Metoprolol för att förhindra återfall vid förmaksflimmer?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Betablockerare har varit ett alternativ för behandling av förmaksflimmer (AF) i många år. De har länge använts för att kontrollera den ventrikulära responsen vid förmaksflimmer, och nyligen har de ersatt digoxin som förstahandsalternativ för kontroll av förmaksflimmerfrekvensen. Hittills har betablockerare dock inte betraktats som förmaksstabiliserande medel utom i två väldefinierade patientpopulationer – de som har återkommande förmaksflimmer i samband med stress och ångest och de som återhämtar sig efter hjärt- och kärlkirurgi (cirka 30 % av dem utvecklar förmaksflimmer).

En grupp tyska forskare under ledning av dr Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Tyskland) föreslår att betablockeraren metoprolol ”kan bli förstahandsvalet i behandlingen av patienter med förmaksflimmer som behöver läkemedelsbehandling för att bibehålla sinusrytmen”. De baserar sina kommentarer på en placebokontrollerad klinisk prövning med metoprolol på 394 patienter, som de rapporterar i julinumret av Journal of the American College of Cardiology.

I en medföljande ledare ifrågasätts dock dessa slutsatser. Där kommenterar dr Richard Page (Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Clinical Cardiac Electrophysiology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX) att den tyska studien är ett viktigt bidrag till litteraturen om betablockerare vid AF, men säger att han inte kan hålla med om att metoprolol föreslås som förstahandsval.

Metoprolol överlägsen placebo vid återfall

Den tyska studien av metoprolol genomfördes hos patienter med en historia av persisterande förmaksflimmer, som framgångsrikt hade konverterats till sinusrytm antingen genom kardioversion med direkt ström eller genom behandling med antiarytmiska läkemedel av klass 1. (Beslutet om vilket som användes lämnades till patientens läkare, men kardioversion rekommenderades). Metoprolol användes som en långtidsverkande CR/XL-formulering (från AstraZeneca, studiens sponsorer) i en initial dos på 100 mg en gång dagligen, med en rekommendation att öka till 200 mg en gång dagligen eller minska till 50 mg en gång dagligen vid behov. Samtidig behandling var inte begränsad, men användning av antiarytmiska medel av klass 1 eller klass 3, betablockerare eller kalciumkanalblockerare som verapamil eller gallopamil ansågs vara ett uteslutningskriterium. Patienterna följdes på öppenvårdsbasis i sex månader, med ett viloEKG vid varje besök, och de uppmuntrades att komma in för ett extra EKG om de hade symtom som tydde på återkomst av AF. Nio patienter (5 metoprolol, 4 placebo) hade dock endast ett baslinje-EKG och gick förlorade i uppföljningen.

I metoprololgruppen (n=197) stannade de flesta patienterna (62 %) på 100 mg en gång dagligen, men dosen minskades till 50 mg en gång dagligen hos 18,3 % och ökades till 200 mg en gång dagligen hos 16,8 %. I placebogruppen (n=197) fick 6,1 % en dosminskning och 25,4 % en dosökning.

Jämförelse av metoprolol med placebo hos AF-patienter efter kardioversion

Indikatorer	. Metoprolol	Placebo
Fall till AF
Mediantid till återfall
Hjärtfrekvens

Metoprolol var överlägset placebo när det gällde att förhindra återfall i förmaksflimmer eller flutter efter kardioversion till sinusrytm, drar den tyska gruppen slutsatsen. De rapporterade effekterna kan inte enbart tillskrivas en bättre kontroll av den underliggande hjärtsjukdomen, kommenterar de, eftersom metoprolols förmåga att förhindra ett återfall till AF var av samma storleksordning i alla analyserade undergrupper (med/utan hjärtsvikt, högt blodtryck etc.). Även om en direkt jämförelse är svår, tycks storleken på metoprolols effekter vara ungefär lika stor som den som erhållits i studier med antiarytmiska medel av klass 1 eller klass 3.

Kühlkamp et al noterar att deras resultat överensstämmer med en observationsstudie som publicerades 1997 och som rapporterade en markant minskning av risken för förmaksflimmer om patienterna behandlades med en betablockerare. Slutligen föreslår de att metoprolol, eftersom behandling med betablockerare har visat sig vara säker, kan bli förstahandsvalet för patienter med AF som behöver läkemedelsbehandling för att bibehålla sinusrytmen.

Oenighet om metoprolol som förstahandsval

Det är detta sista påstående som Page ifrågasätter i den medföljande ledarartikeln, på grundval av två farhågor. För det första är minskningen av återfall i symtomatisk förmaksflimmer med metoprolol blygsam – mindre än den tvåfaldiga ökning av mediantiden till återfall som prospektivt krävs för effekt i andra studier. (FDA:s rådgivande kommitté för kardiovaskulära och njurmedicinska läkemedel har nyligen accepterat denna bedömning av effektiviteten som avgörande data vid övervägande av märkning för behandling av AF, påpekar Page). Metoprolol kan således inte betraktas som ett förmaksstabiliserande medel i samma klass som de vanligaste medlen, kinidin, disopyramid, propafenon, flekainid, d,l-sotalol och amiodaron, säger han. För det andra, när man beaktar eventuell asymtomatisk AF, är det inte klart att metoprolol verkligen stabiliserar förmaket (trots en blygsam minskning av symtomatiska återfall).

Betablockerare har dock en utmärkt säkerhetsprofil, så minskad effekt kan vara acceptabel i ett första linjens medel när avsaknaden av proarytmi och allvarliga biverkningar beaktas, fortsätter Page. Dessutom är betablockerare ett bra förstahandsval för att kontrollera ventrikelsvar vid AF, säger han, men betonar att ”man måste komma ihåg att denna kontroll av hjärtfrekvensen kan vara ansvarig för att minska symtomen på AF, vilket gör det ännu viktigare att fortsätta antikoagulationen”. Han tillägger: ”Vår grupp är mest bekväm med att fortsätta warfarinbehandlingen på obestämd tid efter kardioversion av AF.”