Jag läste med intresse artikeln om behandling av sömnlöshet med icke-bensodiazepinhypnotika (de så kallade Z-läkemedlen), som fokuserade på den roll som icke-farmaceutisk behandling, t.ex. KBT, kan spela för att stödja behandlingen (1) med tanke på att sömnlöshet är ett vanligt tillstånd.
Bortsett från artikelns fokus finns det tre viktiga problem som ofta ses vid behandling av sömnlöshet i klinisk praxis:
1.Det beroende som patienterna i allt högre grad utvecklar av dessa Z-läkemedel som zopiclon eller zolpidem.
2.Alternativen i behandlingar för sömnstörningar inklusive sömnlöshet som inte inkluderar bensodiazepiner eller Z-läkemedel
3.Den underliggande orsaken till sömnlöshet eller sömnstörning som då skulle styra kliniker till att använda alternativa medel.
I en artikel i The Guardian (2) i augusti 2012 visade data från 2011 att 15,3 miljoner NHS-recept utfärdades för sömnmedicin. I England fanns det 5,4 miljoner recept på zopiclon och 2,8 miljoner recept på temazepam, och uppskattningsvis en av tio personer tar nu regelbundet någon form av sömntablett. Dessa uppgifter tyder på att en betydande andel av patienterna tar sådana sömnmedel på lång sikt.
NICE:s riktlinjer för behandling av sömnlöshet (3) är tydliga med att Z-läkemedel bör förskrivas i högst fyra veckor. Det är dock tydligt att patienter ofta förskrivs dessa läkemedel i många månader och i vissa fall i flera år. Detta leder till att allt fler patienter blir beroende av sina sömnmediciner och ofta tar högre doser än de rekommenderade BNF-doserna.
Jag är en ivrig förespråkare för att varken bensodiazepiner eller Z-läkemedel används rutinmässigt vid behandling av sömnlöshet, eftersom jag anser att jag som kliniker ger mina patienter ett andra problem med ”iatrogent” hypnotikaberoende utöver deras ursprungliga sjukdom. I samma NICE-riktlinjer (3) anges att 10-30 % av de kroniska användarna av bensodiazepiner är fysiskt beroende av hypnotika och att 50 % av alla användare lider av abstinenssymtom.
Så vad skulle alternativen vara?
För att svara på den frågan skulle jag föreslå att kliniker ägnar tid åt att undersöka den underliggande orsaken till sömnlöshet, som är många, men som inkluderar stress, psykiatriska störningar, smärta eller för mycket koffein och att man inte är tillräckligt trött för att kunna sova. Behandlingen för var och en av dem skiljer sig avsevärt.
Istället för att frestas att förskriva bensodiazepiner eller Z-läkemedel som förstahandsalternativ bör kliniker erbjuda grundläggande sömnhygieniska råd med fokus på rutiner vid sänggåendet, koffeinintag och att se till att man motionerar under dagen. En mycket användbar patientbroschyr finns på RCPsych:s webbplats (4). Därefter bör orsakerna till sömnlösheten undersökas, med en hög suspension för depression för dem som presenterar sömnstörningar. Det är välkänt att sömnstörningar har ett högt positivt prediktivt värde för depression och 60 % av patienterna med depression uppvisar först sömnproblem (5).
Om sömnlösheten beror på en underliggande psykiatrisk störning kan man behandla ångest- och depressiva störningar med ett antidepressivt läkemedel, t.ex. en SSRI, med ett tillägg av antihistamin, t.ex. promethazin, för att underlätta sömnen. Promethazin (”Phenergan”) är mitt förstahandsval vid behandling av sömnlöshet eftersom det inte är beroendeframkallande och i min kliniska praxis är effektivt, även om patienterna bör varnas för bilkörning på grund av den associerade sömnigheten. Psykologiska interventioner som KBT eller KBT för sömnlöshet borde ha övervägts vid denna tidpunkt.
Ett alternativ till behandling med två separata läkemedel skulle vara att använda ett lugnande antidepressivt läkemedel som Mirtazapin eller Trazadon. Mirtazapin är ett mycket effektivt antidepressivt medel och är lugnande även om det bör noteras att det är mest lugnande vid den lägre dosen 15 mg snarare än vid doser på 30 – 45 mg. Patienterna avböjer ofta detta alternativ på grund av den ökade aptiten och viktökningen. Det andra alternativet skulle vara trazadon som är ett effektivt lugnande läkemedel men som inte anses vara effektivare än SSRI vid behandling av depression. Enligt min erfarenhet förskriver allmänläkare ofta lågdos amitrypylin för att hantera sömnlöshet och jag skulle föreslå att lågdos trazadon skulle kunna användas som ett lämpligt alternativ.
Om patienterna har svårare sömnlöshet kan antipsykotika användas, men jag föreslår att detta endast bör förskrivas inom sekundärvården.
Slutsatsen är visserligen inriktad på Z-läkemedel eller KBT, som båda är effektiva behandlingar av sömnlöshet, men jag vill be klinikerkollegor att tänka på det beroende som patienterna kan utveckla av Z-läkemedel. Det finns andra behandlingar som kan användas, bland annat sömnhygien, antihistaminer och lugnande antidepressiva läkemedel.
1.Cunnington D. Non-benzodiazepine hypnotics: do they work for insomnia?. BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173