Adenocarcinomul endometrial afectează în principal femeile aflate în postmenopauză. Principalul pilon al tratamentului este histerectomia cu salpingo-ooforectomie bilaterală. Majoritatea femeilor sunt diagnosticate cu boala în stadiul 1, în care tumora este limitată la corpul uterului. În cadrul acestui stadiu, gradul de diferențiere și profunzimea invaziei miometriale se numără printre cei mai importanți factori predictivi pentru prezența metastazelor ganglionare regionale (pelviene și para-aortice) și a recidivei.1,2
În absența unor rezultate mature din studiile randomizate, continuă dezbaterea privind meritele limfadenectomiei pelvine și para-aortice și ale radioterapiei postoperatorii.
Practica limfadenectomiei variază considerabil.3 Mai mulți lideri de opinie, în principal din Statele Unite, afirmă că fiecare femeie cu carcinom endometrial ar trebui să fie supusă unei limfadenectomii complete. Unii ginecologi care, de regulă, fac limfadenectomii complete se limitează la prelevarea selectivă a ganglionilor în anumite subgrupuri de femei. Un subgrup cuprinde pacientele care sunt mai puțin potrivite pentru limfadenectomia completă din cauza vârstei, a obezității sau a fragilității cauzate de probleme medicale complicate – și până la 70% dintre pacientele cu cancer uterin în stadiu clinic incipient au afecțiuni cardiace, pulmonare, vasculare sau endocrine coexistente semnificative.4 Un al doilea subgrup le cuprinde pe cele cu un risc scăzut de metastaze ganglionare. Probabilitatea de apariție a metastazelor ganglionare regionale este de 3-5% la pacientele cu o tumoră primară bine sau moderat diferențiată, superficial invazivă, limitată la corpul uterin.1 Aceste femei trebuie să fie identificate cu ajutorul unei varietăți de proceduri de diagnostic preoperator și intraoperator de acuratețe limitată.
În multe centre, în special în Europa, ginecologii nu efectuează limfadenectomie atunci când ganglionii limfatici pelvieni nu sunt suspecți. Aceștia susțin că beneficiul limfadenectomiei este neclar. Într-adevăr, afirmațiile privind valoarea sa terapeutică intrinsecă au fost contestate.5 Dacă limfadenectomia este efectuată din motive de diagnosticare, atunci constatările histologice la nivelul ganglionilor ar trebui să influențeze o decizie privind terapia postoperatorie, de obicei radioterapia. Cu toate acestea, mulți pacienți cu ganglionii negativi pentru tumori sunt trimiși la radioterapie postoperatorie.3
Îndoielile cu privire la efectele radioterapiei postoperatorii la pacienții cu factori prognostici nefavorabili sunt frecvente.6 Cercetătorii olandezi au descris recent un studiu randomizat controlat pe 714 femei cu carcinom endometrial în stadiul 1 de risc mediu – tumori bine diferențiate cu invazie miometrială profundă (⩾50%), carcinom moderat diferențiat cu orice invazie sau tumori slab diferențiate cu invazie miometrială superficială (<50%).7 Niciuna dintre paciente nu a fost supusă limfadenectomiei. În grupul iradiat, rata de recidivă locoregională la cinci ani a fost de 4%, iar rata de supraviețuire generală la cinci ani a fost de 81%. În grupul neiradiat (de control), aceste cifre au fost de 14% și, respectiv, 85%. Durata medie de urmărire a fost de 52 de luni. Astfel, aceste cifre nu arată niciun beneficiu în materie de supraviețuire în urma radioterapiei postoperatorii. Zece (100/(14-4)) pacienți ar trebui să fie iradiați postoperator (46 Gy) pentru a preveni un caz de recidivă locoregională.
Un total de 40 de pacienți din grupul neiradiat au dezvoltat o recidivă locoregională, dar numai patru au murit din această cauză. Din cauza duratei limitate a observației, cercetătorii propun să se aștepte rezultate mai mature ale terapiei de salvare înainte de a ajunge la concluzii finale. În general, recidivele locoregionale la pacienții neiradiați sunt de obicei tratate cu radioterapie (70 Gy), cu o rată globală de vindecare estimată la 67%.8
Pe baza rezultatelor studiului lor, cercetătorii olandezi au propus noi orientări pentru utilizarea radioterapiei postoperatorii. Aceștia afirmă că, în absența unui beneficiu pentru supraviețuire, radioterapia postoperatorie este justificată atunci când riscul absolut de recidivă locoregională este >10% sau >15% și riscul de boală locală necontrolată după tratamentul de salvare este ridicat. Pe baza analizei multivariate, aceștia au identificat două subgrupe. La femeile care au fie o tumoră moderat diferențiată, superficial invazivă, fie vârsta <60 de ani, riscul de recidivă locoregională este estimat la mai puțin de 5%. Aceste femei nu ar trebui să aibă nevoie de radioterapie. În restul grupului (vârstă ⩾60 de ani și tumoare superficial invazivă, slab diferențiată sau tumoare profund invazivă, bine până la moderat diferențiată), rata de recidivă locoregională la cinci ani este de 18% la femeile neiradiate și de 5% la femeile iradiate. În acest caz, 8 (100/(18-5)) paciente trebuie să fie tratate pentru a preveni o recidivă locoregională fără beneficii de supraviețuire.
Potrivit cercetătorilor, motivele radioterapiei pelviene postoperatorii sunt prevenirea bolii locale necontrolate și a morbidității fizice și psihologice legate de diagnosticul și tratamentul unei recidive locoregionale. Trebuie să ne întrebăm dacă este preferabil să mori din cauza unei boli necontrolate în afara pelvisului decât să mori din cauza unei boli în pelvis. Având în vedere rata de recidivă locoregională de 14% în grupul neiradiat și rata de 4% în grupul iradiat, estimăm că aproximativ 30% (4/14) din recidivele locoregionale nu sunt prevenite prin iradiere. Complicațiile radioterapiei apar la 25% dintre pacienți și sunt severe la 2%. Care este impactul acestor complicații asupra funcționării psihologice sau asupra unei calități mai largi a vieții? Marea majoritate a pacientelor iradiate nu ar fi avut niciodată o recidivă locoregională.
Radioterapia adjuvantă nu oferă niciun beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea, nu reușește să prevină recidiva locoregională la aproximativ 30% dintre paciente și dăunează multor femei care nu ar dezvolta niciodată o astfel de recidivă. Pare justificată renunțarea la radioterapia postoperatorie la pacientele cu carcinom endometrial în stadiul 1 cu risc mediu
.