Diferențele dintre notele de psihoterapie și notele de progres

Profesioniștii din domeniul sănătății comportamentale știu că luarea de notițe este o componentă esențială a unei bune îngrijiri a pacientului. Notele detaliate îi ajută pe profesioniștii din domeniul sănătății mintale să diagnosticheze și să trateze pacienții rapid și cu acuratețe. De asemenea, ele îi ajută pe pacienți să ia decizii în cunoștință de cauză cu privire la sănătatea lor.

Toți profesioniștii din domeniul sănătății sunt obligați să documenteze în mod corespunzător informațiile medicale. În domeniul sănătății mintale, consilierii, psihologii și alți profesioniști se bazează pe note de progres și note de psihoterapie perspicace și amănunțite pentru a concepe planuri de tratament.

Învățați mai multe despre scrierea planurilor de tratament individualizat

Notele de progres și notele de psihoterapie sunt la fel de importante, dar foarte diferite. Ambele trebuie să respecte, în felul lor, standardele de confidențialitate.

În 1996, Congresul a adoptat Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) pentru a proteja confidențialitatea și siguranța informațiilor de sănătate. Standardele pentru confidențialitatea informațiilor medicale identificabile individual, sau Regula de confidențialitate, a fost emisă pentru a pune în aplicare HIPAA.

Din 2003, Biroul pentru drepturi civile (OCR) a primit peste 177, 854 de plângeri și a efectuat peste 884 de verificări ale conformității. Deoarece o încălcare a HIPAA nu este ceva ce un cabinet medical dorește pentru reputația sa sau pentru bunăstarea unui pacient, este important ca fiecare angajat din domeniul sănătății să fie conștient de standardele HIPAA și de consecințele încălcării confidențialității.

În această postare, vom explora reglementările HIPAA și modul în care acestea diferă între notele de psihoterapie și notele de progres. De asemenea, vom analiza diferitele elemente pe care le includ notele de psihoterapie și notele de progres și de ce sunt ambele componente necesare pentru îngrijirea pacientului.

Ce sunt notele de psihoterapie?

Notele de psihoterapie, numite și note de proces sau note private, sunt note luate de un profesionist în domeniul sănătății mintale în timpul unei ședințe cu un pacient. Notele de psihoterapie includ, de obicei, ipotezele consilierului sau ale psihologului cu privire la diagnostic, observații și orice gânduri sau sentimente pe care le au cu privire la situația unică a unui pacient. După ce a aflat mai multe despre pacient, consilierul se poate referi la notițele sale atunci când stabilește un plan de tratament eficient.

Aceste notițe sunt păstrate separat de dosarele medicale și de informațiile de facturare, iar furnizorii nu au voie să împărtășească notițele de psihoterapie fără autorizația pacientului. Pacientul nu are dreptul de a avea acces la aceste note. În general, notele de psihoterapie ar putea include:

• Observații
• Ipoteze
• Întrebări pe care să le adresezi supervizorilor
• Orice gânduri sau sentimente legate de ședința de terapie

Spre deosebire de notele de progres, notele de psihoterapie sunt private și nu includ:

• Detalii sau înregistrări ale medicamentelor
• Rezultatele testelor
• Rezumatul diagnosticului sau al planului de tratament
• Rezumatul simptomelor și al prognosticului
• Rezumatul progresului

Notele de psihoterapie beneficiază de o protecție specială în temeiul regulii de confidențialitate, deoarece conțin informații sensibile și deoarece sunt note personale ale terapeutului. Ele nu conțin informații legate de dosarele medicale, de tratamentul sau de operațiunile de asistență medicală ale unui pacient și, prin urmare, nu trebuie să fie împărtășite cu pacienții sau cu personalul. Aceste tipuri de note au rolul de a-l ajuta pe terapeut să își facă treaba cât mai bine.

Dacă un consilier vede un motiv pentru a-și împărtăși notele de psihoterapie, trebuie mai întâi să obțină autorizația pacientului. Cu toate acestea, următoarele circumstanțe nu necesită autorizare și, în unele cazuri, un consilier poate fi obligat să își divulge notițele:

• Pentru a folosi notițele pentru tratament
• Pentru a se apăra în instanță
• În timpul unei investigații a Departamentului de Sănătate și Servicii Umane (HHS)
• Cum se cere prin lege
• Pentru a preveni o amenințare gravă pentru sănătatea sau siguranța publică
• Pentru activitățile legale ale unui medic legist sau ale unui medic legist

Pentru că notele de psihoterapie nu sunt o parte obligatorie a muncii unui consilier și sunt menite doar să ajute un consilier să trateze un pacient, nu există un format obligatoriu pe care un consilier trebuie să îl urmeze. Terapeuții își pot crea notele de psihoterapie așa cum doresc. De exemplu, notele pot fi scrise în stenogramă și pot fi ilizibile pentru alții fără consecințe.

Cu toate acestea, consilierul are totuși responsabilitatea de a se asigura că notele nu sunt citite de nimeni altcineva. Aceștia trebuie să păstreze notele în siguranță și să le păstreze confidențiale în orice moment. Pentru a evita o încălcare a HIPAA, un profesionist în domeniul sănătății mintale nu dorește să țină un carnețel de notițe plin cu informații private în aer liber, de exemplu.

Notele de psihoterapie nu au fost întotdeauna protejate. În trecut, asigurătorii de sănătate luau decizii pe baza informațiilor despre pacienți, inclusiv a notelor de psihoterapie. Acum, în conformitate cu Privacy Rule, pacienții pot, în unele cazuri, să refuze ca acest tip de informații să fie divulgate. Notele de psihoterapie nu sunt necesare în scopuri de asigurare.

Ce sunt notele de progres?

Spre deosebire de notele de psihoterapie, notele de progres sunt menite să fie împărtășite cu alți lucrători din domeniul sănătății care ajută la planul de tratament al unui pacient. Notele de progres informează personalul cu privire la îngrijirea pacientului și comunică planurile de tratament, istoricul medical și alte informații vitale. Fără note de evoluție exacte și actualizate, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să o ia de la început de fiecare dată când se întâlnesc cu un pacient. Aceștia ar pierde timp și ar crește riscul de a face o greșeală medicală.

Este cel mai bine ca notele de progres să urmeze un șablon, astfel încât toți membrii personalului să documenteze în același mod. Notele de progres ar trebui să fie ușor de accesat, să fie scrise clar și să aibă un stil coerent pentru a ajuta la minimizarea greșelilor sau neînțelegerilor. Notele de progres sunt, de asemenea, documente esențiale în ceea ce privește facturarea și rambursarea.

Profesioniștii din domeniul sănătății sunt obligați să păstreze note de progres exacte pentru a-și proteja pacienții din punct de vedere legal și pentru a oferi îngrijire pacienților pe care îi văd zilnic. Fiecare notă de evoluție trebuie să abordeze următoarele patru componente – subiectiv, obiectiv, evaluare și plan (SOAP).

• Subiectiv: Descrie starea actuală a pacientului, așa cum este explicată de către pacient. Este necesară menționarea „plângerii principale”. De exemplu, dacă un pacient se plânge de dureri toracice și tuse, aceasta ar fi plângerea principală. Un istoric al simptomelor pacientului este, de asemenea, înregistrat aici în propriile cuvinte ale pacientului.
• Obiectiv: Include constatările rezultate în urma unui examen fizic.
• Evaluare: Include un rezumat al diagnosticului pacientului.
• Plan: Include ceea ce va face furnizorul de asistență medicală pentru a trata pacientul. Partea de plan a unei note de evoluție include, de asemenea, informații de urmărire, trimiteri, comenzi de laborator și o trecere în revistă a tuturor medicamentelor pe care le ia un pacient.

Deși notele de evoluție sunt citite în mod regulat de către personalul instruit, acestea sunt încă protejate în conformitate cu regula de confidențialitate HIPAA. În general, următoarele informații sunt protejate în conformitate cu HIPAA:

• Toate informațiile de sănătate identificabile individual referitoare la sănătatea fizică sau mintală trecută, prezentă sau viitoare a individului
• Tipul de asistență medicală acordată individului și motivele îngrijirii
• Informații privind plata trecută, prezentă sau viitoare pentru îngrijirea și tratamentul acordat individului

Identificatorii individuali includ informații precum numele, adresa, data nașterii sau numărul de asigurare socială.

Ca în cazul majorității regulilor, există câteva excepții. Un furnizor de asistență medicală poate divulga sau utiliza informațiile medicale sau notele de evoluție ale unui pacient atunci când:

• Regula de confidențialitate permite
• Pacientul autorizează utilizarea sau divulgarea în scris

În unele cazuri, un furnizor de asistență medicală este obligat să divulge informațiile despre pacient. Acest lucru se întâmplă atunci când:

• Individul solicită informațiile sale
• HHS desfășoară o investigație și solicită informațiile

Câteodată, un furnizor de servicii medicale are permisiunea de a divulga informațiile despre pacient pentru a proteja un pacient sau publicul de prejudicii. Următoarele circumstanțe nu necesită o autorizație a pacientului pentru divulgare:

• Pentru tratament, plată sau operațiuni de asistență medicală
• Pentru interes și beneficii publice, așa cum cere legea, pentru a preveni sau controla o boală
• Pentru autoritățile guvernamentale în cazuri de abuz, neglijență sau violență domestică
• Pentru agențiile de supraveghere a sănătății în timpul auditurilor sau investigațiilor
• Pentru proceduri judiciare sau administrative
• În scopuri de aplicare a legii
• Pentru agenții funerari, examinatori medicali sau medici legiști, după caz
• În scopuri de cercetare
• În cazul în care există amenințări la adresa sănătății sau siguranței publice
• Pentru funcții guvernamentale esențiale
• În ceea ce privește legea privind indemnizațiile lucrătorilor

În cazul în care o persoană este incapabilă, se află într-o situație de urgență sau nu este disponibilă, un profesionist din domeniul sănătății își poate folosi cea mai bună judecată pentru a decide să divulge informații despre pacient membrilor familiei sau reprezentanților personali. Într-un astfel de caz, ar putea folosi o autorizație informală din partea pacientului, dacă este posibil.

În conformitate cu legea HIPAA, un furnizor de servicii medicale trebuie să instruiască toți angajații, voluntarii și stagiarii pentru a respecta politicile și procedurile de confidențialitate și trebuie să îi disciplineze pe cei care încalcă reglementările HIPAA. Este responsabilitatea fiecărui furnizor de servicii medicale să se asigure că toate datele, cum ar fi notele de evoluție, sunt în siguranță în orice moment, fie că trebuie să distrugă documentele pe hârtie sau să se asigure că sunt setate coduri de acces electronice.

Pentru că HIPAA necesită o păstrare a înregistrărilor extrem de sigură, cel mai bine pentru practicile de asistență medicală este să ia măsurile de precauție adecvate și să stocheze înregistrările în format electronic. Atunci când notele de evoluție sunt stocate electronic, acestea pot fi protejate cu parole și protecție antivirus. Cu toate acestea, documentele pe hârtie pot fi ușor deteriorate, pierdute, citite greșit sau accesate de persoane nepotrivite și oferă puțină protecție pentru pacient.

Care sunt cele mai bune practici pentru psihoterapie și notele de progres?

Toate informațiile medicale protejate (PHI) trebuie să fie protejate în conformitate cu Privacy Rule, indiferent dacă informațiile sunt stocate electronic sau pe hârtie. Regula de securitate, pe de altă parte, se aplică numai informațiilor de sănătate protejate în format electronic (EPHI) și nu se aplică informațiilor stocate pe hârtie sau transmise oral.

În conformitate cu Regula de securitate, trebuie utilizate următoarele măsuri de protecție pentru a proteja informațiile electronice:

• Măsuri de protecție administrative: Se referă la funcțiile administrative puse în aplicare pentru a asigura securitatea, cum ar fi formarea în domeniul securității.
• Garanții fizice: Protejarea surselor de stocare a datelor împotriva pericolelor de mediu și a intrușilor prin restricționarea accesului și prin existența unor calculatoare de rezervă.
• Garanții tehnice: Utilizarea proceselor automatizate pentru a proteja informațiile și a controla cine poate avea acces la informații.

Pentru a reduce riscul de încălcare a Regulii de securitate, furnizorii de servicii medicale trebuie să:

• Evalueze riscurile potențiale: Să evalueze și să identifice orice riscuri potențiale pentru confidențialitatea EPHI și să pună în aplicare planuri de reducere a riscurilor. De exemplu, managementul securității trebuie să se asigure că fișierele sunt protejate prin parole. De asemenea, stațiile de lucru ale calculatoarelor ar trebui să fie amplasate în încăperi cu încuietori la uși.
• Elaborați o politică de sancțiuni: Asigurați-vă că există politici, iar angajații sunt conștienți de aceste politici, pentru a aplica sancțiuni celor care încalcă standardele de securitate. Fiecare angajat trebuie să fie instruit cu privire la standardele de securitate. De exemplu, angajații trebuie să știe că nu trebuie să împărtășească parolele sau să noteze parolele și să le lase la vedere.
• Elaborați un plan de backup al datelor: Asigurați-vă că aveți un plan de backup în caz de urgență, cum ar fi un incendiu sau un dezastru natural, pentru a păstra informațiile protejate și în siguranță. Planificați să aveți copii exacte ale informațiilor recuperabile într-o situație de urgență.
• Practicați siguranța în afaceri: Asigurați-vă că există contracte cu entități externe pentru a asigura securitatea și conformitatea HIPAA.
• Luați în considerare mediul: Toate echipamentele de date ar trebui să fie păstrate într-un mediu sigur care să nu fie supus furtului sau accesului neautorizat. De exemplu, asigurați-vă că ușile sunt ținute încuiate sau că există camere de supraveghere pentru a asigura protecția.
• Eliminați informațiile în mod corespunzător: Asigurați-vă că angajații știu cum să elimine în siguranță datele atunci când nu mai sunt utilizate, cum ar fi utilizarea unui software de ștergere hardware.
• Controlați accesul: Fiecare utilizator al bazei de date trebuie să aibă un identificator și o parolă unice. De asemenea, cel mai bine este să folosiți capacități de deconectare automată și să vă asigurați că datele sunt criptate.

O încălcare a HIPAA poate fi dăunătoare pentru reputația unui cabinet și pentru încrederea unui pacient. Neconformarea nu numai că poate costa un cabinet medical mii de dolari sau mai mult în amenzi, dar ar putea pierde clienți și își poate afecta numele. De exemplu, Fresenius Medical Care North America, un furnizor de produse și servicii pentru persoanele cu insuficiență renală cronică, a fost de acord să plătească HHS 3,5 milioane de dolari pentru a rezolva posibilele încălcări ale HIPAA. De asemenea, pacienții pot intenta procese împotriva furnizorilor de servicii medicale. Printre încălcările frecvente se numără:

• Utilizarea neautorizată a informațiilor despre pacienți
• Înregistrări nesecurizate ale pacienților
• Pacienții care nu pot avea acces la înregistrările lor
• Divulgarea de informații către terți mai mult decât este necesar
• Nu dispun de măsuri de protecție administrativă sau tehnologică pentru EPHI

Organizațiile cel mai des investigate includ:

• Practici private
• Spitaluri
• Unități de ambulatoriu
• Companii de asigurări
• Farmacii

Nerespectarea obligațiilor poate duce la:

• O amendă de la 100 $ la 50.000 $ sau mai mult pentru fiecare încălcare
• Un plafon de până la 1 $ pe an calendaristic.5 milioane de euro
• Până la zece ani de închisoare

Penalitățile depind de următorii factori:

• Data încălcării
• Dacă furnizorul sau entitatea de asistență medicală știa sau ar fi trebuit să știe despre nerespectarea legii
• Dacă nerespectarea legii s-a datorat sau nu unei neglijențe intenționate

Pentru a vă proteja cabinetul, angajații, pacienții și pe dvs. de încălcări ale HIPAA, asigurați-vă că datele pacienților sunt păstrate în siguranță în orice moment – este un element al asistenței medicale care nu trebuie neglijat.

Beneficiile software-ului EHR

Reglementările HIPAA nu trebuie să provoace stres zilnic la locul de muncă. Din fericire, există software disponibil pentru a face din securitate o chestiune fără efort. Software-ul de evidență electronică a sănătății (EHR) păstrează informațiile medicale și facturarea în siguranță și se asigură că standardele HIPAA sunt respectate fără a întrerupe fluxul de lucru.

Software-ul EHR protejează informațiile medicale importante și confidențiale cu un nivel ridicat de securitate și eficiență, păstrând notele de evoluție, istoricul medical anterior și datele demografice în siguranță față de utilizatorii neautorizați. De asemenea, software-ul EHR face ca informațiile să fie ușor accesibile pentru cei care au permisiunea de a utiliza și înregistra informații. În general, software-ul EHR ajută profesioniștii din domeniul sănătății să ofere o mai bună îngrijire a pacienților prin:

• Creșterea acurateței și reducerea erorilor medicale
• Îmbunătățirea comunicării
• Reducerea problemelor de facturare
• Consolidarea informațiilor
• Reducerea întârzierilor în îngrijire

.

• Ajutarea pacienților să ia decizii mai bune
• Îmbunătățirea calității îngrijirii

ICANotes este un software EHR pentru sănătate comportamentală care asigură că dosarele electronice de sănătate sunt conforme cu HIPAA. Cu ICANotes puteți fi siguri că toate datele dvs. sunt securizate, iar dvs. vă puteți bucura de mai mult timp cu pacienții și mai puțin timp cu hârțogăraia. Software-ul nostru intuitiv ajută personalul medical să păstreze o evidență exactă a informațiilor despre pacienți, respectând în același timp toate standardele HIPAA. Caracteristicile ICANotes:

• Criptare completă a datelor transmise
• Protecție prin parolă și nume de utilizator
• Separarea privată a notelor de psihoterapie
• Opțiuni de integrare
• Modeluri intuitive de note pentru notele de progres, note de terapie, planuri de tratament și multe altele
• Soluții de facturare
• Soluții de programare organizată

ICANotes ajută profesioniștii din domeniul sănătății comportamentale să se bucure:

• Un flux de lucru mai bun
• Mai mult timp cu pacienții
• Documentație accesibilă
• Acuratețe mai mare a documentației
• Securitate și HIPAA-conformă cu standardele HIPAA
• Scheme cuprinzătoare și personalizabile de luare de notițe

Cu ICANotes puteți petrece mai mult timp făcând ceea ce vă place să faceți – îngrijirea pacienților dumneavoastră. Puneți din nou accentul pe îngrijirea pacienților și bucurați-vă de cariera dvs. cu ICANotes. Pentru mai multe informații, solicitați o încercare gratuită, urmăriți o demonstrație live sau contactați-ne astăzi.

Vezi o demonstrație live

Începeți o încercare gratuită

.