I modsætning til enkeltstående nakkestreng, som forekommer hos 15.8-30% af enkeltfødende fostre til termin, og som ikke entydigt har været forbundet med et betydeligt negativt perinatal udfald, forekommer ægte knuder i navlestrengen i 0,04-3% af fødslerne og har været forbundet med perinatal morbiditet i 11% af tilfældene og en 4-10-dobbelt stigning i risikoen for dødfødsel1-3. Vi rapporterer her om tre tilfælde med en ægte navlestrengsknude i tilstedeværelsen af en samtidig eksisterende nakkestreng.
En 25-årig primigravida blev indlagt i 36. svangerskabsuge efter sonografisk diagnose af en ægte navlestrengsknude, der var placeret i en samtidig eksisterende navlestreng (Figur 1a). Hun fik sent præmaturt intramuskulære steroider for at mindske potentiel præmaturitets-associeret neonatal respiratorisk morbiditet. Otteogfyrre timer efter indlæggelsen gjorde en langvarig føtal bradykardi det nødvendigt at foretage kejsersnit af et 2520 g tungt mandligt nyfødt barn. Apgar-scorerne efter 1 og 5 minutter var begge 9, pH-værdien i navlearterien var 7,32 og baseoverskuddet var -2,4 mEq/L. Ved fødslen blev det bekræftet, at navlestrengen havde en tæt ægte knude i navlestrengen inden for nakkestrengen. Både mor og spædbarn havde det godt.
En 41-årig kvinde, para 4, blev indlagt i 37 ugers gestation efter sonografisk diagnose af en ægte knude i navlestrengen (figur 1b) i tilstedeværelse af en samtidig eksisterende nakkestrenge. Ved 39. uge gjorde en langvarig føtal bradykardi på 50 bpm det nødvendigt at foretage kejsersnit af et 3180 g tungt mandligt nyfødt barn ved 39. uge. Apgar-scorerne efter 1 og 5 minutter var begge 9, pH-værdien i navlearterien var 7,23, og baseoverskuddet var -4 mEq/L. Der blev bekræftet en navlestrenge og en navlestrengsknude ved fødslen. Både mor og spædbarn havde det godt.
En 24-årig kvinde, para 1, blev indlagt i 35 + 4 gestationsuger med en vedvarende ægte knude i navlestrengen og en samtidig eksisterende nakkestrenge (figur 1c), der oprindeligt var diagnosticeret i 29 uger, og fik intramuskulære antenatale steroider og intermitterende fostertest. Ved 36 ugers gestation, 3 dage efter indlæggelsen, indtraf spontane veer, og langvarig føtal bradykardi nødvendiggjorde kejsersnit af et kvindeligt nyfødt barn på 2760 g. Apgar-scorerne ved 1 og 5 minutter var henholdsvis 8 og 9, pH-værdien i navlearterien var 7,25 og baseoverskuddet var -1 mEq/L. Der blev bekræftet en navlestreng og to separate ægte knuder i navlestrengen ved fødslen. Både mor og spædbarn havde det godt.
Farbedopplerbilleder og tredimensional ultralyd har gjort det muligt at foretage prænatal diagnose af navlestrenge og ægte knuder i navlestrengen2-5. Sonografi kan imidlertid ikke forudsige en potentiel fremtidig stramning af ægte knuder og kan derfor ikke forudsige eventuelle negative perinatale udfald i forbindelse med denne tilstand, f.eks. dødfødsel. Det skal bemærkes, at navlearteriens systoliske/diastoliske hastighedsforhold (S/D) i vores tre tilfælde alle var inden for de normale grænser for gestationsalderen.
I betragtning af den relativt høje forekomst af enkelte navlestrenge ved termin og den relativt sjældne observation af en ægte knude i navlestrengen (ofte konstateret tilfældigt ved fødslen) er der endnu ikke udarbejdet retningslinjer for håndtering af graviditeter, der kompliceres af prænatal diagnose af nakkeknuder eller ægte knuder i navlestrengen5. Vores tre tilfælde, som hver især krævede kejsersnit på grund af langvarig føtal bradykardi, tyder på en mulig kumulativ øget risiko for et ugunstigt perinatal udfald ved samtidig tilstedeværelse af ægte knude i navlestrengen og enkelt (eller flere) nakkestrenge. Relativ øget afkortning af navlestrengen som følge af kombinationen af disse kombinerede processer synes at være en plausibel ætiologi, der kan bidrage til en øget sandsynlighed for fosterforringelse.
For nylig beskrev Gurau et al. et tilfælde af en singleton graviditet kompliceret af en kompleks sand knude og tredobbelt navlesnor. Det nyfødte barn blev født ved kejsersnit efter spontane veer ved 37 ugers gestation på grund af bekymring for en potentiel “cord accident in utero “5.
Vores tre tilfælde, der er beskrevet her, støtter den opfattelse, at en ægte knude i navlestrengen i tilstedeværelse af en samtidig nøgensnor kan være forbundet med en øget risiko for et ugunstigt perinatal udfald sammenlignet med en af disse entiteter alene. En tæt overvågning kan derfor være berettiget i disse usædvanlige tilfælde.