Tre kvinnor – som alla hade smärta i höger flank – hade samma slutliga diagnos.
Fall 1: En kvinna i 30-årsåldern med astma, migrän och en nyligen insjuknad övre luftvägsinfektion har haft smärta i höger flank i tre dagar och tror att det är en muskelförsträckning efter att ha lyft sitt tre månader gamla barn. Smärtan är värre när hon ligger ner och ökar när hon andas. Hon förnekar feber, hematuri, dysuri, kräkningar och andnöd. Hennes vitala värden och undersökning är i stort sett normala. Urinanalysen visar 200 röda blodkroppar. Bröstfilmen visar ett svagt högersidigt infiltrat.
Fall 2: En annan kvinna i 30-årsåldern presenterar sig med fyra dagar av intermittent smärta i höger flank som är positionell. Smärtan är mycket värre när hon ligger på rygg och lindras när hon står upp. Den har varit intermittent och varar upp till 20 minuter. Det verkar också som om det är svårt för henne att ta ett djupt andetag. Hon förnekar andfåddhet, feber, kräkningar, hematuri och dysuri. Hon besöktes på en annan akutmottagning igår, hade negativa resultat på urinanalysen och skickades hem med diagnosen gallkolik. Livstecken och fysisk undersökning är normala. Urinanalysen är negativ igen idag, liksom bröstfilmen.
Fall 3: Den tredje kvinnan hänvisades till akutmottagningen av sin smärtspecialist. Hon hade ”refraktär” smärta i höger flank och buk som inte hade lindrats av en kolecystektomi: planen var att göra en interkostal revbensblockering i måndags på kontoret. Smärtan sitter i höger flank och är värre vid inspiration och vridande rörelser eller när hon ligger på sidan. Hon har också haft en hosta med gult slem och ibland blod, vilket hon hade fått höra berodde på bronkit för vilken hon nyligen avslutat en antibiotikakur. Hennes lungröntgenfilm visas (figur).
Lungemboli (PE) diagnostiserades hos alla tre patienterna. Diagnosen ställdes genom ventilations-perfusionsskanning hos 1 patient och genom CT-angiografi hos 2. Båda angiografierna visade en lunginfarkt som hade orsakat en liten pleurautgjutning. Anledningen till att smärtan var lägesberoende berodde sannolikt på pleurautgjutningen, som rör sig vid lägesförändringar. En liten utgjutning misstänktes också hos den patient vars PE diagnostiserades med hjälp av ventilations-perfusionsskanning.
Torskröntgenfilmen (figur) visar ett förhöjt höger hemidiaphragma – ett av många möjliga röntgenfynd på bröstkorgen i samband med lungembolism. I tabellen listas andra möjligheter.
DISKUSSION
PE kan orsaka en mängd olika kliniska presentationer. Den klassiska presentationen med dyspné, takypné och pleuritisk bröstsmärta kan endast ses med PE som är medelstor. Små PE tenderar att hamna distalt i lungcirkulationen där det finns liten eller ingen kollateral cirkulation och orsakar därför små perifera lunginfarkter som i första hand visar sig med pleuritisk smärta och ibland hemoptys. Dyspné och förändringar i vitala tecken är osannolika vid små PE. Stora PE tenderar att ligga mer centralt och på grund av den kollaterala cirkulationen är det mindre sannolikt att de orsakar lunginfarkt. De är därför ofta smärtfria, men på grund av graden av vaskulär obstruktion är det mycket mer sannolikt att de orsakar dyspné vid ansträngning och förändringar i vitala tecken, t.ex. takykardi, hypotoni med eller utan synkope, takypné och hypoxi. Stora PE är också mer benägna att orsaka EKG-förändringar och små förhöjningar i nivåerna av troponin och hjärnnatriuretisk peptid, vilket ofta kan leda till feldiagnos av ett primärt hjärttillstånd.
Testning för PE om full av fallgropar. Onödiga tester kan vara tidskrävande och dyra och kan utsätta din patient för stora doser joniserande strålning. Å andra sidan kan en missad PE vara dödlig och, som nämnts, många fall – särskilt stora eller små PE – presenterar sig något atypiskt. Röntgenbilder från bröstkorgen kan vara normala eller visa en mängd olika fynd (se tabell). Det är mest användbart att utesluta alternativa diagnoser och att välja mellan en ventilations-perfusionsskanning och ett CT-angiogram som diagnostiskt test.
D-dimer är mycket användbart för att utesluta PE när det används på lämpligt sätt. Nyare generationens tester har hög sensitivitet men låg specificitet. När det används på ett klokt sätt kan det undvika behovet av en ventilations-perfusionsskanning eller CT, men på grund av dess låga specificitet kan det vid överanvändning faktiskt leda till ökad användning av dessa tester på grund av det höga antalet falskt positiva resultat. D-dimer bör endast beställas när man planerar att göra en ventilation-perfusionsscanning eller CT-scanning ändå. Om d-dimer är negativt kan man i de flesta fall avbryta ventilations-perfusionsskanning eller CT-skanning.
Ventilations-perfusionsskanning är känsligare än CT för PE, och det använder också betydligt mindre strålning. I allmänhet bör den vara det test som väljs hos yngre patienter med en normal eller nästan normal bröstfilm och hos patienter där intravenös kontrast är kontraindicerat. CT-angiografi är det lämpligaste provet när det finns betydande avvikelser på bröstfilmen eller när andra tillstånd, t.ex. aortadissektion, är aktuella. Överväg att lägga till en duplexundersökning av nedre extremiteterna till CT på grund av dess lägre känslighet än ventilations-perfusionsskanning.
Se tabellen nedan för mer information om diagnostisk testning för PE.
Behandling av PE har traditionellt varit med heparin följt av warfarin. Många nya antikoagulantia har dock nyligen blivit tillgängliga och kan användas i stället för de äldre medlen. Vävnadsplasminogenaktivator eller embolektomi används ibland utöver heparin vid massiva PE. Inferior vena cava-filter kan användas när det finns en kontraindikation för antikoagulation.
Kan vara normalt. Förhöjt hemidiaphragma >atelektasering >effusion >infiltrat >oligemi > Förstorad lungartär >Westermark-tecken (vaskulär avgränsning), Hamptons puckel (infarkt)
| D-Dimer: | Känslighet/Specificitet varierar beroende på test som används och cut-off som används (vanligtvis mellan 200 och 500 ng/mL) |
Ingen strålning. Kan hjälpa till att avgöra om proppen är akut eller kronisk hos patienter med tidigare DVT eller PE
Kan r/o PE vid låg misstanke, eller om högkänsligt test vid intermediär misstanke
Överanvändning kan olämpligtvis leda till ökad avancerad testning. Använd selektivt.
Traumatiskt: Operation under de senaste 10 dagarna, blåmärke, peripartum
Trombotisk: MI/CVA, dissektion, AAA
Kronisk sjukdom: lever- eller njursjukdom, cancer, DM, kollagen kärlsjukdom, sicklecell
Inflammatorisk: perikardit, infektion, DIC
| Falskt (-): | Symtom >1 vecka, på heparin eller warfarin eller annat blodförtunnande medel |
Test att föredra hos unga patienter med normal CXR eftersom mindre strålning och högre känslighet. Underanvänd, men utan någon bra anledning.
| Pros: | 96%-98% känslig, strålning = 2mSv, ingen IV-kontrast, billigare än CT |
>1h skanningstid, plockar inte upp alternativa diagnoser, mindre specifik, bör ha normal CXR
| PIOPED-1: | Kan utesluta PE med normal skanning eller låg misstanke &Scanning med låg sannolikhet |
| Klinisk misstanke* | Normal VQ | Låg sannol. VQ | Intermed prob. VQ | Hög sannolikhet VQ | |
| Låg | 2% hade PE | 4% hade PE | 16%. hade PE | 56% hade PE | |
| Hög | 0% hade PE | 40% hade PE | 66% hade PE | 96% hade PE | |
| Alla | 4% hade PE | 14% hade PE | 30% hade PE | 30%. hade PE | 87% hade PE |
| CT Angio: | 83% känslig, 83%-96% specifik beroende på skanningskvalitet och läsare |
| Pros: | OK om onormal CXR, kan hitta en oväntad alternativ diagnos (lunginflammation, dissektion) Mer specifik än VQ, tillgänglighet ofta bättre, snabb |
Mer strålning (vanligtvis >8-16 mSv), IV-kontrast behövs, tillfälliga fynd i upp till 35 %
83 % känsliga (värre om man är överviktig eller om man har en skanner med fyra skivor), otillräcklig färgningstidpunkt i 6 %
| PIOPED-2: | CT Angio endast 83% känslig. ”Om hög klinisk sannolikhet, behövs ett andra test för att utesluta” |