Poluição do Ar Interior e Exterior

O que todo médico precisa saber:

Exposição a poluentes do ar interior e exterior pode aumentar o risco de morbidade e mortalidade de um indivíduo a partir de uma variedade de condições diferentes em sistemas de múltiplos órgãos. Estas exposições causam e/ou exacerbam doenças respiratórias e doenças em outros sistemas de órgãos. A poluição do ar também pode causar irritação sensorial e diminuir o bem-estar através, por exemplo, da perda de visibilidade.

A poluição do ar ambiente surge tanto de fontes naturais como de origem humana. A poluição do ar tem tido efeitos adversos na saúde ao longo da história devido a ocorrências naturais, tais como erupções vulcânicas e incêndios. Na era moderna, a queima de combustíveis fósseis, geração de energia elétrica, aquecimento doméstico e transporte de veículos motorizados tem aumentado muito as emissões e a exposição à poluição. A importância da poluição do ar ambiente foi apreciada pela primeira vez no século 20, quando carros, caminhões e outros veículos criaram “smog”, ou poluição fotoquímica, e quando crises de saúde pública surgiram de períodos de poluição intensa, como o “nevoeiro assassino” de Londres, em 1952.

O recente crescimento sem precedentes das áreas urbanas formando “megacidades” em múltiplos continentes levou a uma enorme concentração de emissões de fontes que incluem frotas massivas de veículos motorizados, geração de energia elétrica, aquecimento e indústria, que se combinam para produzir eventos notáveis e sustentados de poluição do ar. Raramente, eventos como o colapso do World Trade Center criaram níveis intensos de curto prazo de poluentes do ar ao ar livre com efeitos reconhecidos na saúde.

Tem vindo também a aumentar o reconhecimento de que o problema da poluição do ar se estende a ambientes interiores. Em países de baixa renda, a exposição à fumaça da combustão do combustível da biomassa é generalizada e ocorre tipicamente em altas concentrações. Os residentes pobres dos países de alta renda podem experimentar poluição em ambientes fechados devido à queima de combustível de biomassa. Mais comumente em países de alta renda, os poluentes internos são gerados por atividades humanas e liberados de materiais usados para construção e mobiliário. Estes poluentes internos são frequentemente mantidos em concentrações pouco saudáveis através de projetos de construção que os selam com troca limitada de ar interno com ar externo.

Fatores transversais relacionados com características e padrões específicos de exposição a poluentes determinam a probabilidade de lesões por inalação de poluentes do ar interno ou externo.

Características do poluente

Recepção de gases: A penetração e retenção de poluentes gasosos nas vias respiratórias variam muito, dependendo das propriedades físicas do gás (por exemplo, solubilidade), da concentração do gás no ar inspirado, da velocidade e profundidade da ventilação e da medida em que o material é reativo.

Gases altamente solúveis em água, tais como formaldeído e SO2, são quase completamente extraídos nas vias aéreas superiores. A remoção de gases menos solúveis em água como NO2 e O3 é muito menos completa, e estes gases podem penetrar nas vias aéreas distais e nos alvéolos. O exercício aumenta a penetração dos gases no parênquima pulmonar e a dose total de poluentes entregues às vias aéreas.

Depósito e retenção de partículas: A deposição de partículas poluentes depende de vários fatores, incluindo as propriedades aerodinâmicas das partículas (principalmente tamanho das partículas), anatomia das vias aéreas e padrão respiratório. As partículas >10 μm em diâmetro são filtradas no nariz e nasofaringe, enquanto as partículas <10 μm tendem a ser depositadas na árvore traqueobrônquica. A deposição nos alvéolos é máxima para partículas <1-2 um em diâmetro, enquanto que partículas <100 nanômetros (partículas ultrafinas) podem se depositar em todo o trato respiratório. A remoção de partículas das vias respiratórias maiores ocorre pelo aparelho mucociliar dentro de horas após a deposição. O afastamento do pulmão profundo por macrófagos alveolares é muito mais lento, requerendo dias a meses.

Exposição Pessoal

Definições de concentração, exposição e dose são fundamentais para considerar os efeitos da poluição do ar. Concentração é a quantidade de material presente no ar. Para o trato respiratório, exposição é a quantidade de tempo gasto no ar contaminado; exposição é dada unidades de concentração x tempo. Dose é a quantidade de material que entra no corpo. Uma dose biologicamente eficaz é a quantidade de material que deve atingir o local alvo, ou seja, os alvéolos, para que ocorram lesões. A exposição pessoal total é o índice de exposição relevante, que se refere à concentração média ponderada de poluentes no microambiente em que uma pessoa passa tempo. Por exemplo, um microambiente relevante para exposição elevada a partículas seria um escritório no qual o fumo é permitido.

Estudos indicam que os residentes da maioria dos países de alta renda passam a maior parte do seu tempo dentro de casa, de modo que a exposição a muitos poluentes ocorre dentro de casa. Dados em vários países mostram que as pessoas passam em média 65-75% do seu tempo dentro de casa e >90% do seu tempo dentro de casa. Mesmo assim, o tempo passado ao ar livre pode ser o determinante predominante da exposição a alguns poluentes, como o ozono, especialmente para pessoas que fazem exercício ao ar livre e recebem uma dose aumentada de ozono nos pulmões devido ao aumento da ventilação associada ao exercício.

Classificação:

Poluição do ar exterior

O ar exterior é poluído com uma mistura dinâmica de poluentes de fontes naturais e artificiais. A natureza da mistura depende principalmente da mistura de fontes e suas operações e da meteorologia. A mistura inclui poluentes primários como óxidos de nitrogênio e partículas primárias, que vêm diretamente de suas fontes, e poluentes secundários como ozônio e partículas secundárias, que são formados através de transformações químicas e físicas na atmosfera. Estes poluentes são classificados de forma variável com base nas suas características e fontes. Uma classificação comumente usada é baseada na Seção 108 da Lei de Ar Limpo, que abrange “critérios poluentes” (partículas em suspensão, ozônio, dióxido de nitrogênio, dióxido de enxofre, monóxido de carbono e chumbo). Entre estes, os poluentes particulados e o ozônio recebem o maior foco e têm os dados de saúde mais extensos. Além dos critérios poluentes, 189 “poluentes tóxicos do ar” são reconhecidos, incluindo carcinógenos e irritantes.

Para a saúde pública e particularmente para pessoas com doenças cardiopulmonares, a exposição a partículas e ozônio em níveis associados a efeitos adversos à saúde é comum. A matéria particulada no ar urbano é tipicamente uma mistura heterogênea classificada em 3 faixas de tamanho com base no diâmetro: a faixa ultrafina (<0,10 microns de diâmetro), a faixa fina (<2,5 microns de diâmetro), e a faixa grosseira (entre 2,5-10 microns de diâmetro). As partículas ultrafinas, que refletem a combustão fresca, estão em maior número perto das rodovias, de onde provêm os veículos. Grande parte da massa na gama fina é atribuível a partículas secundárias. As partículas de modo grosseiro em áreas urbanas são compostas de poeira, resíduos de pneus, bioaerossóis e outros materiais.

Ozone é um indicador da poluição oxidante formada através da fotoquímica conduzida pela luz solar que envolve óxidos de nitrogênio e hidrocarbonetos. As concentrações variam ao longo do dia com base no tráfego, na luz solar e no clima. A poluição fotoquímica agora afeta grande parte dos EUA, particularmente as áreas ensolaradas e quentes.

Tanto para as partículas inaladas quanto para o ozônio, lesões oxidativas com conseqüências locais e sistêmicas são o mecanismo chave das lesões. A matéria particulada no ar urbano tem tipicamente carcinógenos entre seus componentes. Décadas de pesquisas epidemiológicas ligam esses poluentes do ar a efeitos respiratórios adversos, incluindo exacerbação de doenças pulmonares crônicas como asma, DPOC e fibrose cística, e redução da função pulmonar. Em concentrações muito elevadas de material particulado, o excesso de mortes tem sido bem documentado, particularmente entre aqueles com doença cardiopulmonar. Embora a maior entrada de poluição do ar seja através das vias respiratórias, a poluição do ar tem efeitos extensivos em sistemas de múltiplos órgãos. A literatura associa a matéria particulada ao aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular, incluindo infartos do miocárdio, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão e acidente vascular cerebral. Evidências emergentes também relacionam a exposição a material particulado com neoplasias pulmonares malignas, resultados adversos do parto, doença respiratória infantil, diabetes, trombose venosa profunda e doença neuropsiquiátrica. Como conseqüência, estudos epidemiológicos documentam o aumento da mortalidade de curto e longo prazo associada à matéria particulada em níveis presentes nas últimas décadas.

A exposição ao ozônio a curto prazo está associada a múltiplos efeitos à saúde, incluindo aumento da asma e exacerbações da DPOC, internações hospitalares e óbitos. A redução aguda mas reversível da função pulmonar está bem documentada a partir de exposições experimentais. A exposição prolongada ao ozono está ligada ao aumento da mortalidade cardiovascular e respiratória em múltiplos estudos epidemiológicos.

Poluição do ar interior

Existem inúmeras formas e fontes de poluição interior, incluindo combustão (fumo de tabaco, fogões, lareiras e fogões a lenha), produtos domésticos, materiais de construção, agentes biológicos (por exemplo, micróbios, animais de estimação), gases da água e gás do solo. Em particular, o gás do solo é a origem da maioria do rádon de interior. Estes agentes causam doenças através de diversos mecanismos, inflamação e irritação, respostas imunológicas, carcinogênese e efeitos sobre o sistema nervoso central. O espectro das consequências respiratórias adversas é amplo e inclui sintomas das vias respiratórias superiores, causação e exacerbação da asma, pneumonia hipersensível e câncer de pulmão.

Muitas toxinas potenciais existem em ambientes internos (Figura 1), e várias foram bem caracterizadas na literatura. Exemplos de agentes associados com toxicidade aguda ou crônica por inalação incluem fumaça de madeira, agentes biológicos, rádon, fumaça de cigarro de segunda mão e formaldeído.

Figure 1.n

Fumo de Madeira

Fontes Ambientais de Exposição

Na América do Norte, o uso de um fogão a lenha como fonte primária ou secundária de calor é comum e pode levar a níveis elevados intermitentes de partículas e endotoxinas em ambientes fechados. Nos países em desenvolvimento, o uso de madeira, carvão e outros combustíveis de biomassa para cozinhar, aquecer e iluminar leva a níveis extremamente elevados de exposição a tóxicos em interiores. Além disso, a fumaça da queima doméstica de combustível de biomassa contribui para a poluição do ar ambiente e pode se infiltrar em residências vizinhas que não sejam de lenha.

Mecanismo de Lesão

A toxicologia de alguns componentes da fumaça da madeira, como benzopireno, outros compostos orgânicos policíclicos e óxidos de nitrogênio, tem sido bem estudada. Esses componentes podem produzir inflamação e lesões oxidantes e atuar como carcinógenos. Alguns estudos investigando a exposição experimental à fumaça da madeira como uma mistura complexa têm demonstrado aumentos no estresse oxidativo, inflamação e fatores de coagulação, entretanto os resultados têm sido inconsistentes e mais pesquisas são necessárias para melhor caracterizar a toxicologia e o mecanismo de lesão da fumaça da madeira.

Epidemiologia dos Transtornos Respiratórios Associados à Exposição

A maior parte da epidemiologia sobre os efeitos da fumaça da madeira na saúde é derivada de estudos em países em desenvolvimento, onde a intensa exposição à fumaça resulta de fogos de cozinha em habitações mal ventiladas. Estudos indicam aumentos nas infecções respiratórias agudas, diminuição do crescimento e desenvolvimento pulmonar, asma, DPOC em mulheres não fumantes, malignidades pulmonares e não respiratórias, e morbidade respiratória crônica em crianças e adultos devido à exposição à fumaça da madeira. Há um reconhecimento crescente do grande impacto da poluição do ar doméstico pela combustão de combustíveis sólidos nas mortes mundiais e na carga global de doenças.

Agentes Biológicos

Fontes Ambientais de Exposição

Alergénios e micróbios interiores, os principais agentes biológicos na poluição do ar interior relevantes para a saúde humana, têm diversas fontes. Alguns dos agentes biológicos mais severos e prevalentes na poluição do ar interior resultam do crescimento de microorganismos ou mofo em superfícies molhadas ou húmidas. Os níveis internos de alergénios e micróbios podem ser aumentados pela acumulação de materiais como o pêlo humano/animal e o crescimento de fungos e bactérias em superfícies interiores ou em sistemas de ar condicionado. Outros alergénios interiores comuns incluem os provenientes dos ácaros e baratas do pó da casa. Pólen de interior derivado quase inteiramente de plantas de exterior, e esporos de fungos de exterior também podem entrar no ambiente interior em sistemas de filtragem de ar ou em pessoas, animais ou objectos que se movem do exterior para o interior.

Mecanismo das lesões

Os agentes biológicos causam infecções respiratórias superiores e inferiores, respostas imunológicas e inflamação. Embora uma atenção considerável tenha se concentrado nos efeitos das respostas alérgicas aos fungos, estes organismos também causam respostas não alérgicas. Algumas espécies de fungos, incluindo alguns bolores, são capazes de produzir micotoxinas e compostos voláteis e semi-voláteis, e os efeitos da inalação desses compostos sobre a saúde permanecem pouco claros. As respostas não alérgicas que podem ocorrer incluem neurotoxicidade, imunotoxicidade, irritação sensorial e toxicidade dérmica.

Espectro de Distúrbios Respiratórios Associados à Exposição

Um amplo espectro de doenças está associado a agentes biológicos. Bactérias podem resultar em infecções respiratórias superiores ou inferiores que variam de bronquite aguda a pneumonia. A exposição a fungos de ambientes fechados e húmidos pode causar infecções pulmonares, distúrbios de hipersensibilidade como a pneumonia por hipersensibilidade e a aspergilose broncopulmonar alérgica, sintomas de asma, reactividade brônquica e rinossinusite fúngica alérgica. Sintomas de alergia ou agravamento dos sintomas de asma podem ocorrer como resultado da exposição a alergénios comuns de interior.

Radon

Fontes ambientais de exposição

Radon, um gás sem cor/odor, tem origem na decomposição do urânio-238 natural. Presente no gás do solo, entra nas casas através de aberturas nos porões e ao redor das fundações, atraído pelo gradiente de pressão que uma estrutura cria em todo o solo. A concentração depende da geologia local, incluindo a porosidade da terra e a concentração de rádio, o precursor do rádon. Em alguns lugares, o rádon também pode estar presente em altas concentrações na água e fora da água, durante o uso da água. O rádon é um carcinógeno ocupacional bem documentado que causa câncer de pulmão. As minas subterrâneas podem ser contaminadas por concentrações muito elevadas de rádon, como nas minas de urânio.

Mecanismo das lesões

Radon decompõe-se numa série de descendentes de partículas radioactivas, duas das quais são isótopos de polónio emissores de partículas alfa. As partículas alfa, que têm alta massa e alta energia, podem criar faixas de ionização através das células que danificam o DNA. O câncer pulmonar causado pelo rádon é atribuído à travessia das células basais do epitélio respiratório por partículas alfa emitidas pela progênie de polônio que foram depositadas nas vias aéreas. Como a energia das partículas alfa não depende da concentração, o risco de câncer de pulmão associado ao rádon varia diretamente com a exposição; não há um limiar abaixo do qual não há risco.

Spectrum of Respiratory Disorders Associated with Exposure

Risk for lung cancer is the major concern for the population exposed to radon. Entretanto, em mineiros subterrâneos muito expostos, há alguma indicação de que a exposição ao rádon contribui para a fibrose; também tem sido examinada como causa de cancros não respiratórios, mas os achados têm sido inconsistentes. As evidências epidemiológicas mostram que o rádon causa câncer de pulmão tanto naqueles que fumam quanto naqueles que nunca fumaram, e há evidências de uma sinergia entre fumar e o rádon na causa do câncer de pulmão. O rádon não foi definitivamente ligado a nenhum tipo particular de câncer de pulmão histológico; entretanto, observações em mineiros de urânio subterrâneos mostraram uma freqüência inesperadamente alta de carcinoma de pequenas células.

Fumo de cigarro em segundos

Fontes ambientais de exposição

Fumo em segundos (SHS) refere-se à mistura de fumaça de cigarro diluída sidestream e fumaça exalada do mainstream que é inalada por não-fumantes em ambientes fechados. SHS é uma mistura dinâmica complexa de componentes gasosos e particulados que muda à medida que é diluída e à medida que ocorrem várias transformações químicas. A concentração de SHS depende do número de fumantes na sala e de seu padrão de fumo, do nível de troca do ar interno com o ar externo e dos mecanismos de remoção, incluindo deposição superficial e filtração. Em edifícios modernos com unidades centrais de tratamento de ar, o SHS de um espaço pode ser distribuído para outros.

Mecanismo de lesões

SHS é uma mistura rica que inclui agentes que podem causar sintomas e doenças através de diversos mecanismos, incluindo irritação, inflamação e carcinogênese. SHS inclui muitos agentes classificados como cancerígenos pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer da Organização Mundial da Saúde, juntamente com espécies oxidantes que podem contribuir para a carcinogênese através de mecanismos não específicos.

Espectro de Distúrbios Respiratórios Associados à Exposição

Efeitos respiratórios diversos têm sido ligados à exposição ao SHS em crianças e adultos. Os primeiros estudos epidemiológicos sobre SHS foram direcionados para doenças respiratórias inferiores em bebês e crianças pequenas. Posteriormente, uma longa lista de efeitos adversos da exposição à SHS em crianças foi identificada, incluindo risco de doenças do trato respiratório inferior, problemas no ouvido médio, exacerbação e possível causa da asma, e redução do crescimento pulmonar. Em 1981, dois estudos epidemiológicos mostraram um aumento do risco de cancro do pulmão associado à SHS naqueles que nunca tinham fumado. Agora tanto o câncer de pulmão quanto a doença coronariana estão associados causalmente com a SHS naqueles que nunca fumaram. A SHS é também uma causa bem estabelecida de irritação ocular e das vias aéreas superiores.

Formaldeído

Fontes de Exposição Ambiental

Formaldeído é um produto natural em alguns alimentos e está naturalmente presente no organismo como um intermediário metabólico. É um químico amplamente utilizado e componente de materiais utilizados em casas e mobiliário, bem como um componente do SHS. O formaldeído tem sido particularmente preocupante em ambientes interiores onde foram documentadas altas concentrações: casas isoladas com isolamento de espuma de ureia-formaldeído mal curada e em casas móveis e reboques com placas de partículas emissoras de formaldeído e compensados. Os níveis de formaldeído foram considerados elevados em muitos reboques da Agência Federal de Gestão de Emergências dos EUA, após os furacões Katrina e Rita. Ele também está presente no ar exterior, onde as principais fontes de emissão incluem usinas elétricas, incineradoras, refinarias, instalações de fabricação e automóveis.

Mecanismo de Lesão

Formaldeído tem uma estrutura química simples de um carbono e tem sido ligado a resultados de saúde não malignos e malignos. Para efeitos não malignos, os principais mecanismos incluem o desencadeamento de receptores irritantes e inflamação não específica. Para carcinogênese no trato respiratório, dois mecanismos podem ser relevantes: genotoxicidade e proliferação celular regenerativa resultante da citotoxicidade, particularmente para tumores nasais.

Spectrum of Respiratory Disorders Associated with Exposure

Efeitos respiratórios diversos têm sido investigados em relação ao formaldeído inalatório. Destes, a irritação é uma consequência bem estabelecida. A evidência é menos certa para outros resultados respiratórios como, por exemplo, redução da função pulmonar e causalidade/exacerbação da asma. Em trabalhadores com altos níveis de exposição, a exposição ao formaldeído tem sido ligada a cânceres do nariz, cavidade nasal e nasofaringe.

Você tem certeza de que seu paciente teve exposição a poluentes do ar interno ou externo? O que você deve esperar encontrar?

Com poucas exceções (por exemplo, pneumonia por hipersensibilidade e envenenamento por monóxido de carbono) a poluição do ar não causa doenças de “assinatura”. Pelo contrário, a poluição do ar contribui para a carga geral das doenças respiratórias, fazendo contribuições significativas do ponto de vista da saúde pública. Em particular, a poluição do ar geralmente contribui para a exacerbação episódica de doenças existentes, especialmente doenças cardiopulmonares, ou contribui para a progressão de doenças existentes. Os métodos de avaliação de risco são utilizados para calcular as contribuições de vários poluentes para a carga da saúde pública. Estas estimativas abordam os efeitos a nível populacional mas não são informativas sobre quais os indivíduos que foram prejudicados pela poluição do ar. Por exemplo, estima-se que o rádon interno seja a segunda principal causa de câncer de pulmão nos EUA, contribuindo para ~20.000 mortes anuais.

Uma síndrome, “síndrome doentia”, tem sido associada a ambientes internos que não são saudáveis devido à poluição interna, temperatura, umidade e outros fatores. Os sintomas respiratórios podem ser um componente da síndrome não-específica, que é diagnosticada com base nos sintomas e na ligação temporal da sua ocorrência à presença no ambiente desencadeante.

Cuidado: existem outras doenças que podem imitar a exposição a poluentes do ar interior ou exterior.

Não aplicável.

Como e/ou porque o paciente desenvolveu uma condição relacionada a poluentes do ar interior ou exterior?

Não aplicável.

Que indivíduos estão em maior risco de desenvolver uma condição relacionada a poluição do ar interior e exterior?

Nos EUA, a Agência de Proteção Ambiental, estados e municípios realizam um extenso monitoramento dos principais poluentes, particularmente os poluentes critérios. Estes dados mostram que os níveis são mais elevados nas principais áreas urbanas, e estudos de escala fina mostram que as exposições podem ser particularmente intensas ao longo das principais vias rodoviárias. Os indivíduos com maior probabilidade de terem exposições mais elevadas tendem a viver no interior das cidades e perto de fontes industriais. Como as pessoas que vivem nessas áreas tendem a ser de menor status socioeconômico, também é mais provável que tenham habitações de menor qualidade e maiores exposições à poluição do ar interior. O termo “vulnerabilidade” tem sido usado para se referir a este potencial de maiores exposições, enquanto “iniquidade ambiental” ou “injustiça ambiental” se refere às maiores exposições para aqueles que são menos favorecidos.

Pelo contrário, a susceptibilidade refere-se a um maior risco de desenvolvimento de doenças ou outros resultados adversos a uma determinada exposição do que aqueles que não são susceptíveis. Grupos amplos considerados suscetíveis incluem lactentes e idosos, pessoas com doença cardiopulmonar crônica, e aqueles com outras doenças crônicas, como a diabetes. Uma questão importante diz respeito às diferenças na susceptibilidade aos efeitos da poluição do ar sobre a saúde entre indivíduos expostos de forma semelhante. A pesquisa está em processo de abordar os determinantes genéticos de suscetibilidade.

Que estudos laboratoriais você deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico, e como você deve interpretar os resultados?

Poucos testes laboratoriais são especificamente relevantes, com exceção dos testes para exposições que têm biomarcadores específicos: carboxihemoglobina para CO, nível de chumbo no sangue, e telas de anticorpos para pneumonite de hipersensibilidade. Quanto à exposição ao fumo do tabaco no ar interior, o nível de cotinina, um metabolito de nicotina, pode ser medido em saliva, sangue e urina, mas esta medição é em grande parte para fins de pesquisa.

Embora não seja um “teste de laboratório”, dispositivos passivos baratos podem medir prontamente as concentrações de rádon no interior. A Agência de Proteção Ambiental recomenda a medição de radônio em interiores para a maioria das casas e, em algumas jurisdições, ela se tornou necessária com a venda de uma casa.

Que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico?

Não aplicável.

Que estudos de diagnóstico pulmonar não invasivos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de uma condição relacionada à poluição do ar interior ou exterior?

Desde que a poluição do ar geralmente age exacerbando as doenças respiratórias existentes, estudos para determinar a gravidade e mudança na anormalidade fisiológica podem ser úteis. Entretanto, estudos de função pulmonar geralmente não são úteis para detectar a contribuição específica da poluição do ar para o processo, exceto após uma exposição discreta a altos níveis de poluentes.

Que procedimentos diagnósticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico?

Não aplicável.

Que patologia/citologia/ estudos genéticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico?

Não se aplica

Se decidir que o paciente tem uma condição relacionada com a poluição do ar interior ou exterior, como deve o paciente ser gerido?

Controlar os efeitos da poluição do ar interior e exterior na saúde requer estratégias orientadas tanto para as populações como um todo como para os pacientes individuais.

Estratégias orientadas para o paciente

A nível individual, devem ser feitos esforços para limitar a exposição pessoal dos grupos susceptíveis durante períodos de elevada poluição ambiental. É importante que o provedor reconheça se o paciente se enquadra em um desses grupos. Idealmente, o paciente pode desejar estar ciente dos níveis de poluição na comunidade, usando informações transmitidas pela mídia local ou aplicações de qualidade do ar. A modificação dos padrões de tempo-atividade para limitar o tempo fora durante a poluição significativa representa a estratégia mais eficaz para reduzir a exposição. Aqueles susceptíveis à poluição do ar devem permanecer dentro de casa durante os episódios de poluição. Durante os eventos de poluição do ar, os indivíduos afetados devem interromper exercícios vigorosos ao ar livre, já que o exercício aumenta a dose de poluição entregue ao trato respiratório. No estabelecimento de níveis muito elevados de poluição (acima dos padrões da EPA) mesmo indivíduos saudáveis devem considerar o exercício em ambientes fechados. O ozono do Verão apresenta um padrão distinto de exposição, muitas vezes com níveis baixos de manhã e altos na parte final do dia, coincidindo frequentemente com períodos de elevado congestionamento de tráfego. A exposição pode ser reduzida encorajando o exercício físico de manhã cedo durante os períodos de alto ozono diurno.

Indivíduos sensíveis, especialmente aqueles com asma ou DPOC, devem ser lembrados sobre a aderência à medicação durante os episódios de poluição. O uso de medicamentos deve seguir as indicações clínicas habituais, e os regimes não devem ser ajustados devido à ocorrência de poluição. Os pacientes devem ter um plano de ação no caso de aumento dos sintomas durante episódios de poluição.

Tradicionalmente, o uso de máscaras para reduzir a exposição individual durante episódios de poluição não tem sido recomendado e as máscaras cirúrgicas comumente disponíveis não têm nenhum benefício. Entretanto, há dados recentes que sugerem que máscaras de alta eficiência (N95) podem reduzir a exposição a partículas e as respostas fisiológicas em indivíduos suscetíveis de andar ao ar livre durante episódios de poluição de alto nível. Mais pesquisas são necessárias para melhor definir o papel desta intervenção. As máscaras não têm qualquer papel na protecção contra o ozono. Tem havido um interesse crescente no uso de filtros de ar interiores. Os filtros de ar de partículas de alta eficiência (HEPA) podem ser eficazes para melhorar a qualidade do ar interior e têm demonstrado ter benefícios para a saúde das crianças com asma. No entanto, é necessária mais investigação para estabelecer a eficácia para outros indivíduos em risco.

Estratégias orientadas para a comunidade

A EPA desenvolveu um Índice de Qualidade do Ar (AQI) que fornece descritores da qualidade do ar e orientações para declarações de precaução. As ações tomadas quando “níveis de alerta” são atingidos ou antecipados incluem a emissão de alertas de saúde pública. As recomendações da EPA são usadas pelas agências locais de poluição do ar na preparação de resumos diários da qualidade do ar a serem divulgados à mídia.

Pulmonólogos podem ser confrontados com questões comunitárias que variam desde questões relacionadas à construção até os efeitos de fontes locais, tais como usinas de energia e instalações de fabricação. A exposição a poluentes ambientais pode afetar desproporcionalmente as comunidades desfavorecidas, e o termo “justiça ambiental” é usado para abordar as desigualdades entre as comunidades mais pobres e as mais prósperas. Uma vez que essas desigualdades são muitas vezes questões complexas que excedem a experiência do médico local, deve-se buscar orientação dos órgãos de saúde pública e ambientais.

Qual é o prognóstico para pacientes administrados das formas recomendadas?

Não aplicável.

Que outras considerações existem para os pacientes?

Não aplicável