Abstract
Background. Bullosis diabeticorum este o afecțiune distinctă, spontană, neinflamatorie și veziculoasă a pielii acrale care este unică la diabetici. Este rară. Etiopatogenia exactă nu este cunoscută, dar mulți au atribuit neuropatia periferică drept un factor de risc puternic, alții au emis ipoteza rolului traumatismelor, al luminii UV și al nefropatiei. Scop. Să prezentăm cazuri de bullosis diabeticorum în urma unor călătorii rutiere pe distanțe lungi. Metode. Anamneza și examenele fizice au fost efectuate la 2 diabetici care s-au prezentat cu bula bilaterală a picioarelor în urma unei călătorii lungi. S-a făcut o biopsie a unei zone circumferențiale a buloaselor, incluzând pielea aparent normală adiacentă. Rezultate. Au fost observate caracteristici de neuropatie periferică. Unul a dezvoltat gangrenă digitală fără caracteristici de boală vasculară periferică. Cultura aspiratului de la o bulă a dat Staphylococcus aureus. Biopsia tisulară a evidențiat un epiderm pigmentat hiperkeratotic focalizat acantotic cu separare subcorneală a stratului granular al epidermului de agregate de polimorfe viabile și neviabile și limfocite. Există o ușoară acantoliză a epidermului și un derm fibrocolagenos care este moderat infiltrat de limfocite. Concluzii. Călătoriile lungi pe șosea reprezintă un factor puternic în etiopatogenia bullosis diabeticorum pe un fond de neuropatie periferică. Diabeticii, în special cei cu neuropatie periferică, ar trebui să fie precauți în timpul călătoriilor lungi pe șosea.
1. Context
Boala buloasă a diabetului (bullosis diabeticorum) este o afecțiune distinctă, spontană, neinflamatorie și veziculoasă a pielii acrale, care este specifică pacienților cu diabet zaharat .
Kramer a raportat pentru prima dată leziuni de tip buloasă la pacienții diabetici în 1930 ; Rocca și Pereyra au caracterizat pentru prima dată acest lucru ca fiind un phlyctenar (care apare ca o bășică indusă de arsură) în 1963 . Cantwell și Martz sunt creditați cu denumirea afecțiunii bullosis diabeticorum în 1967 . Este, de asemenea, denumită boala buloasă a diabetului și bula diabetică.
Boala buloasă a diabetului tinde să apară în cazul diabetului de lungă durată sau în asociere cu complicații multiple. Accentuarea acrală proeminentă a leziunilor bolii buloase a diabetului sugerează o susceptibilitate la modificări induse de traumatisme, dar explicația definitivă așteaptă să fie elucidată .
În Statele Unite, boala buloasă a diabetului a fost raportată ca apărând la aproximativ 0,5% dintre pacienții diabetici. Pacienții de sex masculin au un risc de două ori mai mare decât pacienții de sex feminin .
În timp ce leziunile se vindecă de obicei spontan în 2-6 săptămâni, ele recidivează adesea în aceeași locație sau în locații diferite. Se pot dezvolta și infecții secundare; acestea sunt caracterizate de un lichid veziculos tulbure și necesită o cultură .
Clinicianul trebuie să ia în considerare studii de imunofluorescență directă pentru a exclude entități similare din punct de vedere histologic (de ex, pemfigoidul bulos neinflamator, epidermoliza buloasă dobândită, porfiria cutanea tarda și alte porfirii buloase).
Tratamentul specific nu este justificat decât dacă apar infecții secundare (de exemplu, stafilococice), justificând astfel terapia cu antibiotice. Cu toate acestea, aspirarea lichidului din leziuni cu ajutorul unui ac de calibru mic ar putea ajuta la prevenirea ruperii accidentale.
Obiective
Să prezentăm și să descriem 2 cazuri de bula diabetică în urma unor călătorii lungi pe șosea.
Obiective
(1) Să descriem 2 cazuri de bula diabetică în urma unor călătorii lungi în vehicule comerciale înghesuite.(2) Să arătăm prezența neuropatiei periferice în aceste cazuri, așa cum au fost descrise prin rapoarte de caz anterioare.(3) Pentru a arăta prezența gangrenei digitale la unul dintre cazuri după dezvoltarea buloaselor cu antecedente istorice și dovezi clinice de neuropatie.(4) Pentru a sugera rolul presiunii, al vibrațiilor/fenomenului Raynaud și al căldurii ușoare până la moderate pe fondul neuropatiei periferice în patogeneza buloaselor diabetice.
2. Cazul 1
A. M. este un bărbat în vârstă de 59 de ani care a dezvoltat brusc o tumefacție cu extindere progresivă la ambele picioare imediat după o călătorie de 10 ore într-un autobuz înghesuit. Inițial nu a putut ieși din autobuz din cauza unei slăbiciuni bruște a ambelor membre inferioare, cu amorțeală accentuată, dar fără durere, iar ulterior a fost sprijinit să iasă din autobuz. Inițial, umflătura a fost nedureroasă, dar ulterior a devenit ușor dureroasă pe măsură ce umflătura a crescut în dimensiune. El a experimentat amorțeală și senzație de înțepături și ace în distribuția mănușilor și a ciorapilor în ultimul an. Nu are antecedente de claudicație intermitentă și nu are spumă în urină, dar s-a spus că a avut o deteriorare a vederii în ultimul an. Un diabetic de tip 2 cunoscut, diagnosticat în urmă cu 11 ani din cauza simptomelor osmotice, a fost regulat cu antidiabetice (metformină,) și controlat ulterior cu insulină mixtard subcutanată. De asemenea, a fost diagnosticat hipertensiv cu un an înainte de prezentare și i s-a administrat Nifedipină XL 30 mg pe zi Lisinopril 10 mg pe zi, dar nu s-a prezentat regulat la consultație sau la tratament. Nu a fumat niciodată o țigară și nu a ingerat alcool.
Examinarea antropometrică a arătat că circumferința taliei = 107 cm, circumferința șoldului = 102 cm și raportul talie-șold = 1,05 (obezitate centrală).
Suprafața dorsală și plantară a piciorului stâng conținea o bulă de 10 cm × 12 cm fiecare, iar piciorul drept avea o bulă de 14 cm × 14 cm pe fața plantară care se întindea până la fața anteromedială, toate conținând lichid limpede, fără sensibilitate, fără căldură diferențială și fără roșeață (figura 1). Pulsul dorsal pedis era complet bilateral, iar modelul de pierdere senzorială era de distribuție „mănuși și ciorapi”.
Frecvența pulsului este de 88 bpm, tensiunea arterială este de 140/90 mmHg, bătaia apexului este la nivelul celui de-al 5-lea spațiu intercostal stâng la 2 cm lateral de linia medioclaviculară, cu înălțare ventriculară stângă, zgomotele cardiace au fost normale S1 și puternice A2.
Glucoză în sânge (la post = 6,1 mmol/L, 2 ore postprandial = 11,1 mmol/L), analiza de urină negativă pentru proteine, cetone, glucoză, nitriți, cu pH normal.
Volumet celular paralizat = 27%, globule albe = 11,0 × 109 cu neutrofile 56%, limfocite 40% monocite 4%.
Electroliți serici, cu uree = 22 mmol/L, sodiu = 135 mmol/L, potasiu = 5,2 mmol/L, clorură = 102 mmol/L, bicarbonat = 21 mmol/L.
Colesterolul total seric = 7.1 mmol/L, colesterol lipoproteic de joasă densitate = 4,1 mmol/L, colesterol lipoproteic de înaltă densitate = 0,6 mmol/L, trigliceride = 5,3 mmol/L, raport TC : HDL .
Bulelele de la piciorul drept s-au rupt spontan cu exsudat lichid purulent în a 5-a zi după formarea buloaselor, în timp ce piciorul stâng a fost drenat chirurgical în urma supurației. Pacientul a fost plasat empiric pe flucloxacilină. Cultura aspiratului a evidențiat Staphylococcus aureus.
Secțiunile seriale ale biopsiei tisulare arată un epiderm pigmentat hiperkeratotic focalizat acantotic cu separare subcorneală a stratului granular al epidermului prin agregate de polimorfe viabile și neviabile și limfocite. Există o ușoară acantoliză a epidermei. Dermul este fibrocolagenizat și moderat infiltrat de limfocite.
3. Cazul 2
O. J. este o doamnă în vârstă de 47 de ani, internată din cauza unui istoric de două săptămâni de ulcer bilateral la picior, care a debutat ca o tumefacție pe partea dorsală a piciorului în urma unei călătorii de 6 ore într-un autobuz înghesuit. Umflătura a fost nedureroasă și s-a rupt spontan o săptămână mai târziu cu o scurgere de lichid limpede care a devenit purulentă ulterior. Există antecedente de senzație de amorțeală la ambele picioare în ultimele 6 luni și nu există antecedente de claudicație intermitentă. Senzația de amorțeală și apoi întunecarea progresivă a degetelor 2, 3, 4 și 5 de la piciorul drept apar la câteva ore după călătoria de întoarcere, la 2 săptămâni după formarea buloasei. Pacientul este cunoscut ca diabetic de 8 ani, dar nu este regulat cu medicamentele și nici cu vizitele la clinică. A fost diagnosticată hipertensivă în cursul bolii actuale. Sora ei mai mare este diabetică hipertensivă, în timp ce mama ei este hipertensivă. Are un singur copil în viață; ultimul copil, în urmă cu 15 ani, a fost macrosomic și macerat mort la naștere. Nu a fumat niciodată o țigară și nu există un consum semnificativ de alcool.
Antropometria a arătat că greutatea = 98 kg, IMC = 35 kgm-2 (obezitate centrală) raportul talie-șold = 0,9. Ulcer de vindecare de 4 cm × 6 cm pe fața laterală a părții dorsale a ambelor picioare, gangrena uscată a degetelor 2, 3, 4 și 5 de la degetele de la piciorul drept (figura 2), pulsație dorsală pedis și tibială posterioară de volum complet atât la piciorul stâng, cât și la cel drept, cu pierdere senzitivă în distribuția ciorapilor.
Frecvența pulsului = 96 bpm, regulat, volum complet; tensiunea arterială = 160/90 mmHg, bătaia apexului nu a fost deplasată, zgomotele cardiace au fost normale S1 S2.
Glicemia punctuală = 16.9 mmol/L; analiza urinei a arătat glucoză +++, eritrocite +++; electroliții serici uree & au arătat, uree = 2,1 mmol/L, sodiu = 130 mmol/L, potasiu = 4,6 mmol/L, clorură = 92 mmol/L, bicarbonat = 002028 mmol/L.
A fost pusă pe insulină, antibiotic empiric (ceftriazonă, și clindamicină), amlodipină, lisinopril, vasoprină.
4. Discuție
Vesiculele din boala buloasă a diabetului (bullosis diabeticorum) apar spontan și brusc, adesea peste noapte și, de obicei, fără traumatism antecedent cunoscut. Acești pacienți au dezvoltat spontan bulile bilaterale în urma unor călătorii strânse de 10 ore și, respectiv, 6 ore.
Aceste vezicule tind să fie asimptomatice, deși a fost descris un ușor disconfort sau arsură, așa cum au experimentat și cazurile noastre.
Constatările comune ale bolii buloase a diabetului (bullosis diabeticorum) includ vezicule tensionate, neaglomerate, care apar pe o piele neieritematoasă, așa cum s-a observat la pacienții noștri. Fiziopatologia bolii buloase a diabetului (bullosis diabeticorum) este probabil multifactorială . S-a demonstrat că pacienții cu diabet au un prag mai scăzut pentru formarea de vezicule induse de aspirație în comparație cu martorii non-diabetici , și din cauza proeminenței acrale a buloaselor diabetice, așa cum se observă la pacientul nostru, s-a speculat rolul traumei . Cu toate acestea, pacientul nostru a dezvoltat bullae bilaterale după călătorii pe distanțe lungi în autobuze înghesuite, sugerând că presiunea prelungită asupra membrelor inferioare proximale, vibrațiile și căldura ușoară/moderată ar fi putut juca un rol. Prezența gangrenei digitale în cel de-al doilea caz, fără dovezi istorice sau fizice de boală vasculară periferică, sugerează o cauză acută și spontană datorată probabil fenomenului Raynaud prelungit, precipitat de mișcările vibratorii din autobuz, pe un fond de neuropatie periferică (implicarea nervi vasorum). Lipsa durerii clasice a fenomenului Raynaud în aceste cazuri poate fi explicată prin prezența neuropatiei.
Dovezile de microscopie electronică au sugerat, de asemenea, o anomalie a fibrilelor de ancorare. Cu toate acestea, acest lucru singur nu explică dezvoltarea adesea spontană a leziunilor multiple în mai multe locații .
La unii pacienți, veziculele sunt legate de expunerea la UV, în special la cei cu nefropatie . Indivizii cu boală renală în stadiu terminal pot avea niveluri plasmatice de porfirină ușor crescute, contribuind posibil la patogeneza totală a formării de vezicule .
Controlul glicemic nu pare să aibă o corelație directă cu formarea de vezicule .
Mulți, dar nu toți pacienții cu boala buloasă a diabetului au nefropatie sau neuropatie, așa cum se arată în cazul nostru. Unii autori au emis ipoteza unei asocieri etiologice, posibil legată de o alterare locală a țesutului conjunctiv din zona membranară subbazală . Hialinoza vaselor mici observată pe probele de biopsie a determinat unele autorități să speculeze o inducție a veziculelor asociată microangiopatiei . La unii, în special la pacienții cu neuropatie, se crede că expunerea la UV joacă, de asemenea, un rol .
Vesiculele din boala buloasă a diabetului (bullosis diabeticorum) se vindecă de obicei spontan, în decurs de 2-6 săptămâni, așa cum s-a observat în cele 2 cazuri ale noastre, dar leziunile reapar adesea în aceeași locație sau într-o locație diferită . Deși se poate dezvolta o infecție secundară, așa cum s-a observat în cazurile noastre, prognosticul pentru boala buloasă a diabetului zaharat este de obicei bun .
Deși leziunile bolii buloase a diabetului zaharat se vindecă adesea fără cicatrici semnificative, acestea pot fi recurente și, de asemenea, pot duce la ulcerații . De asemenea, au fost raportate cazuri de osteomielită apărută la un loc de boală buloasă a diabetului și rapoarte de amputație din cauza infecției . Una dintre bula din primul caz s-a rupt spontan după o săptămână, în timp ce cealaltă s-a infectat secundar după o săptămână, înainte de a se efectua incizia și drenarea puroiului. Vindecarea a avut loc în 4 săptămâni. Bula din cel de-al 2-lea caz s-a rupt spontan în decurs de o săptămână și s-a vindecat în 2 săptămâni, deși a rămas mai mult timp în spital din cauza gangrenei digitale de la piciorul drept, care a fost dezarticulată și ulterior pansată.
Bulelele tind să fie mari (de la 0,5-17 cm în diametru), adesea cu o formă neregulată, simulând o arsură. Unele vezicule pot fi, de asemenea, flasce.
Deși veziculele apar de obicei pe picioare sau pe partea inferioară a picioarelor, așa cum am descris în cazurile noastre, rareori, pot fi implicate și situsuri nonacrale (de exemplu, trunchiul).
4.1. Diagnostic diferențial
(i)Pemfigoid bulos.(ii)Arsuri, chimice sau electrice.(iii)Vezică de comă.(iv)Tulburări buloase induse de medicamente.(v)Epidermoliză buloasă.(vi)Epidermoliza buloasă dobândită.(vii)Vezicule de fricțiune.(viii)Porfirie cutanată târzie.(ix)Pseudoporfirie.
Culturile sunt justificate numai dacă se suspectează infecții bacteriene secundare. La primul pacient, lichidul din una dintre buloase a devenit tulbure în decurs de 4 zile și lichidul a fost aspirat cu ajutorul unui ac cu orificiu îngust și trimis pentru cultură. Cultura a dat Staphylococcus aureus.
Imunofluorescență
Nu se observă nicio anomalie imunologică primară în boala buloasă a diabetului. Deși au fost raportate, deși rar, imunoglobuline M și C3 nespecifice asociate la nivelul capilarelor , rezultatele imunofluorescenței nu au fost reproduse în mod constant de alții, iar rezultatele imunofluorescenței directe sunt de obicei negative . Cu toate acestea, studiile de imunofluorescență pot fi necesare pentru a exclude afecțiuni similare din punct de vedere clinic (de exemplu, pemfigoidul bulos, epidermoliza buloasă dobândită și porfiria) care prezintă de obicei depunerea de C3 și imunoglobulină G de-a lungul zonei membranei bazale . Biopsia de ras sau biopsia excizională/incisională poate ajuta la distingerea bolii buloase a diabetului de afecțiuni similare din punct de vedere clinic.
Pentru secțiunile histologice de rutină, medicul trebuie să includă vezicula și porțiuni din dermul subiacent în proba de biopsie și să o prezinte în formol, așa cum s-a făcut la acest pacient.
Caracteristicile histologice ale bolii buloase a diabetului nu sunt în întregime specifice; leziunile au o prezentare histologică eterogenă.
Secțiunile seriale ale biopsiei tisulare de la primul nostru caz prezintă un epiderm pigmentat hiperkeratotic focalizat acantotic cu separarea subcorneală a stratului granular al epidermului de către agregate de polimorfe viabile și neviabile și limfocite. Există o ușoară acantoliză a epidermei. Dermul este fibrocolagenizat și moderat infiltrat de limfocite.
Multe dintre cazurile raportate descriu o separare în epiderma superficială în cadrul părții superficiale a stratului spinos .
Planul veziculei poate apărea și într-o localizare subcorneală, intraepidermică sau subepidermică; microscopia electronică a veziculelor proaspete a evidențiat separarea într-o localizare subepidermică, rezidând în lamina lucida sau în sublamina densa . Fibrilele de ancorare și hemidesmosomii sunt raportate absente sau diminuate în veziculele timpurii (a se vedea figura 3).
Histologia bullosis diabeticorum care prezintă o veziculă neinflamatorie cu o separare subepidermică și focal intraepidermică (colorație cu hematoxilină și eozină) .
Rețineți că planul variabil al veziculei poate fi legat de vârsta veziculei, deoarece reepitelizarea poate avea loc la câteva zile de la apariția veziculei. Cavitatea veziculei conține lichid proteic steril; o componentă inflamatorie este absentă sau nesemnificativă.
Epiderma înconjurătoare nu prezintă modificări semnificative, totuși, rapoarte rare descriu spongioză asociată și paloare keratinocitică degenerativă . Acantoliza este absentă. Modificările dermice (de exemplu, îngroșarea peretelui capilar și scleroza dermică) pot reflecta diabetul zaharat subiacent al pacientului (figura 4) . Corpurile Caterpillar tipice porfiriei au fost raportate în leziunile de boală buloasă a diabetului.
Vedere de mare putere a dermului de sub veziculă care arată îngroșarea peretelui capilar (colorație cu hematoxilină și eozină) .
4.2. Tratament
Tratamentul specific al bolii buloase a diabetului (bullosis diabeticorum) nu este necesar deoarece afecțiunea este autolimitată . Vezicula trebuie lăsată intactă ori de câte ori este posibil pentru a servi ca pansament steril și pentru a evita infecția secundară.
Terapia medicamentoasă (adică antibioticele) este justificată numai atunci când este prezentă o infecție stafilococică secundară.
Aspirarea lichidului din leziunile bolii buloase a diabetului cu o tehnică sterilă, folosind un ac de calibru mic, poate preveni ruptura accidentală. Imobilizarea poate preveni deteriorarea veziculei. Necroza tisulară secundară poate necesita debridare și o eventuală grefă tisulară.
Intervenția agresivă de vindecare a rănilor, așa cum a fost promulgată în cazul ulcerelor diabetice, este critică, în cazul în care vezicula se desface.
Pacienții cu boala buloasă confirmată a diabetului trebuie monitorizați pentru dezvoltarea unei infecții secundare până când leziunile se vindecă în întregime.
Lipsky și colaboratorii au raportat 12 pacienți cu buloase diabetice tipice pe o perioadă de 8 ani în Clinica Veterans Affairs Medical Center. Pacienții erau în cea mai mare parte vârstnici, toți, cu excepția unuia, aveau leziuni localizate la nivelul extremităților inferioare, toți aveau neuropatie periferică, așa cum se observă la pacienții noștri, doi au avut infecție stafilococică secundară a buloaselor, așa cum s-a observat la unul dintre cazurile noastre, iar la toți pacienții leziunile s-au vindecat fără cicatrici. Deși majoritatea pacienților avuseseră anterior leziuni similare, diagnosticul de bullae diabetică nu fusese raportat anterior la niciunul dintre ei. Ei au concluzionat, în cele din urmă, că bula diabetică este o afecțiune cutanată nu atât de rară.
Bernstein și colegii au raportat un pacient care avea diabet zaharat și care a prezentat douăepisoade de bula asociate cu expunerea intensă la lumina ultravioletă. Imunofluorescența negativă, dispariția timpurie a filamentelor de ancorare și a semidesmosomilor dintre membrana celulară și lamina bazală și absența uroporfirinelor urinare separă această entitate de anumite afecțiuni cu aspect similar. Ei au concluzionat că dezechilibrul cationic, precipitat de insuficiența renală, ar putea fi un posibil factor cauzal.
5. Concluzie
Călătoriile lungi pe șosea sunt un posibil factor predispozant pentru formarea buloaselor diabetice, în special pe un fond de neuropatie periferică, așa cum s-a observat în cazurile noastre. Rolul specific pe care îl pot juca presiunea, căldura ușoară până la moderată și vibrațiile față de fenomenul Raynaud rămâne încă să fie explorat. Pacienții diabetici, în special cei cu neuropatie periferică, ar trebui să fie sfătuiți să fie precauți în timpul călătoriilor lungi pe șosea.
.