Ghidul pacientului pentru leziunile complexului fibrocartilaginos triunghiular (TFCC)
Introducere
Legaturile complexului fibrocartilaginos triunghiular (TFCC) de la încheietura mâinii afectează partea cubitală (degetul mic) a încheieturii mâinii. Leziunile ușoare ale TFCC pot fi denumite entorse ale încheieturii mâinii. După cum sugerează și numele, țesuturile moi ale încheieturii mâinii sunt complexe. Acestea lucrează împreună pentru a stabiliza articulația foarte mobilă a încheieturii mâinii. Perturbarea acestei zone prin rănire sau degenerare poate provoca mai mult decât o entorsă a încheieturii mâinii. O leziune TFCC poate fi o afecțiune foarte invalidantă a încheieturii mâinii.
Acest ghid vă va ajuta să înțelegeți
- ce părți dacă încheietura mâinii sunt implicate
- cum apar aceste leziuni
- cum diagnostichează medicii afecțiunea
- ce opțiuni de tratament sunt disponibile
Anatomie
Ce părți ale încheieturii sunt implicate?
Încheietura mâinii este de fapt o colecție de multe oase și articulații. Este probabil cea mai complexă dintre toate articulațiile din corp. Există 15 oase care formează conexiuni de la capătul antebrațului până la mână.
Încheietura mâinii în sine conține opt oase mici, numite oase carpiene. Aceste oase sunt grupate în două rânduri de-a lungul încheieturii mâinii. Rândul proximal este locul unde încheietura mâinii se pliază atunci când o îndoiți. Al doilea rând de oase carpiene, numit rând distal, se întâlnește cu rândul proximal puțin mai departe, spre degete.
Rândul proximal al oaselor carpiene leagă cele două oase ale antebrațului, radius și ulna, de oasele mâinii. Pe partea cubitală a încheieturii mâinii, capătul osului ulna al antebrațului se deplasează cu două oase carpiene, lunatul și triquetrumul.
Complexul fibrocartilaginos triunghiular (TFCC) suspendă capetele oaselor radius și ulna peste încheietura mâinii. Are o formă triunghiulară și este alcătuit din mai multe ligamente și cartilaje. TFCC face posibilă mișcarea încheieturii mâinii în șase direcții diferite (îndoire, îndreptare, răsucire, mișcare laterală).
Întregul complex fibrocartilaginos triunghiular (TFCC) este așezat între cubitus și două oase carpareale (lunatul și triquetrul). TFCC se inserează în lunat și triquetrum prin intermediul ligamentelor ulnolunat și ulnotriquetral. Acesta stabilizează articulația radioulnară distală, îmbunătățind în același timp amplitudinea de mișcare și acțiunea de alunecare în cadrul încheieturii mâinii.
Există un mic tampon cartilaginos numit disc articular în centrul complexului care amortizează această parte a articulației încheieturii mâinii. Alte părți ale complexului includ ligamentul radioulnar dorsal, ligamentul radioulnar volar, omologul meniscului (meniscul ulnocarpian), ligamentul colateral ulnar, subînvelișul extensor carpi ulnaris și ligamentele ulnolunare și ulnotriquetrale.
Leziunea complexului fibrocartilaginos triunghiular implică rupturi ale discului articular fibrocartilaginos și ale omologului meniscal. Omologul se referă la bucata de țesut care leagă discul de osul triquetrum din încheietura mâinii. Omologul acționează ca o praștie sau o lesă între aceste două structuri.
O altă structură importantă de înțeles în cazul leziunilor TFCC este foaia cubitală. Fovea este un șanț care separă stiloida ulnară de capul ulnar. Canelura se află la joncțiunea dintre osul cubital și încheietura mâinii. Stilida este o mică umflătură pe marginea încheieturii mâinii (pe partea îndepărtată de degetul mare), unde ulna se întâlnește cu articulația încheieturii. Mai târziu vom vorbi despre testul foveei pentru a diagnostica leziunile TFCC.
Document conex: Ghidul pacientului pentru anatomia încheieturii mâinii
Cauze
Ce cauzează această problemă?
Complexul fibrocartilaginos triunghiular stabilizează încheietura mâinii la nivelul articulației radioulnare distale. De asemenea, acționează ca un punct focal pentru forța transmisă peste încheietura mâinii spre partea cubitală. Leziunea traumatică sau o cădere pe o mână întinsă este cel mai frecvent mecanism de leziune. Mâna se află de obicei în poziție pronată sau cu palma în jos. Ruptura sau ruptura TFCC apare atunci când există o forță suficientă prin partea cubitală a încheieturii hiperextrase pentru a depăși rezistența la tracțiune a acestei structuri.
Atleții foarte solicitați, cum ar fi jucătorii de tenis sau gimnaștii (inclusiv copiii și adolescenții) prezintă cel mai mare risc pentru leziunile TFCC. Leziunile TFCC la copii și adolescenți apar mai des după o fractură de stiloid ulnar care nu se vindecă.
Leziunile provocate de un burghiu electric pot provoca, de asemenea, ruptura complexului fibrocartilaginos triunghiular atunci când burghiul se leagă și încheietura mâinii se rotește în locul burghiului. Rupturile complexului fibrocartilaginos triunghiular(TFCC) pot apărea, de asemenea, cu modificări degenerative. Pronația repetată (poziția palmei în jos) și prinderea cu sarcină sau forță prin încheietura mâinii sunt factori de risc pentru degenerarea țesutului. Modificările degenerative în structura TFCC cresc, de asemenea, în frecvență și severitate pe măsură ce îmbătrânim. Subțierea structurilor țesuturilor moi poate duce la o ruptură a TFCC cu o forță minoră sau un traumatism minim.
Este posibil să existe unii factori de risc anatomici. Studiile arată că pacienții cu o ruptură TFCC au adesea o varianță cubitală și o curbură mai mare în față a osului cubital. Varianța cubitală înseamnă că ulna este mai lungă decât radiusul din cauza scurtarea congenitală (prezentă la naștere) a osului radius din antebraț.
Simptome
Cum se simte afecțiunea?
Durerea încheieturii mâinii de-a lungul părții cubitală este principalul simptom. Unii pacienți raportează durere difuză. Acest lucru înseamnă că durerea este în întreaga zonă a încheieturii mâinii. Nu poate fi localizată într-o singură zonă. Durerea este înrăutățită de orice activitate sau poziție care necesită rotația antebrațului și mișcarea în direcția cubitală. Aceasta include activități simple, cum ar fi rotirea unei clanțe sau a unei chei în ușă, utilizarea unui deschizător de conserve sau ridicarea unei cratițe grele sau a unui galon de lapte cu o singură mână.
Alte simptome includ umflături; clic, pocnituri sau pocnituri numite crepitus; și slăbiciune. Unii pacienți raportează o senzație de instabilitate, ca și cum încheietura mâinii ar urma să le cedeze. Se poate simți ca și cum ceva se prinde în interiorul articulației. De obicei, există sensibilitate de-a lungul părții cubice a încheieturii mâinii.
Dacă este prezentă o fractură la capătul distal al osului ulna (la încheietura mâinii), împreună cu instabilitatea țesuturilor moi, atunci rotația antebrațului poate fi limitată. Direcția de limitare (palma în sus sau palma în jos) depinde de direcția în care se dislocă ulna.
Diagnostic
Cum diagnostichează medicii problema?
Medicul dumneavoastră se bazează pe istoric (cum, când și ce s-a întâmplat), simptome și examinare fizică pentru a pune diagnosticul. Pot fi efectuate teste de stabilitate articulară. Teste speciale, cum ar fi testele de stres ale articulațiilor radioulnare și ulnocarpiene ale încheieturii mâinii, ajută la definirea zonelor specifice de leziune.
Un diagnostic și o clasificare precisă a leziunii (gradul de severitate) sunt importante. De obicei, gradul se bazează pe cât de multă ruptură a ligamentului a avut loc (ruptură minimă, parțială sau completă). Există două grade de bază ale leziunilor complexului fibrocartilaginos triunghiular. Clasa 1 este pentru leziunile traumatice. Clasa 2 este utilizată pentru a eticheta sau descrie afecțiunile degenerative.
Se pot face și alte teste pentru a provoca simptomele și pentru a testa mișcarea în exces. Acestea includ hipersupinația (rotirea excesivă a antebrațului în poziție de palmă în sus) și încărcarea încheieturii mâinii într-o poziție de deviație ulnară (îndepărtarea mâinii de degetul mare) și extensia încheieturii.
Un nou test numit semnul foveei aplică o presiune externă în zona foveei. Examinatorul compară încheietura implicată cu încheietura de pe cealaltă parte. Sensibilitatea și durerea în timpul acestui test este un semn că există o leziune cu ruptură divizată (pe mijloc pe lungime).
Rupturile divizate sunt mai frecvente în cazul leziunilor cu energie mai mică, cu torsiune repetitivă, cum ar fi cele de la bowling sau golf. Acest tip de leziune de ligament a fost descoperit pentru prima dată când un chirurg a apăsat pe zona de durere în timp ce folosea un artroscop pentru a privi în interiorul articulației. Chirurgul a văzut ligamentul deschizându-se ca o carte.
Radiografiile pot arăta o întrerupere a complexului fibrocartilaginos triunghiular atunci când este prezentă o fractură osoasă. Instabilitatea ligamentară fără fractură osoasă apare normală pe radiografiile standard. Radiografia cu un colorant injectat se numește artrografie a încheieturii mâinii. Artrografia este pozitivă pentru o ruptură TFCC dacă colorantul se scurge în oricare dintre articulații. Există trei zone articulare specifice testate, astfel încât acest test se numește artrografie de încheietura mâinii cu triplă injecție.
Leziunile acute pot fi dureros de tumefiate, împiedicând o examinare adecvată. În astfel de cazuri, se poate utiliza o imagistică mai avansată, cum ar fi IRM (cu sau fără un colorant de contrast) pentru a detecta leziuni ligamentare sau ale altor țesuturi moi. Atunci când RMN-ul se face cu un colorant injectat în zonă, procedura de testare se numește în continuare artrografie. Testul în sine este o artrogramă RMN. Dacă colorantul se deplasează de la un compartiment articular la altul, se suspectează o ruptură a țesuturilor moi. Dar studiile arată că aproape jumătate dintre pacienții cu o adevărată ruptură a complexului fibrocartilaginos triunghiular au artrograme normale.
Artroscopia încheieturii mâinii este într-adevăr cel mai bun mod de a evalua cu exactitate gravitatea leziunilor. În același timp, chirurgul caută alte leziuni asociate ale ligamentelor și cartilajelor. Chirurgul efectuează testul prin introducerea unui ac lung și subțire în articulație. O cameră TV minusculă aflată la capătul instrumentului îi permite chirurgului să se uite direct la ligamente.
Utilizând o sondă, chirurgul testează integritatea țesuturilor moi. Se poate face un test special de trambulină pentru a vedea dacă discul fibrocartilaginos este în regulă. Chirurgul presează centrul discului cu sonda. O tensiune bună și o capacitate de a sări înapoi arată că discul este atașat în mod normal și că nu este rupt sau deteriorat. Dacă sonda se scufundă ca pe un pat de pene, testul este pozitiv (indică o ruptură). Un avantaj al unei examinări artroscopice este că tratamentul poate fi făcut în același timp.
Tratament
Ce opțiuni de tratament sunt disponibile?
Tratament nechirurgical
Dacă încheietura mâinii este încă stabilă, atunci se recomandă o îngrijire conservatoare (neoperatorie). Este posibil să vi se dea o atelă temporară pe care să o purtați timp de patru până la șase săptămâni. Atela vă va imobiliza (ține nemișcată) încheietura mâinii și va permite țesutului cicatricial să ajute la vindecarea acesteia. Pot fi prescrise medicamente antiinflamatorii și fizioterapie. Este posibil să beneficiați de una sau două injecții cu steroizi la distanță de câteva săptămâni.
Dacă încheietura mâinii este instabilă, dar nu doriți o intervenție chirurgicală, atunci chirurgul vă poate pune un ghips pe încheietura mâinii și antebraț. Ar putea fi posibil să folosiți o atelă timp de șase săptămâni (în loc de ghips) și apoi să începeți terapia fizică. Medicul dumneavoastră vă va ajuta să decideți ce ar fi cel mai bine pentru leziunea dumneavoastră particulară.
Intervenție chirurgicală
Tratamentul chirurgical se bazează pe leziunea specifică prezentă. Instabilitatea ca urmare a rupturilor ligamentare complete, în special cu fractură osoasă, necesită intervenție chirurgicală cât mai curând posibil.
Perimetrul exterior al complexului fibrocartilaginos triunghiular are o bună alimentare cu sânge. Rupturile din această zonă pot fi reparate. Dar nu există potențial de vindecare atunci când apar rupturi în zona centrală, unde nu există alimentare cu sânge. Atunci este necesară o debridare artroscopică (netezire sau radere) a țesutului afectat.
Cirurgul debrizează orice ruptură a discului sau a omologului meniscal care ar putea să se prindă de alte suprafețe articulare. Apoi, chirurgul caută orice problemă cu ligamentul foetal. Se folosește o sondă pentru a detecta tensiunea sau laxitatea (slăbiciunea) ligamentelor. Laxitatea este un semn de leziune.
Debridarea artroscopică funcționează bine pentru rupturile simple. O mare parte din țesutul afectat poate fi îndepărtat, păstrând în același timp o articulație stabilă a încheieturii mâinii. Structurile rupte pot fi reatașate cu suturi de reparație. Unii chirurgi efectuează o procedură artroscopică de tip wafer în plus față de debridarea TFCC, în special atunci când sunt prezente atât ruptura TFCC, cât și o varianță ulnară pozitivă. Sunt necesare studii suplimentare pentru a vedea dacă procedura combinată duce la un rezultat mai satisfăcător decât metodele actuale și pentru a evalua o pierdere de rotație care poate apărea cu această procedură combinată.
Câteva rupturi ligamentare cu fractură pot fi, de asemenea, reparate pe cale artroscopică cu reatașare și instrumentare. Instrumentarea se referă la utilizarea de hardware, cum ar fi sârme și șuruburi, pentru a ajuta la menținerea în poziție a țesutului reparat până când are loc vindecarea.
Deși sunt puține, există unele rupturi complexe care necesită o reparație deschisă. Repararea deschisă înseamnă că chirurgul face o incizie și deschide țesuturile pentru a efectua operația. Acest lucru îi oferă chirurgului o vedere mai bună și un acces mai bun la zonă. Procedura specifică depinde de țesuturile lezate și de amploarea leziunii. De exemplu, desprinderea ligamentelor radioulnare necesită, de obicei, o reparație deschisă. Instabilitatea articulației radioulnare distale poate necesita utilizarea de sârme pentru a menține zona împreună până când are loc vindecarea.
În alte cazuri, intervenția chirurgicală a fost întârziată suficient de mult timp încât ligamentul rupt s-a retras (tras înapoi) atât de mult încât nu se mai poate face o reparație directă. În aceste cazuri, poate fi necesară o grefă de tendon pentru a ajuta la întărirea reparației.
FTCC cronică și degenerativă poate necesita o abordare chirurgicală diferită. Debridarea nu este la fel de reușită în cazul acestui grup ca în cazul leziunilor acute ale TFCC. Uneori este necesară scurtarea osului cubital la nivelul încheieturii mâinii pentru a obține ameliorarea durerii. Există două proceduri utilizate pentru a scurta ulna și a descărca articulația ulnocarpiană. Acestea sunt metoda de scurtare cubitală (diafizară) și osteotomia de scurtare a capului cubital distal (metoda Feldon wafer). În cazul în care este prezentă instabilitatea lunat-triquetrum, se poate face scurtarea ulnară pentru a strânge ligamentele ulnocarpiene și a diminua mișcarea dintre lunat și triquetrum.
Când ia decizia cu privire la ce procedură, chirurgul cântărește cantitatea de scurtare necesară și conformația articulației radioulnare distale. (DRUJ) – care va afecta încărcarea articulației.
Metoda de scurtare diafizară (folosind fixare internă – placă/șuruburi) – rată mai mare de complicații (unire întârziată, neunire, îndepărtarea hardware-ului).
Oteotomia distală de scurtare a capului cubital (adică metoda Feldon wafer) metoda artroscopică sau deschisă (doar 2-3mm de scurtare ) – mai puțin invazivă și cu ușurare egală cu scurtarea diafizară
Reabilitare
Ce ar trebui să mă aștept după tratament?
Reabilitare nechirurgicală
Mulți pacienți cu o leziune ușoară a complexului fibrocartilaginos triunghiular sunt capabili să se întoarcă la locul de muncă și/sau să revină la sport la un nivel anterior leziunii. Sunt posibile mișcări fără durere și forță deplină.
Laxitatea reziduală poate rămâne după tratamentul neoperator al unei leziuni TFCC. Dacă îngrijirea conservatoare nu are succes, laxitatea și instabilitatea articulară persistentă pot duce la degenerarea cartilajului articular. O forță sau o compresie prea mare de o parte și de alta a articulației poate duce la durere și la modificarea tiparelor de mișcare. Poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru a restabili mișcarea normală a încheieturii mâinii.
După operație
Încheietura mâinii dumneavoastră va fi imobilizată într-un pansament voluminos sau ghips. Tipul de dispozitiv de imobilizare utilizat și poziția în care este plasată încheietura mâinii depinde de tipul de intervenție chirurgicală pe care ați suferit-o. Exercițiile de mișcare sunt de obicei începute la cinci până la șapte zile după operație.
Limitarea durerii, îmbunătățirea mișcării și creșterea funcției sunt principalele obiective ale operației pentru majoritatea pacienților. Chirurgul este, de asemenea, interesat de restabilirea stabilității încheieturii mâinii și a funcției portante a încheieturii. După ce durerea inițială de la operație a dispărut, ar trebui să experimentați o scădere semnificativă a durerii. Mulți pacienți raportează că nu mai au dureri.
Planul de urmărire după operație poate varia în funcție de tipul de procedură folosit de chirurgul dumneavoastră. Metodele mai noi și îmbunătățite au făcut posibil ca unii pacienți să revină la o activitate completă, fără restricții, încă de la șase săptămâni după operație.
Rezultatul standard urmează, de obicei, un curs tipic. La o săptămână după operație, atelia va fi înlocuită cu un ghips de tip fibră de sticlă (tot în poziție supinată). Cotul este lăsat liber să se miște complet. Ghipsul va fi îndepărtat la șase săptămâni după operație. Îndepărtarea ghipsului este urmată de terapie fizică timp de șase până la opt săptămâni.
Este posibil să fie nevoie de fizioterapie pentru a vă ajuta să vă recăpătați mișcarea completă a articulației, forța și modelele normale de mișcare. Unii pacienți au dificultăți în redobândirea forței de strângere și de prindere. Terapeutul vă va ajuta să vă recăpătați mișcările specifice pierdute, cum ar fi deviația ulnară (deplasarea mâinii la încheietura mâinii departe de degetul mare și spre degetul mic) și supinația (mișcarea palmei în sus) sau pronația (mișcarea palmei în jos). Terapeutul vă va ajuta să vă asigurați că nu folosiți mișcări compensatorii ale umărului pentru a recupera diferența.
Obiectivul este de a restabili mișcarea completă, forța și funcția. Programul de reabilitare va fi orientat către nevoile dumneavoastră acasă, la locul de muncă și la joacă. Mulți pacienți sunt capabili să se întoarcă la locul de muncă fără restricții. Un număr mic poate necesita unele restricții de muncă sau modificări ale sarcinilor de lucru.
Pot apărea complicații, cum ar fi durere persistentă și rigiditate. Infecția sau întârzierea uniunii sau neuniunea fracturilor osoase poate fi o problemă. Poate fi necesară o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a revizui prima operație. Unii pacienți au nevoie de o altă intervenție chirurgicală pentru a îndepărta orice hardware utilizat pentru a stabiliza articulația. Este posibil să fie necesară îndepărtarea părții inferioare a ulnei, numită stiloid. În cazuri rare, procedura nu reușește să ofere rezultatele dorite. O fuziune a încheieturii mâinii poate fi următorul pas.