Recuperarea septicemiei necesită o abordare cu toate mâinile

Îngrijirea septicemiei nu ar trebui să se încheie odată cu externarea din spital, concluzionează o nouă analiză a lui Prescott și a colegilor de la Institute for Healthcare Policy & Innovation de la Universitatea Michigan din Ann Arbor.1 În absența unor ghiduri specifice sepsisului pentru îngrijirea după externare, medicii trebuie să evalueze pacienții cu sepsis pentru a detecta deficiențe fizice, cognitive și mentale pentru a preveni deteriorarea în continuare și reinternarea în spital.1,2

Scopul sechelelor sepsisului

La nivel mondial, se estimează că 19,4 milioane de persoane sunt tratate pentru sepsis și 14,1 milioane supraviețuiesc până la externarea din spital.1 În Statele Unite, 1,3 milioane de persoane au părăsit spitalele după tratamentul sepsisului.1 Aproape jumătate dintre pacienți s-au recuperat; cu toate acestea, 16% au prezentat o afectare fizică, mentală sau cognitivă.1

Între clinicieni, există o „recunoaștere din ce în ce mai mare a faptului că pacienții sunt vulnerabili la alte eșecuri de sănătate după sepsis și că există lucruri specifice pe care ne putem concentra: să fim atenți la infecții recurente și să promovăm recuperarea funcțională”, a declarat autorul principal Hallie C. Prescott, MD, de la Universitatea Michigan din Ann Arbor, într-un interviu acordat Infectious Disease Advisor.

Deteriorările pacienților după sepsis includ 1 până la 2 limitări în ceea ce privește viața independentă, cum ar fi îmbrăcatul sau îmbăierea.1 Pacienții care au avut sepsis au un risc de 3 ori mai mare de afectare cognitivă moderată până la severă, precum și de boli psihice, cum ar fi anxietatea, depresia și tulburarea de stres posttraumatic.1

O analiză sistematică a 16 studii a demonstrat că, în 69% din cazuri, atunci când pacienții au fost externați din spital după tratamentul unei boli critice, aceștia au dezvoltat noi sau au avut o înrăutățire a activităților instrumentale ale vieții zilnice (IADL), care constau în gestionarea banilor și a medicamentelor, a cumpărăturilor și a funcțiilor executive.3

„Având în vedere numărul mic de investigații de până acum care evaluează dependențele IADL la supraviețuitorii unei boli critice, sunt necesare mai multe cercetări pentru a elucida variabilele care sunt asociate cu dependența IADL nouă sau înrăutățită”, a declarat autorul principal al studiului, Ramona O. Hopkins, PhD, profesor de psihologie la Universitatea Brigham Young din Provo, Utah. „Recunoașterea de către clinicieni a faptului că există variabile care pot duce la un rezultat funcțional post-degradat este un prim pas crucial. Recunoașterea prezenței dependențelor IADL și a modului în care acestea împovărează nu numai pacientul, ci și îngrijitorii poate fi folosită pentru a îmbunătăți planificarea externării pentru acești pacienți.”

Prevenirea readmisiei în spital

În termen de 90 de zile de la externarea din spital, 40% dintre pacienții postsepsis vor fi readmiși în spital pentru afecțiuni care ar putea fi tratate în mod rezonabil în mediul ambulatoriu: infecții și exacerbări ale insuficienței cardiace.1 Știind că riscul pentru aceste sechele este atât de ridicat, clinicienii ar trebui să evalueze pacienții după externare pentru a preveni readmisia.

Printre sugestiile de prevenire a reinternărilor se numără trimiterea la kinetoterapie pentru îmbunătățirea forței și a vieții independente.1 Într-un studiu observațional efectuat pe 30.000 de supraviețuitori ai sepsisului, trimiterea la reabilitare în termen de 90 de zile după externare s-a corelat cu un risc mai mic de mortalitate la 10 ani față de pacienții de control (raport de risc ajustat, 0,94; 95% CI, 0,92-0,97; P <.001).1

Pentru că baza de dovezi este slabă în ceea ce privește rezultatele la pacienții cu sepsis, clinicienii extrapolează adesea constatările din populații similare. Într-o trecere în revistă sistematică a 7 studii (N=945), Lewis și colegii au constatat că adulții în vârstă care locuiesc în comunitate și care suferă de tulburări cognitive au avut o evoluție generală mai bună atunci când au beneficiat de kinetoterapie.4

Măsurile rezultatelor au fost definite de Clasificarea internațională a funcționării, dizabilității și sănătății, care cuprinde funcțiile corporale, activitățile și participarea.4 Unele dintre studii au înregistrat echilibrul, viteza de mers și rezistența la mers. Deși exercițiile fizice pe termen lung au îmbunătățit echilibrul și activitățile de bază ale vieții de zi cu zi (de exemplu, hrănirea, mersul la toaletă) și activitățile mai complexe sau instrumentale, cum ar fi cumpărăturile și curățenia, revizuirea sistematică a avut doar 2 studii care au colectat date despre căderi și 1 studiu care a înregistrat readmisii în spital.4

Autorul principal și fizioterapeutul Michelle Lewis, PhD, de la Universitatea din Melbourne, Australia, a remarcat că dovezile continuă să se extindă cu privire la exercițiile fizice la pacienții vârstnici și „cu siguranță arată o tendință pozitivă de îmbunătățire a rezultatelor fizice și de reducere a căderilor la această populație de pacienți. Există o multitudine de cercetări cu privire la exercițiile fizice și la exercițiile fizice pentru adulții în vârstă, dar există dovezi limitate cu privire la orientările privind cele mai bune practici de exerciții fizice pentru adulții în vârstă cu deficiență cognitivă, așa că există cu siguranță o marjă de manevră pentru dezvoltarea în continuare a orientărilor privind exercițiile fizice la această populație”.

Clinicienii ar fi prudenți să îmbrățișeze îngrijirea postsepsie, deoarece ar putea afecta potențial rezultatele financiare ale spitalelor. Deși Centrele pentru Medicare & Medicaid raportează readmisii pentru insuficiență cardiacă (IC), infarct miocardic acut, boală pulmonară obstructivă cronică și pneumonie în termen de 30 de zile de la externarea din spital, nu urmărește încă readmisii pentru sepsis.5 Mayr și colegii săi au încercat să determine cât de mult se compară readmisia pentru sepsis cu alți factori determinanți ai readmisiei în spital, analizând datele din baza de date Nationwide Readmissions Database din 2013.5

Se pare că readmisia pentru sepsis, durata șederii și costurile sunt mai mari decât cele pentru infarct miocardic acut, boală pulmonară obstructivă cronică, IC și pneumonie. În termen de 30 de zile de la externare, pacienții tratați pentru sepsis s-au întors în spital cu o rată de 12,2% față de 6,7% pentru cel mai apropiat comparator, HF. Odată internați, pacienții cu postsepsis au stat în medie 7,4 zile față de 6,7 zile pentru pacienții cu pneumonie. Pacienții readmiși pentru sepsis au costat mai mult decât celelalte indicații de readmisie, cu 10.070 de dolari pentru sepsis, 9424 de dolari pentru infarct miocardic acut, 8417 de dolari pentru boala pulmonară obstructivă cronică, 9051 de dolari pentru IC și 9533 de dolari pentru pneumonie (P <.005 pentru toate comparațiile).5

„Clinicienii consideră adesea sepsisul ca fiind o boală acută cu puține sechele pe termen lung”, a explicat coautorul Sachin Yende, MD, vicepreședinte, îngrijire critică, VA Pittsburgh, și profesor, medicină de îngrijire critică și științe clinice și translaționale la Universitatea din Pittsburgh din Pennsylvania. „Studiul nostru sugerează că aproximativ 1 din 5 pacienți externați acasă după sepsis sunt readmiși în spital. Mulți sunt readmiși cu agravarea bolilor cronice sau pentru un alt episod de infecție. Astfel, medicii ar trebui să ia în considerare nu numai strategiile de îmbunătățire a rezultatelor pacienților cu sepsis în timp ce se află în spital, ci și după externarea din spital.”

Rezumat & Aplicabilitate clinică

În ciuda creșterii numărului de supraviețuitori ai sepsisului în ultimul deceniu, nu există ghiduri postsepsis pentru a gestiona deficiențele funcționale, mentale și cognitive care urmează adesea. Este de datoria tuturor membrilor echipei medicale să recunoască și să evalueze pacienții externați la domiciliu după spitalizarea pentru sepsis.

1. Prescott HC, Angus DC. Îmbunătățirea recuperării după sepsis: o revizuire. JAMA. 2018;319:62-75.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Reabilitarea după o boală critică la adulți. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Accesat la 25 ianuarie 2018.
3. Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Activități instrumentale de viață zilnică după o boală critică: o revizuire sistematică. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
4. Lewis M, Peiris CL, Shields N. Programele de exerciții fizice pe termen lung la domiciliu și în comunitate îmbunătățesc funcția la persoanele în vârstă care locuiesc în comunitate cu insuficiență cognitivă: o revizuire sistematică. J Physiother. 2017;63:23-29.
5. Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proporția și costul readmisiilor neplanificate de 30 de zile după sepsis în comparație cu alte afecțiuni medicale. JAMA. 2017;317:530-531.