska symtom är andnöd, bronkialspasmer och obstruktion av de övre luftvägarna till följd av svullnad (17-19). Koronarspasm kan vara förknippad med blodtrycksfall eller chock, vilket ibland leder till efterföljande hjärtinfarkt, rytmrubbningar eller hjärtstillestånd. Behandlingar av anafylaxi omfattar att placera patienten platt och administrera antihistaminer, steroider, intravenösa vätskor och intramuskulärt adrenalin (17, 20).

Av bioterapeutika har läkemedelsöverkänslighet och anafylaxi rapporterats för ett antal MAbs – rituximab, ofatumumab, obinutuzumab, trastuzumab, cetuximab, tocilizumab, infliximab, etanercept, adalimumab, abciximab, golimumab, certolizumab, brentuximab, bevacizumab och omalizumab – som alla är formulerade med ytaktiva polysorbatmedel (1, 5, 21).

Polysorbaternas kemiska natur: Polysorbater spelar en positiv roll i bioterapeutiska formuleringar. De förhindrar aggregering – viktigt eftersom aggregerade proteiner är immunogena och kan få patientens immunsystem att generera neutraliserande antikroppar, vilket minskar eller eliminerar effekten av ett administrerat läkemedel. Ett antal brister som är förknippade med polysorbater måste dock snarast åtgärdas, särskilt nu när bioterapeutiska läkemedel får en allt större roll i behandlingen av ett växande antal cancerformer och andra stora livshotande sjukdomar.

Polysorbater är komplexa estrar av strukturellt olika och (i vissa fall) kemiskt reaktiva arter. PS-20 och PS-80 (Tween 20 och Tween 80) är blandningar av strukturellt besläktade fettsyraestrar av polyoxyetylensorbitan och laurinsyra respektive oljesyra. I PS-20 utgör monolauratfraktionen 40-60 % av alkylkedjorna, medan alkylgrupper med olika kedjelängder utgör resten av molekylerna. I PS-80 kommer ca 60 % av alkylkedjorna från oljesyra, medan resten av estrarna kommer från andra fettsyror (22). Alla kommersiellt tillgängliga polysorbater innehåller också mätbara mängder polyoxyeten, sorbitanpolyoxyeten och isosorbidpolyoxyetenfettsyraestrar (22-24).

Polysorbater genomgår en inneboende självoxidation som ger upphov till reaktiva hydro- och alkylperoxider (25-30) samt reaktiva aldehyder som formaldehyd och acetaldehyd (31), som inducerar immunogenicitet hos lösliga proteiner.

Polysorbatinducerad anafylaxi
De anafylaktogena egenskaperna hos PS-80 är alltmer väldokumenterade i klinisk litteratur. Att identifiera den exakta mekanistiska orsaken till polysorbatinducerad anafylaxi är komplicerat på grund av den komplexa kemiska karaktären hos polysorbattensiderna. Prekliniska djurstudier har identifierat ett antal specifika molekylära arter som inducerar anafylaxi.

Sedan 1985 påvisade Masini et al. polysorbatinducerad histaminfrisättning i perifera vävnader och isolerade mastceller samt hemodynamiska reaktioner (32). År 1997 rapporterade Bergh et al. att luftexponering för vattenlösningar av PS-80 producerade formaldehyd och acetaldehyd i mängder som kunde framkalla allergiska reaktioner hos vissa individer (33). De sistnämnda författarna varnade profetiskt läkemedelsutvecklare att ta hänsyn till möjligheten att allergiframkallande föreningar bildas vid tillverkning, lagring och hantering av produkter som innehåller polysorbat och kemiskt liknande tensider.

Coors et al. genomförde en grundlig undersökning av PS-80 som inducerare av allvarliga anafylaktoida reaktioner (34). Deras omfattande komplement av väl accepterade och känsliga detektionsmetoder omfattade hudpricktestning, enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA), immunoblotting av immunoglobulin E (IgE) och flödescytometrisk detektion av basofilaktivering hos kontrollpatienter och andra med anamnes på anafylaktisk chock på grund av intravenös administrering av en multivitaminprodukt under graviditeten (ett surrogat för intravenöst administrerade läkemedel). Varken ELISA eller immunoblots identifierade några polysorbatspecifika IgE-antikroppar, vilket bekräftar den anafylaktoida reaktionens icke-immuna karaktär. Denna studie visade att PS-80 kan orsaka allvarliga icke-immunologiska anafylaktoida reaktioner.

Sun et al. utvärderade sensibiliseringseffekten av PS-80 från olika tillverkningspartier hos hundar och observerade olika grader av anafylaktoida reaktioner (35). På samma sätt fann Yang et al. vid bedömning av 10 partier PS-80-lösningar från olika leverantörer att spontant bildade PS-80-föroreningar såsom peroxider och oxiderade fettsyterester (närvarande i varierande nivåer i varje testad parti) framkallade anafylaktoida reaktioner i en zebrafiskmodell in vivo (36).

Qiu et al. visade att polysorbat 80 inducerar typiska icke-immuna anafylaktiska reaktioner (pseudoallergi) hos hundar – kännetecknade av frisättning av histamin och ovarierade IgE-antikroppar (37). PS-80 inducerade histaminfrisättning med en tvåfaldig ökning av SC5b-9, en 2,5-faldig ökning av C4d och en 1,3-faldig ökning av Bb medan IgE förblev oförändrat. PS-80 orsakade kardiopulmonell nöd hos hundar och aktiverade deras komplementsystem genom klassiska och alternativa vägar, vilket indikerades för både in vivo- och in vitro-preparat.

Med den ökande betydelsen och rutinanvändningen av ett växande antal bioterapeutika ökar också de kliniska rapporterna om polysorbatinducerad anafylaxi. Till exempel inträffade reaktioner efter administrering hos två patienter som fick omalizumab (38). Intradermal testning gav signifikanta wheal- och flare-reaktioner (nässelutslag och angioödem) på PS-20 som inte förekom hos negativa kontrollpersoner. Immunologiska data in vitro och in vivo stöder slutsatsen att de biverkningar som uppstod hos de två patienterna efter mer än ett års framgångsrik behandling med omalizumab sannolikt var av anafylaktoid karaktär. Författarna till en tidigare rapport om oförklarlig omalizumab-aphylaxi hade inte beaktat det möjliga sambandet med PS-20 (39).

Patienter som får de röda blodkropparnas tillväxthormoner darbepoietin och erytropoietin har också utvecklat överkänslighetsreaktioner (40). På grundval av efterföljande hudtester och observerade kliniska symtom drog utredarna slutsatsen att orsaken till dessa reaktioner var hjälpämnet PS-80. Författarna tror också att detta kan ha bidragit till en relaterad incidens av ren aplasi av röda blodkroppar.

I en studie som jämförde etoposidformuleringar med och utan PS-80 med samma premedicineringsprotokoll uppvisade en patient en överkänslighetsreaktion mot formuleringen som innehöll PS-80, men ingen mot etoposidformuleringen som inte innehöll PS-80 (41). Författarna drog slutsatsen att överkänslighetsreaktionen troligen berodde på PS-80 snarare än etoposid i sig.

Badiu et al. rapporterade flera fall av PS-80-inducerad anafylaxi till följd av administrering av ett antal vacciner (42). En 17-årig flicka drabbades av generaliserad urtikaria, angioödem i ögonlocken, rinokonjunktivit, dyspné och väsande andning en timme efter sin tredje intramuskulära administrering av Gardasil quadrivalent vaccin mot humant papillomvirus (Merck), som innehåller PS-80. Intradermala tester var positiva med den produkten, medan hudtester med det bivalenta vaccinet (som inte innehåller PS-80) var negativa. Pricktester med PS-80 var positiva hos patienten och negativa hos 10 friska kontroller. Resultatet av CD203 basofilaktiveringstestet var negativt för PS-80 i alla testade spädningar, och inget specifikt IgE hittades. Författarna testade också två influensavacciner på huden: ett som innehöll PS-80 (Fluarix från GlaxoSmithKline), vilket resulterade i en positiv reaktion, och ett annat influensavaccin utan adjuvans eller konserveringsmedel (Vaxigrip från Sanofi Pasteur MSD), vilket gav negativa resultat.

Limaye et al. rapporterade ett fall av en allergisk reaktion mot erytropoietin där en patient utvecklade generaliserad prurit, erytem och orofaciala angioödem (43). Eprex erytropoietinformuleringen (Johnson & Johnson) innehöll rekombinant humant erytropoietin och PS-80 som hjälpämne (0,15 mg/mL). Hudpricks- och sekventiella intradermala tester med ökande koncentrationer av detta och Amgens Neupogen filgrastim (som innehåller polysorbat vid 0,04 mg/mL) gav positiva reaktioner, medan ett polysorbatfritt erytropoietinpreparat gav negativa testresultat. Intradermal testning med polysorbat av farmaceutisk kvalitet resulterade i en positiv lokal reaktion som följdes av ett milt orofaciellt angioödem en timme senare. Ingen reaktion observerades hos en kontrollperson (43). Purcell et al. identifierade också polysorbat 80 som den troliga orsaken till ett immunsvar mot erytropoietin när humant albumin ersattes med polysorbat 80 och glycin (44).

Läkemedelsöverkänslighet och anafylaxi har rapporterats för faktor VIII, darbopoietin, erytropoietin och ett antal MAbs, som alla innehåller ett polysorbat som ytaktivt ämne (1, 5, 21, 43). Urtikariforma lesioner har beskrivits hos patienter som behandlas med infliximab, adalimumab, etanercept och ustekinumab – fyra MAb-läkemedel som innehåller polysorbat 80 (45-47). Dessutom har polysorbatinducerade anafylaktiska reaktioner rapporterats i icke-biologiska läkemedelsklasser som innehåller polysorbat: vitamin A (48), vissa steroider (49-51) och det antivirala läkemedlet acyklovir (52).

Separera MAb-inducerad från PS-inducerad anafylaxi
Och även om det står klart att polysorbater kan och faktiskt inducerar anafylaktiska reaktioner verkar det som om inga aktuella kliniska prövningar försöker skilja anafylaxi inducerad av polysorbater från anafylaxi inducerad av läkemedelssubstanser. För att göra detta skulle man behöva genomföra separata studier av fordon. Anafylaxi förekommer bara hos en liten del av patienterna, som alla har haft olika exponeringshistorier för polysorbater från tidigare behandlingar. Att välja ut flera kontrollkohorter (de som inte tidigare exponerats för polysorbat och de som tidigare exponerats för polysorbat under olika tidsperioder) är oöverkomligt dyrt och skulle öka ytterligare kostnader till den redan dyra processen för klinisk testning och myndighetsgodkännande. Genom att ersätta alternativa icke-joniska ytaktiva ämnen, t.ex. alkylsackarider i biosimilarer, och sedan jämföra anafylaxifrekvenser i kliniska prövningar kan man börja besvara denna fråga (3, 4).

Förhindra problemet
De kliniska och kommersiella incitamenten för att ersätta polysorbater är tydliga. För innovativa bioterapeutika skulle en minimering av anafylaxi ge betydande kliniska och säkerhetsmässiga fördelar för patienterna – och eventuellt minska tiden och kostnaden för förbehandling med antihistaminer och steroider. Med mer än 900 biosimilarer och mer än 600 biobetters som för närvarande är under utveckling (53) har farhågorna om de höga utvecklingskostnaderna fått vissa branschexperter att dra slutsatsen att priset på biosimilarer kan vara endast 20 % lägre än priset på motsvarande innovatörsprodukter.

Det innebär ett hinder för läkare att rättfärdiga att byta ut patienter från välkaraktäriserade innovativa produkter till nyintroducerade biosimilarer utan någon tydlig och betydande klinisk fördel som erbjuds. Att ersätta polysorbater med tensider som minimerar anafylaksepisoder utan att tillåta progressiv proteinnedbrytning eller ökad immunogenicitet skulle tillgodose ett kritiskt behov samtidigt som det skulle ge en väsentlig differentierande klinisk fördel för alla berörda: patienter, läkare och tredjepartsbetalare.

1 Bonamichi-Santos R, Castells M. Diagnoser och hantering av läkemedelsöverkänslighet och anafylaxi vid cancer och kroniska inflammatoriska sjukdomar: Reaktioner på taxaner och monoklonala antikroppar. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2016; doi:10.1007/s12016-0168556-5.

2 Hawe A, et al. Fluorescent Molecular Rotors As Dyes to Characterize PolysorbateContaining IgG Formulations. Pharm Res. 27(2) 2010: 314-326; doi:10.1007/s11095-009-0020-2.

3 Maggio ET. Alkylmono- och -diglukosider – högeffektiva, icke-joniska tensider som ersätter polysorbater i bioterapeutiska läkemedel: A Review. BioProcess Int. 14(3) 2016: 30-37.

4 Maggio ET. Alkylsackarider: Circumventing Oxidative Damage to Biotherapeutics Caused By Polyoxyethylene-Based Surfactants. Ther. Deliv. 4(5) 2013: 567-572.

5 Maggio ET. Biosimilarer, oxidativ skada och oönskad immunogenicitet: A Review. BioProcess Int. 11(6) 2013:

6 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroxidbildning i polysorbat 80 och proteinstabilitet. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

7 Kerwin BA. Polysorbater 20 och 80 som används vid formulering av biologiska proteiner: Struktur och nedbrytningsvägar. J. Pharm. Sci. 97(8) 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

8 Ayorinde FO, et al. Analysis of Some Commercial Polysorbate Formulations Using Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry. Rapid Commun. Mass Spectrum. 14(22) 2000: 2116- 2124.

9 Brandner JD. Sammansättningen av NF-definierade emulgeringsmedel: Sorbitanmonolaurat, monopalmitat, monostearat, monooleat, polysorbat 20, polysorbat 40, polysorbat 60 och polysorbat 80. Läkemedelsutveckling. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-054.

10 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers by MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

11 Donbrow M, et al. Autoxidation av polysorbater. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

12 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroxidbildning i polysorbat 80 och proteinstabilitet. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

13 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

14 Kishore RSK, et al. Degradation of Polysorbates 20 and 80: Studies on Thermal Autoxidation and Hydrolysis. J. Pharm. Sci. 100(2) 2010: 721-731; doi:10.1002/jps.22290.

15 Lee JK, Vadas P. Anafylaxi: Mekanismer och hantering. Clin. Exp. Allergy 42(7) 2011: 923-938.

16 Khan BQ, Kemp FS. Patofysiologi vid anafylaxi. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 11(4) 2011: 319-325; doi:10.1097/ACI.0b013e3283481ab6.

17 Simons FE. Anafylaxi: Nya framsteg inom bedömning och behandling. J. Allergy Clin. Immunol. 124(4) 2009: 625-636.

18 Oswalt ML, Kemp SF. Anafylaxi: Office Management and Prevention. Immunol. Allergy Clin. North Am. 27(2) 2007: 177-191.

19 Brown SG et al. Anafylaxi: Diagnosis and Management. Med. J. Australia 185(5) 2006: 283-289.

20 Simons, FE. World Allergy Organization Survey on Global Availability of Essentials for the Assessment and Management of Anaphylaxis By Allergy-Immunology Specialists in Health Care Settings. Ann. Allergy Asth. Immunol. 104 (5) 2010: 405-412; doi:10.1016/j.anai.2010.01.023.

21 Akers MJ, DeFilippis MR. Peptider och proteiner som parenterala lösningar. Pharmaceutical Formulation Development of Peptides and Proteins, Second Edition. Hovgaard, Frokjaer, van de Weert, Eds. CRC Press: Boca Raton, FL, 2013.

22 Kerwin BA. Polysorbater 20 och 80 som används vid formulering av proteinbioterapeutiska läkemedel: Structure and Degradation Pathways. J. Pharm. Sci. 97, 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

23 Brandner JD. Sammansättningen av NF-definierade emulgeringsmedel: Sorbitanmonolaurat, monopalmitat, monostearat, monooleat, polysorbat 20, polysorbat 40, polysorbat 60 och polysorbat 80. Läkemedelsutveckling. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-1054.

24 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers By MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

25 Donbrow M, et al. Autoxidation av polysorbater. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

26 Donbrow M, et al. Surface Tension and Cloud Point Changes of Polyoxyethylenic Nonionic Surfactants During Autoxidation. J. Pharm. Pharmacol. 27(3) 1975: 160-166.

27 Donbrow M, et al. Development of Acidity in Nonionic Surfactants: Myrsyra och ättiksyra. Analyst (London) 103(1225) 1978: 400-402.

28 Ha E. Peroxidbildning i polysorbat 80 och proteinstabilitet. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

29 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

30 Liu JY, et al. Mätning av peroxidation av Brji-35 i vattenlösning genom Hemin och Horseradish Peroxidase Catalyzed Fluorogenic Reaction. Fresenius J. Analyt. Chem. 365(5) 1999: 448-451.

31 Erlandsson B. Stability-Indicating Changes in Poloxamers: Nedbrytning av etylenoxid-propylenoxid-blockcopolymerer vid 25 och 40 °C. Polym. Degrad. Stabil. 78(3) 2002: 571-575.

32 Masini E, et al. Histaminfrisättande egenskaper hos polysorbat 80 in vitro och in vivo: korrelation med dess hypotensiva verkan hos hund. Agents Actions 16(6) 1985: 470-477.

33 Bergh M, et al. Contact Allergenic Activity of Tween 80 Before and After Air Exposure. Contact Dermat. 37(1) 1997: 9-18.

34 Coors E, et al. Polysorbate 80 in Medical Products and Nonimmunologic Anaphylactoid Reactions. Ann. Allergy Asthma Immunol. 95(6) 2005: 593-539.

35 Sun W, et al. Anafylaktoida reaktioner orsakade av polysorbat 80 på Beaglehundar. Zhongguo Zhong Yao Yao Za Zhi 36(14) 2011: 1874- 1878.

36 Yang R, et al. Tween-80 och föroreningar framkallar anafylaktoida reaktioner hos zebrafiskar. J. Appl. Toxicol. 35(3) 2015: 295-301; doi:10.1002/jat.3069.

37 Qiu S, et al. Complement Activation Associated with Polysorbate 80 in Beagle Dogs. Int. Immunopharmacol. 15(1) 2013: 144-149; doi:10.1016/j.intimp.2012.10.021.

38 Price KS, Hamilton RG. Anafylaktoida reaktioner hos två patienter efter administrering av omalizumab efter framgångsrik långtidsbehandling. Allergy Asthma Proc. 28(3) 2007: 313-319.

39 Dreyfus DH, Randolph CC. Karakterisering av en anafylaktoid reaktion på omalizumab. Ann. Allergy Asthma Immunol. 96(4) 2006: 624-627.

40 Steele RH, et al. Överkänslighetsreaktioner mot det polysorbat som ingår i rekombinant erytropoietin och darbepoietin. Nephrology (Carlton) 10(3) 2005: 317-320.

41 Aksahin A, et al. Etoposide? Eller polysorbat 80? Indian J. Cancer 48(2) 2011: 272-273; doi: 10.4103/0019-509X.82903.

42 Badiu I, et al. Hypersensitivity Reaction to Human Papillomavirus Vaccine Due to Polysorbate 80. BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr.02.2012.5797.

43 Limaye S, et al. Allergisk reaktion mot erytropoietin sekundärt till överkänslighet mot polysorbat. J. Allergy Clin. Immunol. 110(3) 2002: 530.

44 Purcell RT, Lockley RF. Immunologiska reaktioner på terapeutiska biologiska medel. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 18, 2008: 335-342.

45 Pérez-Pérez L, et al. Biologic Induced Urticaria Due to Polysorbate 80: Usefulness of Prick Test. Br. J. Dermatol. 164, 2011: 1119-1120; doi:10.1111/j.1365-2133.2011.10220.x.

46 Mallo S, Santos-Juanes J. Urticaria Inducida por Adalimumab. Actas Dermosifiliogr. 98, 2007: 511-512.

47 George SJ, et al. Adalimumab-Induced Urticaria. Dermatol. Online J. 12, 2006: 4.

48 Shelley WB, et al. Polysorbate 80 Hypersensitivity. Lancet 345(8960) 1995: 1312-1313.

49 Maibach H, Conant M. Contact Urticaria to a Corticosteroid Cream: Polysorbat 60. Contact Dermat. 3(6) 1977: 350-351.

50 Palacios Castaño MI, et al. Anafylaxi på grund av hjälpämnet polysorbat 80. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 26(6) 2016: 394-396; doi: 10.18176/jiaci.0109.

51 Isaksson M, Jansson L. Contact Allergy to Tween 80 in an Inhalation Suspension. Contact Dermat. 47, 2002: 312-313.

52 Lucente P, et al. Kontaktkänslighet mot Tween 80 hos ett barn. Contact Dermat. 43, 2000: 172.

53 Rader RA. En analys av den amerikanska pipeline för biosimilarer och den sannolika marknadsutvecklingen. BioProcess Int. 11(6) 2013: S16-S23.

Edward T. Maggio, PhD, är ordförande och verkställande direktör för Aegis Therapeutics LLC, 11770 Bernardo Plaza Court, Suite 353, San Diego, CA 92128; 1-858-618-1400, fax 1-858-618-1441, mobil 1-858-967-6840; [email protected].