1 Det normala bröstet

Tävla om kapitlet före och efter att du har läst det här kapitlet.

Öppna kapitlets frågesport

Innehåll

• Mål
• Fallstudier
• Normalt bröstutseende
• Normal bröstanatomi
• Förändringar i bröstet som kan vara oroväckande
• Fallstudier

Mål

När du har slutfört den här modulen ska du kunna:

• Beskriv utseendet och anatomin hos ett normalt bröst.
• Beskriv de normala utvecklingsförändringar som sker i bröstet efter födseln, under puberteten och graviditeten samt hos äldre.
• Förstå att knölar och förändringar i bröstet kan vara normala.

Fallstudie 1

En orolig mamma tar med sig sin 11-åriga dotter till en klinik och klagar över att hon har lagt märke till en hård knöl bakom hennes ena bröstvårta. Det finns inget onormalt att känna på andra sidan. Mamman vill veta om barnets bröst är normalt, eftersom hon själv har haft bröstcancer.

1. Bör mamman vara orolig för att hennes dotter har en knöl under ena bröstvårtan?
2. Är det normalt att få en bröstknöl på bara ena sidan?
3. Betyder det att hon alltid kommer att ha det ena bröstet större än det andra?
4. Skulle du vara mer orolig om dotterns bröstknöl var smärtsam?

Fallstudie 2

En kvinna i 22-årsåldern klagar på smärtsamma bröst varje månad före mens. Hon har också märkt ett antal knölar i båda brösten. Hon har alltid haft inverterade bröstvårtor.

1. Är det vanligt att ha smärtsamma bröst?
2. Skulle du vara orolig för hennes inverterade bröstvårtor?
3. Vad är den vanligaste orsaken till flera bröstknölar hos en ung kvinna?
4. Vad är ANDI?
5. Vid vilken ålder brukar fibroadenom uppträda?

Fallstudie 3

En kvinna i 25-årsåldern presenterar sig tre månader efter att hon fött sitt barn. Hon har inte ammat. Hon klagar över att hennes bröst har blivit mjukare och ändrat form.

1. Vilka normala förändringar sker i en kvinnas bröst i början av graviditeten?
2. Vilka bröstförändringar kan man förvänta sig efter graviditet och amning?
3. Kan dessa förändringar förhindras om mamman väljer att inte amma?
4. Vilka ytterligare bröstförändringar är troliga när hon blir äldre?

Normalt bröstutseende

1-1 Vad är ett bröst?

Bröst är speciellt modifierade körtlar i huden och finns hos alla spädbarn vid födseln. Bröststorleken hos fostret ökar i takt med att graviditeten fortskrider. Därför kan brösten vara mycket små hos för tidigt födda barn.

Oftast finns ett bröst på vardera sidan av bröstet. Det kan dock finnas en eller flera accessoriska (extra) bröstvårtor eller bröst längs ”bröstlinjen” från armhålan ner till ljumsken. Många djur, t.ex. hundar, har ett antal bröst längs denna linje.

Anmärkning Bröst eller bröstkörtlar finns hos alla däggdjur.

Figur 1-1: Bröstlinjen

1-2 Hur ser brösten normalt ut vid födseln?

Hos spädbarn som föds vid terminen är bröstvårtan och areola välutvecklade och en liten knöl som kallas bröstknopp kan kännas under bröstvårtan. Areolan är det rosa området runt bröstvårtan. Bröstknoppen består av körtelvävnad som har vuxit till följd av förekomsten av könshormoner hos fostret. Bröstens utseende och förekomsten av bröstknoppar är detsamma hos pojkar och flickor.

Lätt förstorade bröst hos nyfödda spädbarn är normalt

1-3 Förändras brösten under de första levnadsmånaderna?

Ja. Under de första månaderna efter födseln kan en eller båda bröstknopparna förstoras ytterligare under några veckor och till och med producera små mängder mjölk. Dessa normala förändringar i brösten beror på könshormoner som produceras av spädbarnet. Efter några månader produceras inga könshormoner längre och bröstknoppen försvinner.

Försök inte att trycka ut mjölk eftersom detta kan leda till infektion i bröstet.

Anmärkning Hos det normala fostret och det nyfödda spädbarnet produceras könshormoner av äggstockarna, testiklarna och binjurarna.

1-4 Vad händer med brösten under puberteten?

Omkring 10 års ålder börjar det kvinnliga barnets äggstockar producera könshormonerna östrogen och progesteron. Detta kallas för pubertet. Könshormonerna gör att brösten börjar utvecklas med förstoring av bröstvårtan och areola. En bröstknopp utvecklas under bröstvårtan och areola. Dessa normala förändringar sker vanligtvis i båda brösten samtidigt. Det är vanligt att bröstknopparna är ömma.

1-5 Är det onormalt om det ena bröstet börjar utvecklas snabbare än det andra?

Nej. Den ena bröstknoppen kan börja utvecklas först så att brösten är olika stora (de är asymmetriska). Detta är normalt och vanligt. Med tiden kommer båda brösten att öka i storlek normalt. Man behöver inte oroa sig för att bröstknölen ska vara elakartad eftersom bröstcancer inte utvecklas hos flickor under puberteten.

Asymmetriska bröst är vanligt under puberteten.

1-6 När är bröstutvecklingen i puberteten avslutad?

Oftast når brösten sin normala form vid ungefär 18 års ålder. Vissa individer har större bröst än andra. Bröststorleken följer vanligtvis en trend i familjen.

1-7 Är en kvinnas bröst vanligtvis båda lika stora?

Mer än 50 % av kvinnorna har ett bröst som verkar något större än det andra. Denna milda asymmetri är normal.

1-8 Vad händer med brösten i tidig vuxen ålder?

Brösten kan fortsätta att växa och börja hänga även om kvinnan inte är gravid. Denna förändring av bröstets storlek och form är normal.

Figur 1-2: Bröstets normala utvecklingsstadier

Normal bröstanatomi

1-9 Vilken form har det normala bröstet?

Bröstet har formen av ett päron och svansen av bröstvävnad sträcker sig under armen. Vissa kvinnor har bröstvävnad som kan kännas i armhålan. Detta kan vara mer märkbart under graviditet.

Figur 1-3: Formen på det normala bröstet

1-10 Hur är det normala bröstet uppbyggt?

Bröstet består av:

• Vårtan
• Arteola
• Omkring 10 eller fler lober
• Stödje- och fettvävnad

Figur 1-4: De normala strukturerna i det vuxna bröstet

1-11 Hur ser en normal bröstvårta och areola ut?

Napple-areola-komplexet (NAC) består av bröstvårtan, som vanligtvis sticker ut, och den omgivande pigmenterade areolan. Under huden på areolan finns en cirkel av muskler som drar ihop sig när bröstvårtan eller areolan berörs. Areolan har svettkörtlar som kan ses som lätt upphöjda bleka prickar.

Anmärkning Cirkulära muskelfibrer omger bröstvårtan. Det är normalt att ha små knölar på areola som är öppningar för Montgomerys tuberkel.

Vippel-areola-komplexet (NAC) består av både bröstvårtan och den omgivande areolan.

Figur 1-5: Utseendet på det normala bröstvårt-areola-komplexet

1-12 Vilken är lobernas funktion?

Loberna (som består av många lobuli) är körtelstrukturer. De större loberna rinner ut i kanaler som mynnar ut i bröstvårtan. Under graviditeten (och hos nyfödda barn) producerar loberna mjölk.

Figur 1-6: Loberna rinner ut i kanaler som mynnar ut i bröstvårtan

1-13 Varför är stöd- och fettvävnad i bröstet viktigt?

Stödvävnaden hjälper till att ge bröstet dess form medan mängden fettvävnad bestämmer bröstets storlek. Både stöd- och fettvävnad (stroma) finns runt loberna. Mängden stöd- och fettvävnad varierar enormt mellan individer.

Den grundläggande anatomin i det manliga bröstet är densamma som i det kvinnliga bröstet, men brösten förstoras vanligen inte under puberteten.

Anmärkning Bröstförstoring under puberteten hos män kallas gynekomastia. Detta kan orsaka förlägenhet men försvinner vanligtvis inom några månader utan någon behandling. Den förekommer vanligen i endast ett bröst.

1-14 Varför är lymfedränering av brösten viktig?

Alla organ i kroppen använder både blod- och lymfsystemet för att dränera vätska från vävnaderna. På så sätt hjälper lymfsystemet till att avlägsna oönskade celler och skräp (nedbrytningsprodukter). Lymfkärlen (lymfkärlen) dränerar lymfa (vävnadsvätska) till lokala lymfkörtlar som fungerar som silar och avlägsnar onormala celler som kan vara antingen infektions- eller cancerceller. Om en cancer utvecklas i ett organ är nästa ställe som den vanligtvis sprids till är den dränerande lymfkörteln. Bröstet dräneras vanligen till lymfkörtlarna i axillan (armhålan) men kan ibland dräneras till lymfkörtlarna i bröstet. Det är därför viktigt att alltid känna efter axillära lymfkörtlar när man undersöker ett bröst.

Alla kvinnor med bröstbesvär bör också få sina armhålor undersökta.

1-15 Hur påverkas brösten av en kvinnas menstruationscykel?

Brösten förändras i samband med menstruationscykeln eftersom brösten påverkas av den mängd könshormoner som produceras. Varje månad ökar bröstens storlek tills menstruationen börjar. När menstruationen börjar minskar brösten i storlek. Om en kvinna har klumpiga bröst tenderar klumparna också att bli större före menstruationen. Därför är det lättare att undersöka ett bröst efter att menstruationen har upphört och före dag 14 i cykeln (dvs. 14 dagar efter menstruationens början) då brösten återigen börjar förstora sig.

1-16 Hur förändras brösten under graviditeten?

Under graviditeten fördubblas brösten i storlek och vikt under påverkan av stora mängder könshormoner som produceras av mamman och fostret. Förändringarna börjar mycket tidigt under graviditeten och bröstförstoring och ömhet kan vara det första symptomet på graviditet. Storleken på loberna ökar dramatiskt. Bröstvårtorna kan sticka ut mer och areolen kan bli större och mer pigmenterad.

Obs Blodflödet till brösten ökar och venerna kan bli tydligare.

Förändringar i brösten med ömhet kan vara det första symptomet på graviditet.

1-17 Hur förändras brösten under amning?

Kolostrum kan finnas strax före förlossningen, men mjölkproduktionen ökar inte förrän några dagar efter att barnet fötts. Mjölkproduktionen fortsätter så länge spädbarnet fortfarande ammar. När spädbarnet slutar amma minskar mjölkproduktionen snabbt under några dagar.

Anmärkning Hormonet prolaktin resulterar i mjölkproduktion medan utsöndringen av oxytocin under amning resulterar i den sänkta reflexen när mjölken droppar från båda bröstvårtorna.

1-18 Vilka förändringar ses efter amning?

Brösten minskar i storlek och kan gå tillbaka till den storlek de hade före graviditeten men kanalerna förblir desamma. Storleken beror på hur mycket man gått upp i vikt och större bröst beror på mer fett. Brösten är i allmänhet hängigare än före graviditeten. Den mörkare bröstvårtan och areolen finns kvar.

Små mängder mjölk kan fortfarande uttryckas hos en kvinna som inte ammar.

Dessa förändringar i bröstens storlek och form ses efter graviditeten även om kvinnan inte har ammat sitt spädbarn.

1-19 Hur förändras brösten när kvinnan blir äldre?

Efter 35 års ålder börjar bröstvävnaden att krympa (involuta). Körtelvävnaden i loberna börjar bli ödslig och ersätts först av fibrös vävnad och cystor och senare av fett.

När en kvinnas äggstockar slutar att producera könshormoner vid ungefär 50 års ålder kommer hon i klimakteriet. Detta gör att loberna minskar ännu mer i storlek och ersätts av fettvävnad. Brösten tenderar att bli mjukare och hänga ner mer (hängande eller ptotiska).

Användning av hormonersättningsterapi (HRT) saktar ner denna åldrandeprocess. Generellt sett blir brösten större och mjukare (på grund av ökat fett) när en kvinna blir äldre.

Efter klimakteriet blir brösten mjukare.

Förändringar i brösten som kan vara oroväckande

1-20 Vilka normala förändringar i brösten kan bli ett problem?

Det finns ett antal normala förändringar i brösten som inte är maligna (cancer) men som kan resultera i att det bildas knölar. Dessa förändringar kallas avvikelser i normal utveckling och involution eller ANDI. Dessa är viktiga eftersom det kan vara svårt att avgöra om förändringar i ett bröst orsakas av ANDI eller en allvarlig sjukdom som cancer.

Anmärkning En avvikelse är inte en abnormitet, sjukdom eller cancer utan en variation av det normala som kan ge upphov till symtom och tecken som kan vara av klinisk betydelse både för kvinnor och vårdpersonal. ANDI är en term som används för att inkludera de flesta godartade bröstsjukdomar.

Avvikelser av normal utveckling och involution (ANDI) är vanliga och kan ge upphov till klinisk oro.

1-21 Hur ska dessa normala bröstförändringar bäst hanteras?

Det är användbart att dela in kvinnor med bröstförändringar i tre ålderskategorier:

• Utvecklingsförändringar som inträffar under de tidiga åren hos unga kvinnor (15 till 25 år)
• Förändringar på grund av menstruationscykelaktivitet som inträffar under de mogna reproduktionsåren (25 till 45 år)
• Förändringar som inträffar under de mogna reproduktionsåren. som inträffar under bröstens involution (35 till 55 år eller senare hos kvinnor som får hormonersättningsterapi)

Alla förändringar i dessa tre ålderskategorier orsakas av hormonella effekter i brösten. Eftersom cykliska hormonella förändringar fortsätter under längre tid under de mogna reproduktionsåren är ANDI vanligast hos dessa kvinnor.

De normala förändringar som sker i en kvinnas bröst bestäms av åldern.

1-22 Vilka förändringar sker under de första åren?

• Fibroadenom
• Stora bröst
• Inverterade bröstvårtor

1-23 Vad är fibroadenom?

Fibroadenom (eller fibroadenomata) är smärtfria, godartade knölar som bildas på grund av överdriven utveckling av loberna. De ses vanligen hos unga kvinnor mellan 15 och 25 år men kan förekomma hos äldre kvinnor. Det är ovanligt att få ett nytt fibroadenom efter 35 års ålder. Ofta bildas de hos unga kvinnor men upptäcks inte förrän bröstet blir mjukare. Fibroadenom kan upptäckas först när man gör en ultraljudsundersökning eller mammografi.

Många kvinnor har mer än ett fibroadenom. De växer i allmänhet till 1-2 cm i storlek. Eftersom de består av bröstvävnad kommer de att öka eller minska i storlek i takt med att bröstets storlek förändras. Därför kan de öka i storlek under graviditet. Ibland blir ett fibroadenom mycket stort (jättefibroadenom).

Ett fibroadenom känns i allmänhet slätt och är mycket rörligt.

Det är mycket viktigt att ställa en korrekt diagnos av fibroadenom eftersom det kan kännas på samma sätt som en bröstcancer.

Den korrekta diagnosen av ett fibroadenom är viktig eftersom en bröstcancer kan kännas som ett fibroadenom.

Figur 1-7: Utseendet på ett fibroadenom

Figur 1-8: Det nodulära utseendet hos ett fibroadenom. Godartade knölar (som fibroadenom) ligger inom normal bröstvävnad.

1-24 När anses brösten vara för stora?

Bröstens storlek beror på mängden fiber- och fettvävnad. Det finns en stor variation i vuxnas bröststorlek. Vad som anses normalt varierar också mellan olika grupper av människor. Vissa bröst fortsätter att växa efter puberteten och för stor bröststorlek kan vara ett problem och orsaka missnöje och förlägenhet.

1-25 Hur ser en normal bröstvårta ut?

Det finns ett brett spektrum av normal bröstvårtas form och storlek. Form och färg förändras ofta under graviditeten. Det är vanligt och kan vara helt normalt att ha en inverterad (inåtvänd) bröstvårta. Det är dock onormalt om en bröstvårta plötsligt blir inverterad eftersom det kan vara ett tecken på bröstcancer. Eksem på bröstvårtan är också onormalt.

1-26 Vilka förändringar kan förekomma under de mogna reproduktionsåren?

Den vanligaste normala förändringen är bröstsmärta (mastalgi) som vanligtvis är värre dagarna innan menstruationen börjar.

1-27 Vilka förändringar kan förekomma under bröstinvolutionen?

• Cystbildning
• Duct ectasia (utvidgning av kanalerna)
• Nippelinversion

1-28 Vad är bröstcystor och när uppträder de?

Vätskefyllda cystor är vanliga hos kvinnor mellan 35 och 55 år. De uppträder vanligtvis före klimakteriet och är sällsynta efter klimakteriet. De kan vara smärtsamma eller ömma särskilt före menstruationerna. De känns släta. Ofta finns det mer än en cysta.

Figur 1-9: Bröst med cysta

1-29 Vad är duct ectasia och när uppstår det?

Oftast efter klimakteriet. Den orsakas av dilaterade kanaler under bröstvårtan vilket kan resultera i ett icke blodigt bröstvårtsutflöde eller en inverterad bröstvårta. Kanalerna utvidgas när de närmar sig bröstvårtan. Vätska kan läcka ut ur kanalen och orsaka ärrbildning bakom bröstvårtan och inversion av bröstvårtan. En bröstvårtsutgjutning kan vara ett tecken på cancer.

Både en inverterad bröstvårta och bröstvårtsutgjutning kan vara tecken på bröstcancer.

Fallstudie 1

En orolig mamma tar med sig sin 11-åriga dotter till en klinik och klagar över att hon har lagt märke till en hård knöl bakom hennes ena bröstvårta. Det finns inget onormalt att känna på andra sidan. Mamman vill veta om barnets bröst är normalt, eftersom hon själv har haft bröstcancer.

Bör mamman vara orolig för att hennes dotter har en knöl under ena bröstvårtan?

Nej. En knöl under bröstvårtan hos en flicka i 11-årsåldern är ett tidigt tecken på pubertet.

Är det normalt att få en bröstknöl på bara ena sidan?

Ja. Asymmetrisk bröstutveckling är mycket vanligt.

Betyder det att hon alltid kommer att ha det ena bröstet större än det andra?

Nej. Ytterligare bröstutveckling bör vara normal. Många vuxna kvinnor har dock det ena bröstet något större än det andra.

Skulle du vara mer orolig om dotterns bröstknöl var smärtsam?

Nej. Normal bröstvävnad kan vara smärtsam.

Fallstudie 2

En kvinna i 22-årsåldern klagar över smärtsamma bröst varje månad före mens. Hon har också märkt ett antal knölar i båda brösten. Hon har alltid haft inverterade bröstvårtor.

Är det vanligt att ha smärtsamma bröst?

Smärtsamma eller ömma bröst (mastalgi) är ett vanligt klagomål dagarna före menstruationen. Dessa symtom försvinner vanligtvis när menstruationen börjar.

Skulle du vara orolig för hennes inverterade bröstvårtor?

Nej, eftersom de har funnits sedan puberteten.

Vad är den vanligaste orsaken till flera bröstknölar hos en ung kvinna?

Fibroadenom. Detta tillstånd är ett exempel på ANDI.

Vad är ANDI?

Avvikelser av normal utveckling och involution. Detta är vanliga bröstförändringar som ses hos normala kvinnor. De är viktiga eftersom de kan orsaka klinisk oro för både kvinnan och den kliniska personalen.

I vilken ålder uppträder vanligtvis fibroadenom?

I regel mellan 15 och 25 år.

Fallstudie 3

En kvinna i 25-årsåldern presenterar sig 3 månader efter att hon fött sitt barn. Hon har inte ammat. Hon klagar över att hennes bröst har blivit mjukare och ändrat form.

Vilka normala förändringar sker i en kvinnas bröst i början av graviditeten?

Brösten förstoras och blir ömma. Detta kan vara de tidigaste symptomen på graviditet. På grund av höga nivåer av könshormoner ökar loberna i storlek medan bröstvårtan och areola blir mörkare.

Vilka bröstförändringar kan man förvänta sig efter graviditet och amning?

Brösten återgår till sin normala storlek om inte kvinnan har gått upp i vikt. De blir mjukare och tenderar att hänga ner.

Kan dessa förändringar förhindras om mamman väljer att inte amma?

Nej, eftersom dessa normala förändringar kommer att inträffa även om kvinnan inte har ammat.

Vilka ytterligare förändringar av brösten är troliga att inträffa när hon blir äldre?

Efter 35 års ålder börjar bröstvävnaden att krympa (involutera) när loberna börjar bli ödsliga. Bröstens storlek kan dock öka på grund av ökat fett.