Afasi

Behandlingen av afasi är individualiserad för att ta itu med de specifika behovsområden som identifierats under bedömningen, inklusive specifika mål som identifierats av personen med afasi och hans eller hennes familj.

Behandlingen sker på det eller de språk som används av personen med afasi – antingen av en tvåspråkig SLP eller med hjälp av utbildade tolkar, när det behövs. Se ASHA:s sida på praxisportalen om samarbete med tolkar, translitteratorer och översättare.

I enlighet med WHO:s (2001) ICF-ramverk är målet med interventionen att hjälpa individen att uppnå högsta möjliga nivå av oberoende funktion för deltagande i det dagliga livet.

Interventionen är utformad för att

• kapitalisera på styrkor och ta itu med svagheter relaterade till underliggande strukturer och funktioner som påverkar kommunikationen mellan partner, aktiviteter och miljöer;
• lättar individens aktiviteter och deltagande genom att (a) lära ut nya färdigheter och kompensatoriska strategier till både individen med afasi och hans eller hennes partner(s) och (b) införliva AKK-strategier om det är lämpligt; och
• modifiera kontextuella faktorer som fungerar som hinder och förbättra dem som underlättar framgångsrik kommunikation och deltagande, inklusive anpassningar som stora tryck, bilder och afasivänlig formatering för att stödja förståelsen av skrivet hälso- och sjukvårdsmaterial (t.ex.g., Rose, Worrall, & McKenna, 2003; Rose, Worrall, Hickson, & Hoffman, 2011).

Se ASHA-resursen, Person-Centered Focus on Function: Aphasia , för ett exempel på funktionella mål som överensstämmer med ICF.

Person- och familjecentrerad vård

Person- och familjecentrerad vård är ett samarbetsinriktat tillvägagångssätt som bygger på ett ömsesidigt fördelaktigt partnerskap mellan individer, familjer och kliniker. Varje part är lika viktig i relationen, och varje part respekterar de kunskaper, färdigheter och erfarenheter som de andra bidrar med till processen. Denna vårdmetod tar hänsyn till individens och familjens önskemål och prioriteringar och erbjuder en rad olika tjänster, bland annat rådgivning och känslomässigt stöd, tillhandahållande av information och resurser, samordning av tjänster och undervisning i specifika färdigheter för att underlätta kommunikationen. Se ASHA:s resurs om person- och familjecentrerad vård.

Behandlingsmetoder

Behandling kan vara reparativ (dvs. syfta till att förbättra eller återställa nedsatt funktion) och/eller kompensatorisk (dvs. syfta till att kompensera för brister som inte går att träna om).

Från perspektivet av WHO:s (2001) ICF-ramverk fokuserar metoder som syftar till att förbättra funktionsnedsättningar på ”kroppsfunktioner/strukturer”. Metoder som syftar till att kompensera för funktionsnedsättningar är inriktade på ”aktiviteter/deltagande”. Resultaten av båda behandlingsmetoderna kan sträcka sig över olika domäner (Simmons-Mackie & Kagan, 2007).

Behandlingsalternativ

Nedan följer kortfattade beskrivningar av både allmänna och specifika behandlingsalternativ för personer med afasi, grupperade efter kategori. Listan är inte uttömmande och inte heller innebär införandet av någon specifik behandlingsmetod ett godkännande från ASHA.

Specifika behandlingsprotokoll kommer att variera, baserat på varje individs unika språkprofil och kommunikationsbehov. Det yttersta målet med behandlingen är att maximera livskvalitet och kommunikationsframgång, med hjälp av det tillvägagångssätt eller den kombination av tillvägagångssätt som bäst uppfyller individens behov.

Samhällets stöd och integration

Ansatser som fokuserar på att ge samhällsstöd och hjälpa individen att delta mer fullt ut i samhällslivet inkluderar följande:

Community Aphasia Groups – behandling och stöd för personer med afasi som kan förbättra den språkliga funktionen i en naturalistisk miljö (Elman & Bernstein-Ellis, 1999) och förbättra sociala nätverk (Vickers, 2010). Grupper ger också individer och familjemedlemmar möjlighet att umgås, samtala, dela idéer och känslor, få stöd och lära sig mer om afasi och resurser för afasi.

Life Participation Approach to Aphasia (LPAA) – en allmän filosofi och modell för konsumentdriven tjänsteleverans och inte ett specifikt kliniskt tillvägagångssätt. LPAA äger till stor del rum i hemmet och i samhället och fokuserar på långsiktig hantering av afasi. Den börjar med en inledande bedömning och placerar livsfrågorna för personen med afasi och andra som påverkas av den i centrum för beslutsfattandet (Chapey et al., 2000).

LPAA hjälper personen med afasi att återgå till livet genom att dagligen delta i aktiviteter som han eller hon själv väljer (Lyon, 1992). Motivation och ett konsekvent, pålitligt stödsystem är avgörande för fullt deltagande (Chapey et al., 2000).

Datorbaserad behandling

Datorbaserad behandling innebär användning av datorteknik (t.ex. surfplattor med pekskärm) och/eller mjukvaruprogram för att rikta in sig på olika språkfärdigheter och modaliteter. Flera för närvarande tillgängliga program genererar data om individens framsteg med specifika uppgifter; dessa data kan användas i den kliniska dokumentationen.

Constraint-Induced Language Therapy (CILT)

CILT är en intensiv behandlingsmetod som fokuserar på att öka produktionen av talat språk samtidigt som användningen av kompensatoriska kommunikationsstrategier (t.ex. gestikulering och skrivning) motverkas (begränsas). Förutom ”tvångsanvändning” av verbalt språk innebär CILT högintensiv träning via massträning (Pulvermüller et al., 2001). Principerna och teknikerna för CILT härstammar från constraint-induced movement therapy (CIMT), där användningen av en mindre påverkad lem begränsas samtidigt som man tränar rörelser i den affektiva lemmen med hjälp av intensiv behandling (Taub, Miller, Novack, & Cook, 1993; Taub & Wolf, 1997).

Melodic Intonation Therapy (MIT)

MIT använder sig av de musikaliska elementen i talet (dvs, melodi, rytm och betoning) för att förbättra det uttrycksfulla språket. Detta tillvägagångssätt utnyttjar intakt funktion (sång) samtidigt som det engagerar områden i den oskadade högra hemisfären som fortfarande är kapabla till språk. Den används oftast för att behandla personer med svår, nonfluent afasi (Albert, Sparks, & Helm, 1973; Norton, Zipse, Marchina, & Schlaug, 2009). Individerna börjar med att intonera (sjunga) enkla fraser och intonerar sedan gradvis fraser med ökande stavelselängd. Visuella och taktila ledtrådar ges av klinikern, och fraser av social och funktionell betydelse för individen övas. Förtroendet för intonation minskar gradvis med tiden.

Multimodal behandling

Behandlingsmetoder som fokuserar på att använda effektiva och ändamålsenliga kommunikationsstrategier via ickeverbala och alternativa medel inkluderar följande:

Augmentativ och alternativ kommunikation (AAC) – en behandling som innebär att man kompletterar eller ersätter naturliga kommunikationsmodaliteter (t.ex, naturligt talat språk) med hjälp av hjälpmedel (t.ex. bildkommunikationssymboler, linjedragningar, Blissymboler och konkreta föremål) och/eller utan hjälpmedel (t.ex. manuella tecken, gester och fingerstavning). För symboler med hjälpmedel krävs någon typ av överföringsutrustning, medan symboler utan hjälpmedel endast kräver att man använder sin kropp för att producera dem. Aided AAC inkluderar talgenererande kommunikationsapparater (Beukelman & Mirenda, 2013). Strategier och anordningar kan användas tillfälligt eller permanent och kan användas tillsammans med naturliga kommunikationsmodaliteter.

AAC-strategier för svår afasi (Garrett & Beukelman, 1992) fokuserar på att använda individens kvarvarande språkförmåga och utbilda kommunikationspartners att använda ”förstärkt input” för att förbättra förståelsen och erbjuda skriftliga valmöjligheter för att hjälpa individer med afasi att ange preferenser, idéer och känslor.

Promoting Aphasics’ Communication Effectiveness (PACE) – en behandling som är utformad för att förbättra konversationsförmågan. Individen med afasi och klinikern turas om att vara avsändare eller mottagare av meddelanden. Bildprompter för samtalsbudskap är dolda för lyssnaren (liknande en barriäruppgift) och talaren använder sitt val av modaliteter för att förmedla budskap (Davis & Wilcox, 1981).

Visual Action Therapy (VAT)-en behandling som oftast används med personer som har global afasi. VAT är en icke-verbal behandlingsmetod som tränar individer i att använda handgester för att indikera visuellt frånvarande föremål. VAT innehåller en 12-stegs träningshierarki som börjar med att spåra (t.ex. spåra objekt), sedan matcha objekt, sedan producera pantomimiska gester för synliga objekt och slutligen producera pantomimiska gester för frånvarande objekt. För en mer detaljerad beskrivning av VAT, se Helm-Estabrooks, Fitzpatrick, & Barresi (1982).

Partner Approaches

Behandlingsmetoder som engagerar kommunikationspartners för att underlätta förbättrad kommunikation hos personer med afasi innefattar följande:

Samtalscoachning – en behandling som är utformad för att lära ut verbala och icke-verbala kommunikationsstrategier till personer med afasi och deras primära kommunikationspartners (t.ex. make/maka). Strategierna kan omfatta att rita, gestikulera, ge ledtrådar, bekräfta information och sammanfatta information. Strategierna väljs av individen och hans eller hennes kommunikationspartner och tränas i manusförfattade konversationer. SLP:n fungerar som ”coach” för båda partnerna (Hopper, Holland, & Rewega, 2002).

Supported Communication Intervention (SCI) – ett tillvägagångssätt för afasirehabilitering som betonar (a) behovet av multimodal kommunikation, (b) partnerträning och (c) möjligheter till social interaktion. Det finns tre underliggande principer för SCI:

1. Funktionell kommunikation kan underlättas/förbättras genom att lära ut strategier till kommunikationspartners.
2. Kommunikation är en dynamisk process; verktyg och tjänster för personen med afasi måste återspegla denna dynamiska process.
3. Kommunikation innefattar social interaktion och utbyte av information och idéer; möjligheter till social interaktion betonas (t.ex, Kagan, Black, Duchan, & Simmons-Mackie, 2001).

Läsningsbehandlingar

Multiple Oral Reading (MOR) – en behandlingsteknik för personer med förvärvade störningar i läsningen (dyslexi eller alexi). Tekniken innebär att man läser om en text högt – antingen ett visst antal gånger eller tills en viss läshastighet har uppnåtts – i ett försök att förbättra den muntliga läsningen av hela ord i samband med en textpassage. MOR lämpar sig bäst för personer med bevarad förmåga att läsa bokstav för bokstav och relativt god muntlig läsning och förståelse på enstaka ordnivå. Behandlingen kan individualiseras genom att välja text som är relevant och intressant för individen (se t.ex. Cherney, 2004; Kim & Russo, 2010; Moyer, 1979; Tuomainen & Laine, 1991).

Oral Reading for Language in Aphasia (ORLA)-en behandling för personer med afasi som innebär upprepad övning i att läsa meningar högt tillsammans med klinikern i ett försök att förbättra läsförståelsen via fonologiska och semantiska läsvägar. Användningen av sammanhängande diskurs (meningar) snarare än enskilda ord gör det möjligt för individen att träna naturlig rytm och intonation (Cherney, 1995; Cherney, Merbitz, & Grip, 1986).

Stödd läsförståelse – metoder som fokuserar på att förbättra läsförståelsen hos personer med afasi genom att införliva afasivänliga textstöd (t.ex, teckningar, personligt relevanta fotografier och läsarvänlig formatering) och språkliga stöd (t.ex. rubriker och fet stil; se t.ex. Dietz, Knollman-Porter, Hux, Toth, & Brown, 2014; Knollman-Porter, Brown, Hux, Wallace, & Uchtman, 2016; Rose et al, 2003, 2011).

Reciprocal Scaffolding Treatment (RST)

RST är en gruppbehandlingsmetod som behandlar kommunikationsfärdigheter med hjälp av naturligt språk i meningsfulla sociala sammanhang. En person med afasi, som har en särskild färdighet, ges möjlighet att använda premorbid kunskap och vokabulär i ömsesidiga undervisningsinteraktioner med en grupp ”nybörjare”. Denna ömsesidiga interaktion är fördelaktig för alla deltagare. Personen med afasi har möjlighet att förmedla kunskap till nybörjarna, och nybörjarna lär sig i sin tur en ny färdighet och tillhandahåller språkmodeller under realistiska interaktioner (Avent & Austerman, 2003).

Skriptträning

Skriptträning är ett funktionellt tillvägagångssätt för behandling av afasi som använder sig av skriptkunskap (att förstå, minnas och återkalla händelseförlopp i en aktivitet) för att underlätta deltagandet i personligt relevanta aktiviteter. Med hjälp av detta tillvägagångssätt utvecklar klinikern och personen med afasi en monolog eller dialog i manusform om en aktivitet av intresse och övar sedan intensivt tills produktionen av det manusformade talet blir automatisk och utan ansträngning (Holland, Milman, Munoz, & Bays, 2002).

Syntaxbehandlingar

Syntaxbehandlingar är utformade för att förbättra den grammatiska strukturen i yttranden hos personer med brister på meningsnivå. Syntaxbehandlingar omfattar följande:

Sentence Production Program for Aphasia (SPPA) – ett föreskrivet behandlingsprogram som är utformat för att hjälpa till med produktionen av specifika meningstyper. Grundtanken är att produktionen av vissa meningstyper kommer att förbättras om personen med afasi hör och producerar flera meningar med samma syntaktiska form men med olika lexikalt innehåll.

En uppgift att slutföra en berättelse används för att öva åtta olika meningsstrukturer. Det finns två uppgiftsnivåer:

• Nivå A – klinikern läser en berättelse som innehåller målmeningen och ställer sedan en fråga för att locka fram en upprepning av den meningen.
• Nivå B-klinikern läser berättelsen utan målmeningen och ställer en fråga för att framkalla den meningen (Helm-Estabrooks & Nicholas, 2000).

Treatment of Underlying Forms (TUF)-ett lingvistiskt tillvägagångssätt för att behandla underskott på meningsnivå hos personer med agrammatisk afasi. TUF är utformad för att förbättra meningsproduktionen genom att träna mer komplexa meningsstrukturer först, med antagandet att förståelsen av de språkliga egenskaperna hos dessa komplexa meningar kommer att generaliseras till mindre komplexa meningar som delar liknande egenskaper (Thompson & Shapiro, 2005).

Word-Finding Treatments

Word-Finding treatments är utformade för att förbättra ordfyndigheten i spontana yttranden. Behandlingar för att hitta ord innefattar följande:

Gestural Facilitation of Naming (GES) – ett tillvägagångssätt som använder intakta gester för att förmedla aktivering av ordhämtning genom att dra nytta av språkets och handlingens interaktiva natur (se t.ex. Raymer et al, 2006; Rodriguez, Raymer, & Rothi, 2006; Rose, 2013; Rose, Mok, & Sekine, 2017; Rose, Raymer, Lanyon, & Attard, 2013).

Response Elaboration Training (RET)-en behandlingsmetod som är utformad för att bidra till att öka den verbala utarbetande förmågan hos personer med afasi. Det yttersta målet med RET är att generalisera elaboreringsförmågan så att personen mer fullt ut kan delta i samtal med en kommunikationspartner (Kearns, 1986).

En typisk RET-träningssekvens består av följande:

1. Personen med afasi svarar verbalt på en uppmaning (t.ex, bildstimulans).
2. Klinikern ger förstärkning och formar och modellerar sedan personens svar.
3. Klinikern ger en ”wh-” signal för att framkalla ett utarbetat svar.
4. Klinikern förstärker försöken att utarbeta och formar och modellerar det ursprungliga svaret + det utarbetade svaret.
5. Personen försöker upprepa klinikerns kombinerade modell.
6. Klinikern framkallar en fördröjd imitation av den kombinerade modellen.

Semantic Feature Analysis Treatment – en behandling för ordåterhämtning där personen med afasi identifierar viktiga semantiska egenskaper hos ett målord som är svårt att återfinna. Om personen till exempel har svårt att återfinna ordet spis kan han eller hon uppmanas med frågor för att ge information om spis (t.ex, Var ligger den? ; Vad används den till? ).

SFA tros förbättra ordhämtningen genom att aktivera det semantiska nätverket som är kopplat till målordet och därigenom höja ordets tröskel för att hämtas (Boyle, 2004; Maher & Raymer, 2004).

Verb Network Strengthening Treatment (VNeST)-en afasibehandling för att främja lexikal hämtning i meningssammanhang. VNeST riktar in sig på verb och deras roller för att aktivera semantiska nätverk och förbättra produktionen av grundläggande syntaktiska strukturer (t.ex. subjekt-verb-objekt). Till exempel får personen med afasi ett verb (t.ex. måla) och ombeds att hämta relaterade agenter och objekt (t.ex. artist-paints-picture och painter-paints-house; Edmonds & Babb, 2011; Edmonds & Mizrahi, 2011; Edmonds, Nadeau, & Kiran, 2009).

Word Retrieval Cuing Strategies (t.ex, fonologisk och semantisk cuing) – ett tillvägagångssätt som ger ytterligare information, till exempel det första ljudet i ett ord (fonologisk cuing) eller kontextuella ledtrådar (semantisk cuing), för att få fram ordåterkallelse (t.ex. Wambaugh, Doyle, Martinez, & Kalinyak-Fliszar, 2002; Webster & Whitworth, 2012).

Behandlingsöverväganden: Kulturella faktorer

Synen på den naturliga åldrandeprocessen och acceptansen av funktionshinder varierar beroende på kultur. Kulturella åsikter och preferenser kanske inte stämmer överens med de medicinska tillvägagångssätt som vanligtvis används i det amerikanska hälso- och sjukvårdssystemet. Det är viktigt att klinikern visar känslighet för familjens önskemål när han/hon delar med sig av potentiella behandlingsrekommendationer och resultat. Kliniska interaktioner bör närmas med kulturell ödmjukhet.

Behandlingsöverväganden: Språkliga faktorer

Återhämtning av språket kan variera beroende på typen av afasi, hur språken förvärvades (samtidigt eller efter varandra), graden av färdighet i varje språk och kraven på användningen av varje språk. Målet med interventionen kanske inte är en fullständig återhämtning av alla använda språk. Tänk till exempel på en person med svår global afasi som talade engelska på jobbet och spanska hemma och i samhället. Det kanske inte är möjligt för honom eller henne att återvända till arbetet. Engelska kan åtminstone införlivas i behandlingen, men spanska kan vara klinikerns primära fokus för att återföra personen till dagliga aktiviteter. Det är viktigt att ta hänsyn till de språkliga kraven på individen.

Frågor att ta hänsyn till vid behandling av tvåspråkiga personer med afasi är bland annat följande:

• Hur många språk talar personen?
• Vid vilken tidpunkt lärde han eller hon sig engelska eller ett annat sekundärt språk?
• När och med vem använder han eller hon varje språk? Vilka språk talas till exempel på jobbet, hemma och med familj eller vänner?
• Vad är prognosen? Hur kommer prognosen att påverka de språk som behövs för att kommunicera?

För att överväga dessa frågor kan kliniker behöva rådgöra med en annan professionell person, t.ex. en tvåspråkig SLP, en kulturell/språklig mäklare (en person som är utbildad för att hjälpa klinikern att förstå personens kulturella och språkliga bakgrund för att optimera behandlingen) och/eller en tolk. En SLP kommer att behöva bestämma behandlingsspråket och dess inverkan på generalisering över språkgränserna (dvs. förbättring på det icke behandlade språket). Språket för intervention måste involvera det språk som personen använder i hemmet. Krav på tjänster på ytterligare språk kommer att bero på personens förmåga att återgå till premorbid funktionsnivå.

Se följande sidor i ASHA Practice Portal: Se avsnittet Service Delivery (tillhandahållande av tvåspråkiga tjänster), Collaborating With Interpreters, Transliterators and Translators (samarbete med tolkar, translitteratorer och översättare) och Cultural Competence (kulturell kompetens).

Service Delivery (tillhandahållande av tjänster)

Förutom att bestämma den optimala behandlingsmetoden för personer med afasi, omfattar andra faktorer tillgången till specifika typer av tjänster i en viss region, försäkringsskydd, återhämtningsmönster och alternativ för tillhandahållande av tjänster, inklusive

• format-struktur för behandlingssessionen (t.ex, grupp vs. individ);
• leverantör-person som tillhandahåller behandlingen (t.ex. logoped, utbildad volontär, vårdgivare);
• dosering-frekvens, intensitet och varaktighet av tjänsten;
• tidpunkt-tidpunkt för interventionen i förhållande till afasins början; och
• miljö-plats för behandlingen (t.ex, hem, samhällsbaserad).

Förutom individuell behandling av afasi används ofta gruppbehandling som ett format för att tillämpa inlärda strategier i ett mer naturligt konversationssammanhang. Intensiva dagbehandlingsprogram för afasi eller tidsbegränsade boendeprogram finns tillgängliga i vissa områden. Samhällsbaserade program (t.ex. Life Participation Approach to Aphasia ; Chapey et al., 2000) finns tillgängliga i vissa områden för att främja integrationen i samhället och ge kamratstöd från andra personer med kronisk afasi. Se beskrivningen av LPAA i avsnittet om samhällsstöd och integration ovan.

Teknik har införlivats i tillhandahållandet av tjänster för afasi, inklusive datorbaserade behandlingsprogram och användning av telepraktik för att tillhandahålla personliga tjänster på distans. Se ASHA:s sida i praktiken på portalen om telepraktik.

Tillfälliga behandlare, t.ex. familjemedlemmar, volontärer och samhällsmedlemmar, kan utbildas för att stimulera kommunikation och använda de strategier som lärs ut under strukturerade behandlingssessioner. På detta sätt ger behandlingsförlängare kommunikationsövningar i hemmet och i samhället; sådana övningar uppmuntrar överföring av färdigheter.

Tidpunkten för behandlingens början och behandlingsdosen påverkas till stor del av patientens miljö och försäkringsskydd, snarare än av evidens för optimal nytta. Behandlingen börjar vanligtvis med en bedömning i akut- eller rehabiliteringssjukhusmiljö och kan fortsätta i postakutvård. Bevis om neuroplasticitet och potentialen för fortsatta funktionsvinster vid kronisk afasi (Marcotte et al., 2012) tyder på att det inte finns några absoluta gränser för förmågan att dra nytta av en intervention, trots begränsningarna i fråga om försäkringstäckning.