I motsats till enkla nacksträngar, som förekommer i 15.8-30 % av singletonfoster till terminen och som inte entydigt har förknippats med betydande negativa perinatala utfall, förekommer äkta navelsträngsknutar i 0,04-3 % av förlossningarna och har förknippats med perinatal morbiditet i 11 % av fallen och en 4-10-faldig ökning av risken för dödfödsel1-3. Vi rapporterar här om tre fall med en äkta navelsträngsknut i närvaro av en samtidig nacksträng.
En 25-årig primigravida togs in vid 36 veckors graviditet efter sonografisk diagnos av en äkta navelsträngsknut belägen inom en samtidig nacksträng (figur 1a). Hon fick sent prematura intramuskulära steroider för att minska potentiell prematuritetsassocierad neonatal respiratorisk morbiditet. Fyrtioåtta timmar efter intagningen krävde långvarig fetal bradykardi kejsarsnittsförlossning av ett 2520 g tungt manligt nyfött barn. Apgarpoäng vid 1 och 5 minuter var båda 9, pH i navelartären var 7,32 och basöverskottet var -2,4 mEq/L. Vid förlossningen bekräftades att navelsträngen var fast knuten i nacksträngen. Både mamman och barnet mådde bra.
En 41-årig kvinna, para 4, togs in vid 37 veckors graviditet efter sonografisk diagnos av en äkta knut i navelsträngen (figur 1b) i närvaro av en samtidig nacksträng. Vid 39 veckor krävde en långvarig fetal bradykardi på 50 bpm kejsarsnittsförlossning av ett 3180 g tungt manligt nyfött barn. Apgarpoäng vid 1 och 5 minuter var båda 9, pH i navelartären var 7,23 och basöverskottet var -4 mEq/L. En nacksnurra och en navelsträngsknut bekräftades vid förlossningen. Både mamman och barnet mådde bra.
En 24-årig kvinna, para 1, togs in vid 35 + 4 veckors graviditet med en persisterande äkta navelsträngsknut och en samtidig nacksträng (figur 1c), ursprungligen diagnostiserad vid 29 veckor, och fick intramuskulära antenatala steroider och intermittenta fostertester. Vid 36 veckors graviditet, tre dagar efter intagningen, inträffade spontana värkarbete och långvarig fetal bradykardi nödvändiggjorde kejsarsnittsförlossning av ett 2760 g tungt kvinnligt nyfött barn. Apgarpoäng vid 1 och 5 minuter var 8 respektive 9, pH i navelartären var 7,25 och basöverskottet var -1 mEq/L. En nacksnodd och två separata äkta knutar i navelsträngen bekräftades vid förlossningen. Både mor och barn mådde bra.
Färgdopplerbilder och tredimensionellt ultraljud har möjliggjort prenatal diagnostik av nacksträngar och äkta knutar i navelsträngen2-5. Sonografi kan dock inte förutsäga en eventuell framtida åtdragning av äkta knutar och kan därför inte förutsäga eventuella negativa perinatala utfall i samband med detta tillstånd, t.ex. dödfödsel. Noterbart är att navelartärens systoliska/diastoliska hastighetsförhållanden (S/D) i våra tre fall alla låg inom normala gränser för gestationsåldern.
Med tanke på den relativt höga incidensen av enstaka nackkordor vid terminen och den relativt sällsynta observationen av en äkta navelsträngsknut (som ofta noteras tillfälligt vid förlossningen) har det ännu inte fastställts några riktlinjer för hanteringen av graviditeter som kompliceras av en prenatal diagnos av nackkordor eller äkta navelsträngsknutar5. Våra tre fall, som alla krävde kejsarsnitt för långvarig bradykardi hos fostret, tyder på en möjlig kumulativ ökad risk för negativa perinatala resultat vid samtidig förekomst av äkta navelsträngsknut och enkel (eller flera) nacksträngsknutar. Relativ ökad förkortning av navelsträngen, till följd av kombinationen av dessa kombinerade processer, verkar vara en trolig etiologi som kan bidra till en ökad sannolikhet för fosterskador.
Nyligen beskrev Gurau et al. ett fall av en singleton-graviditet som komplicerades av en komplex sann knut och trippel nacksnurra. Det nyfödda barnet föddes genom kejsarsnitt efter spontana förlossningar vid 37 veckors graviditet på grund av oro för en potentiell ”navelsträngsolycka in utero ”5 .
Våra tre fall som beskrivs här stöder konceptet att en äkta knut i navelsträngen i närvaro av en samtidig nacksträng kan vara förknippad med en ökad risk för negativ perinatal utgång jämfört med någon av dessa entiteter ensamma. En noggrann övervakning kan därför vara motiverad i dessa ovanliga fall.