Patologie anormală la pacienții cu colecistectomie cu studii preoperatorii normale

Introducere

Discinezia biliară și calculii biliari simptomatici sunt indicații pentru colecistectomie (1), dar există pacienți cu durere RUQ, o ecografie normală și un GBEF normal sau ridicat. Pacienților nu li se poate oferi colecistectomia pe baza unor studii „normale”.

Există puțină literatură despre pacienții cu simptome biliare, ecografie normală și o fracție de ejecție normală sau ridicată. Pornind de la un subset de pacienți cu bypass gastric cu dureri abdominale superioare și studii normale, care s-au ameliorat simptomatic după colecistectomie, am constatat că aceștia aveau o histopatologie anormală, punând sub semnul întrebării ceea ce este „normal”. Am analizat apoi toți pacienții cu simptome, dar cu studii normale.

Metode

După obținerea aprobării din partea Penn State College of Medicine Institutional Review Board, toți pacienții care au suferit colecistectomie în cadrul Diviziei de chirurgie minim invazivă și bariatrică de la Hershey Medical Center între 1 iulie 2007 și 31 decembrie 2013 au fost evaluați prin analiza fișelor. Au fost excluși pacienții la care s-a constatat că prezentau o ecografie preoperatorie anormală, inclusiv prezența polipilor, a calculilor biliari, a lichidului pericariocist sau a îngroșării peretelui vezicii biliare. Au fost excluși, de asemenea, pacienții cu un GBEF scăzut, definit ca fiind sub 35%. În total, au fost identificați și studiați 33 de pacienți cu simptome biliare, ecografii normale și GBEF declarat „normal” (>35%).

Toți cei 33 de pacienți au fost supuși unei colecistectomii robotice sau laparoscopice pe baza simptomelor care puteau fi atribuite tractului biliar, inclusiv durere abdominală epigastrică sau în cvadrantul superior drept, cu sau fără iradiere la nivelul spatelui și cu sau fără intoleranță la alimente grase. Niciun pacient nu a prezentat complicații intra- sau postoperatorii. Colecistectomia a fost efectuată printr-o varietate de abordări, inclusiv colecistectomia cu 3 porturi, 4 porturi, cu o singură incizie și colecistectomia robotică, în funcție de preferințele chirurgului operator. Toți pacienții au fost văzuți la urmărire la 4 până la 6 săptămâni după operație și au fost evaluați pentru rezolvarea simptomelor.

Rezultate

Media GBEF în rândul pacienților incluși a fost de 79,8%, cu un interval de 36-98%. Un pacient a fost exclus din acest calcul din cauza unui GBEF raportat pur și simplu ca „vioi’ fără o valoare numerică, dar presupus a fi în intervalul normal. Rapoartele de patologie au fost revizuite pentru toți pacienții. În general, dintre cei 33 de pacienți, 31 (93,9%) au avut rezultate patologice anormale, doar două specimene fiind citite ca fiind o vezică biliară normală. Treizeci de pacienți (90,9%) au avut colecistită cronică histopatologică. La zece pacienți (30,3%) s-a constatat că prezentau colesteroliză, nămol sau calculi biliari în ciuda unei ecografii negative. Un pacient (3,3%) a avut un polip în plus față de ambii calculi și colecistită cronică, în ciuda unei ecografii negative. Pacienții cu constatări anormale în raportul de patologie chirurgicală au avut un GBEF mediu de 80%. O sută la sută dintre pacienți au fost evaluați postoperator și au raportat rezolvarea sau ameliorarea semnificativă a simptomelor lor preoperatorii.

Discuție

Există multiple indicații pentru colecistectomia electivă, inclusiv hipochinezia biliară cu un GBEF <35%, precum și alte patologii comune, cum ar fi colelitiaza și colecistita. Există foarte puține date disponibile în ceea ce privește limita superioară a normalului pentru GBEF. O serie de pacienți adolescenți a evaluat rezultatele clinice în urma colecistectomiei la pacienții cu un GBEF >80%, pe care l-au definit drept „hiperchinezie”. Toți pacienții din acest studiu care au fost supuși unei colecistectomii cu un diagnostic preoperator de hiperchinezie biliară au raportat rezolvarea simptomelor la momentul urmăririi, iar la patologie s-a constatat că toți aveau colecistită cronică (2). Seria noastră oferă rezultate similare, toți pacienții raportând rezolvarea simptomelor, iar marea majoritate având o patologie anormală.

Constatările noastre indică o potențială deficiență în modalitățile de diagnostic disponibile în prezent pentru evaluarea bolii vezicii biliare și, probabil, o limitare a definițiilor actuale ale funcției normale a vezicii biliare. Nu există o valoare discretă pentru limita superioară a GBEF normală. Seria noastră și altele au demonstrat o corelație puternică între hiperkinezia biliară și modificările patologice cronice (2-5). În seria noastră de pacienți cu simptome biliare, dar cu studii preoperatorii normale, colecistectomia a dus la ameliorarea simptomatică la 100% dintre pacienți. În plus, 93,9% dintre pacienți au avut constatări patologice neașteptate la nivelul vezicii biliare, în ciuda lipsei dovezilor radiologice de disfuncție sau boală.

Din păcate, diagnosticul de diskinezie biliară este controversat și există puțin consens în literatura de specialitate cu privire la protocolul exact pentru scanarea HIDA și interpretarea acestuia. Provocarea provocată de colecistochinină (CCK) a durerii abdominale și a simptomelor gastrointestinale este un indicator slab al tulburărilor funcționale ale vezicii biliare și nu ar trebui să fie utilizată pentru a diagnostica astfel de afecțiuni (6). Puține studii și-au validat efectiv valorile normale declarate (care variază între 25-65%), iar valorile normale care sunt citate se bazează, în general, pe un număr mic de indivizi.

Instituția noastră nu are, de asemenea, o limită superioară de normalitate pentru GBEF; alte instituții vor da uneori o limită superioară între 65 și 80%, în cazul în care o valoare mai mare ar fi citită ca „hiperchinezie”. Există un număr mic de studii care sugerează că pacienții simptomatici cu un GBEF mai mare decât normal pot beneficia de colecistectomie. Huckaby et al. au raportat trei adolescenți cu GBEF între 72% și 81%, care au prezentat cu toții o ameliorare a simptomelor după colecistectomie (4). Holes-Lewis și colab. au raportat o serie de 108 pacienți cu un GBEF mai mare de 80%. Dintre cei 108 pacienți inițiali, 44% au fost supuși unei colecistectomii, iar dintre aceștia, 97% au avut o rezolvare completă a simptomelor (7). Cook et al. au efectuat un studiu similar pe bază de chestionar și au constatat că din 18 pacienți cu un GBEF mai mare de 80%, 79% au avut o remisiune completă a simptomelor și 21% au avut o ameliorare semnificativă (5).

Studiul nostru este limitat prin faptul că este o analiză retrospectivă. Evaluarea simptomatologiei postoperatorii nu a fost realizată într-o manieră formală și a fost obținută prin revizuirea documentației clinice la momentul vizitei postoperatorii inițiale. Nu s-a efectuat o urmărire pe termen lung. În general, datele pe termen scurt de la instituția noastră indică o discrepanță potențială între sensibilitatea ecografiei și a scanării HIDA pentru diagnosticul bolii vezicii biliare identificate la evaluarea patologică și corelate cu ameliorarea clinică în urma colecistectomiei elective. O interpretare atentă a unui GBEF ridicat sau „normal” în contextul unui pacient care se prezintă cu plângeri clasice din punct de vedere clinic care indică patologia vezicii biliare poate permite utilizarea judicioasă a colecistectomiei pentru a atenua suferința la această populație de pacienți.

Concluzii

Bazându-ne pe seria noastră de pacienți, credem că studiile radiologice clasice pot avea tendința de a subdiagnostica patologia vezicii biliare. Majoritatea pacienților simptomatici au avut constatări patologice în ciuda studiilor preoperatorii normale și au prezentat o rezolvare a simptomelor după îndepărtarea vezicii biliare. Chiar și în absența unor constatări patologice, pacienții cu un diagnostic clinic de colică biliară au prezentat o rezolvare a simptomelor după colecistectomie. Propunem ca indicațiile obișnuite pentru y să fie extinse pentru a include pacienții cu simptome atribuibile vezicii biliare în ciuda unei ecografii normale sau a unui GBEF normal sau ridicat.

Recunoștințe

Nimic.

Nota de subsol

Conflicte de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt răspunzători pentru toate aspectele lucrării, asigurându-se că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Studiul a obținut aprobarea din partea Penn State College of Medicine Institutional Review Board (nr. PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Colecistectomia pentru suspiciunea de dischinezie biliară. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetic gallbladder: an indication for cholecystectomy? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Schimbarea indicațiilor pentru colecistectomia laparoscopică. Pietre fără simptome și simptome fără pietre. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Hiperkinezia biliară: o tulburare potențial corectabilă chirurgical la adolescenți. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliary hyperkinesia: a new indication for cholecystectomy. A 40-a Reuniune anuală a Societății de Chirurgie a Tractului Alimentar (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, 16-19 mai 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Tulburarea funcțională a vezicii biliare: dischinezia vezicii biliare. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-induced gall bladder hyperkinesia: an indication for cholecystectomy and brain-GI connectivity research. J Nucl Med 2009;50:1312.

.