J’ai lu avec intérêt l’article sur le traitement sur l’insomnie avec les hypnotiques non-benzodiazépines (les soi-disant ‘Z-drugs’) qui s’est concentré sur le rôle du traitement non-pharmaceutique tel que la TCC pour soutenir le traitement (1) étant donné que l’insomnie est une condition commune.
A part le centre d’intérêt de l’article, il y a trois problèmes significatifs qui sont couramment vus avec la gestion de l’insomnie dans la pratique clinique:
1.La dépendance que les patients développent de plus en plus avec ces médicaments Z tels que la zopiclone ou le zolpidem.
2.Les alternatives dans les traitements pour les troubles du sommeil, y compris l’insomnie qui n’inclut pas les benzodiazépines ou les médicaments Z
3.La cause sous-jacente de l’insomnie ou des troubles du sommeil qui dirigerait alors les cliniciens vers l’utilisation d’agents alternatifs.
Dans un article du Guardian (2) en août 2012, les données de 2011 ont montré que 15,3 millions d’ordonnances du NHS ont été faites pour des médicaments pour le sommeil. En Angleterre, il y avait 5,4 millions d’ordonnances pour le Zopiclone et 2,8 millions pour le Temazepam, avec une estimation d’une personne sur 10 prenant maintenant une forme de somnifère régulièrement. Ces données suggèrent que des proportions significatives de patients prennent ces somnifères à long terme.
Les directives du NICE sur le traitement de l’insomnie (3) sont claires : les médicaments Z doivent être prescrits pour un maximum de 4 semaines. Cependant, il est clair que les patients sont souvent prescrits ces médicaments pendant plusieurs mois et dans certains cas des années. Il en résulte un nombre croissant de patients dépendants de leurs médicaments pour le sommeil et prenant souvent des doses supérieures à celles recommandées par le BNF.
Je suis un fervent défenseur de la non-utilisation systématique des benzodiazépines ou des médicaments Z dans le traitement de l’insomnie car je crois qu’en tant que clinicien, je donne à mes patients un deuxième problème de dépendance hypnotique « iatrogène » en plus de leur maladie initiale. Dans les mêmes directives NICE (3) les chiffres cités sont de 10-30% des utilisateurs chroniques de benzodiazépines sont physiquement dépendants des hypnotiques avec 50% de tous les utilisateurs souffrant de symptômes de sevrage.
Alors, quelles seraient les alternatives ?
Avant de répondre à cette question, je suggérerais que les cliniciens passent du temps à enquêter sur la cause sous-jacente de l’insomnie, qui sont nombreuses mais incluent le stress, les troubles psychiatriques, la douleur ou trop de caféine et le fait de ne pas être assez « fatigué » pour s’endormir. Le traitement de chacune d’entre elles est sensiblement différent.
Au lieu d’être tentés de prescrire des benzodiazépines ou des médicaments Z en première intention, les cliniciens devraient offrir des conseils de base en matière d’hygiène du sommeil en se concentrant sur les routines du coucher, la consommation de caféine et en veillant à faire de l’exercice pendant la journée. Une brochure très utile pour les patients peut être trouvée sur le site web du RCPsych (4). Ensuite, il convient d’explorer les raisons de l’insomnie, avec une forte suspicion de dépression chez les personnes qui présentent des troubles du sommeil. Les troubles du sommeil sont bien reconnus pour avoir une valeur prédictive positive élevée pour la dépression, 60% des patients souffrant de dépression présentant d’abord des problèmes de sommeil (5).
Si l’insomnie est due à un trouble psychiatrique sous-jacent on peut traiter les troubles anxieux et dépressifs avec un antidépresseur tel qu’un ISRS avec un adjuvant d’anti-histaminique tel que la Prométhazine pour aider au sommeil. La prométhazine (« Phenergan ») est mon médicament de première intention pour traiter l’insomnie car elle ne crée pas de dépendance et, dans ma pratique clinique, elle est efficace, même si les patients doivent être mis en garde contre la somnolence associée à la conduite automobile. Des interventions psychologiques telles que la TCC ou la TCC pour l’insomnie auraient dû être envisagées à ce stade.
Une alternative au traitement avec deux médicaments distincts serait d’utiliser un antidépresseur sédatif tel que la Mirtazapine ou la Trazadone. La Mirtazapine est un antidépresseur très efficace et est sédative bien qu’il faille noter plus sédative à la dose inférieure de 15mg plutôt qu’aux doses de 30 – 45mg. Les patients refusent souvent cette option en raison de l’augmentation de l’appétit et de la prise de poids. L’autre option serait la Trazadone qui est un médicament sédatif efficace mais qui n’est pas considéré comme plus efficace que les ISRS pour traiter la dépression. Dans mon expérience, les médecins généralistes prescrivent souvent une faible dose d’amitrypyline pour gérer l’insomnie et je suggérerais que la Trazadone à faible dose pourrait être utilisée comme une alternative appropriée.
Si les patients ont une insomnie plus sévère alors les anti-psychotiques peuvent être utilisés, mais je suggère que cela soit prescrit dans les soins secondaires seulement.
En conclusion, bien que l’éditorial se soit concentré sur les médicaments Z ou la TCC qui sont tous deux des traitements efficaces de l’insomnie, je demande à mes collègues cliniciens de considérer la dépendance que les patients peuvent développer avec les médicaments Z. Il existe d’autres traitements qui peuvent être utilisés, notamment l’hygiène du sommeil, les anti-histaminiques et les antidépresseurs sédatifs.
1.Cunnington D. Hypnotiques non-benzodiazépines : sont-ils efficaces pour l’insomnie ? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.Directives NICE (2004) TA 77 Insomnie – nouveaux médicaments hypnotiques TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Bien dormir http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. La relation entre la présentation des plaintes physiques et les symptômes dépressifs chez les patients des soins primaires. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173