Luchtverontreiniging binnens- en buitenshuis

Wat elke arts moet weten:

Blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen binnens- en buitenshuis kan het risico van een individu op morbiditeit en mortaliteit door een verscheidenheid van verschillende aandoeningen in meerdere orgaansystemen verhogen. Deze blootstellingen veroorzaken en/of verergeren aandoeningen van de luchtwegen en aandoeningen in andere orgaansystemen. Luchtverontreiniging kan ook zintuiglijke irritatie veroorzaken en het welzijn verminderen door, bijvoorbeeld, verlies van zicht.

Luchtverontreiniging in de lucht is afkomstig van zowel natuurlijke als door de mens veroorzaakte bronnen. Luchtverontreiniging heeft in de loop van de geschiedenis waarschijnlijk schadelijke gevolgen gehad voor de gezondheid als gevolg van natuurlijke verschijnselen zoals vulkaanuitbarstingen en bosbranden. In het moderne tijdperk hebben de verbranding van fossiele brandstoffen, de opwekking van elektrische energie, de verwarming van woningen en het vervoer per motorvoertuig de emissies en de blootstelling aan verontreiniging sterk doen toenemen. Het belang van luchtverontreiniging werd voor het eerst onderkend in de 20e eeuw, toen auto’s, vrachtwagens en andere voertuigen “smog” of fotochemische verontreiniging veroorzaakten en toen crises voor de volksgezondheid ontstonden door perioden van intense verontreiniging, zoals de “killer fog” in Londen in 1952.

De recente ongekende groei van stedelijke gebieden tot “megasteden” op meerdere continenten heeft geleid tot een enorme concentratie van emissies uit bronnen als massale wagenparken, elektriciteitsopwekking, verwarming en industrie, die samen opmerkelijke en aanhoudende luchtverontreiniging veroorzaken. In zeldzame gevallen hebben gebeurtenissen zoals de instorting van het World Trade Center kortstondig hoge niveaus van luchtverontreinigende stoffen in de buitenlucht veroorzaakt, met erkende gevolgen voor de gezondheid.

Er wordt ook steeds meer erkend dat het probleem van luchtverontreiniging zich uitstrekt tot het binnenmilieu. In landen met lage inkomens is blootstelling aan rook afkomstig van de verbranding van biomassa-brandstoffen wijdverbreid en doet zich gewoonlijk in hoge concentraties voor. Arme inwoners van landen met hoge inkomens kunnen binnenshuis verontreiniging ondervinden als gevolg van de verbranding van biomassa. In landen met hoge inkomens worden binnenshuis meer verontreinigende stoffen gegenereerd door menselijke activiteiten en komen deze vrij uit materialen die worden gebruikt voor de bouw en de inrichting. Deze verontreinigende stoffen binnenshuis worden vaak op ongezonde concentraties gehouden door het ontwerp van gebouwen die ze insluiten met een beperkte uitwisseling van binnenlucht met buitenlucht.

Verschillende factoren die verband houden met specifieke kenmerken van verontreinigende stoffen en blootstellingspatronen bepalen de waarschijnlijkheid van verwonding door inademing van verontreinigende stoffen in de binnen- of buitenlucht.

Verontreinigende stofkenmerken

Opname van gassen: Penetratie in en retentie binnen de luchtwegen van gasvormige verontreinigende stoffen varieert sterk, afhankelijk van de fysische eigenschappen van het gas (bijv. oplosbaarheid), de concentratie van het gas in de ingeademde lucht, de snelheid en diepte van de ventilatie, en de mate waarin het materiaal reactief is.

Gassen die zeer goed in water oplosbaar zijn, zoals formaldehyde en SO2, worden bijna volledig geëxtraheerd in de bovenste luchtwegen. Minder wateroplosbare gassen, zoals NO2 en O3, worden veel minder volledig verwijderd, en deze gassen kunnen doordringen tot in de distale luchtwegen en alveoli. Oefening verhoogt de penetratie van gassen in het longparenchym en de totale dosis verontreinigende stoffen die aan de luchtwegen wordt afgegeven.

Partikelafzetting en -retentie: De depositie van verontreinigende deeltjes is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de aërodynamische eigenschappen van de deeltjes (voornamelijk de deeltjesgrootte), de anatomie van de luchtwegen en het ademhalingspatroon. Deeltjes met een diameter >10 μm worden uitgefilterd in de neus en nasofarynx, terwijl deeltjes met een diameter <10 μm de neiging hebben te worden afgezet in de tracheobronchiale boom. De afzetting in de alveoli is maximaal voor deeltjes <1-2 um in diameter, terwijl deeltjes <100 nanometer (ultrafijne deeltjes) zich in de hele luchtwegen kunnen afzetten. Verwijdering van deeltjes uit de grotere luchtwegen gebeurt door het mucociliair apparaat binnen enkele uren na afzetting. Verwijdering uit de diepe longen door alveolaire macrofagen is veel langzamer en neemt dagen tot maanden in beslag.

Persoonlijke blootstelling

De definities van concentratie, blootstelling en dosis zijn van fundamenteel belang bij de beschouwing van de effecten van luchtverontreiniging. Concentratie is de hoeveelheid materiaal die in de lucht aanwezig is. Voor de ademhalingswegen is blootstelling de hoeveelheid tijd die men in verontreinigde lucht doorbrengt; blootstelling wordt gegeven in eenheden van concentratie x tijd. Dosis is de hoeveelheid materiaal die in het lichaam terechtkomt. Een biologisch effectieve dosis is de hoeveelheid materiaal die de plaats van bestemming, d.w.z. de longblaasjes, moet bereiken om letsel te veroorzaken. De totale persoonlijke blootstelling is de relevante index van blootstelling, die verwijst naar de tijdgewogen gemiddelde concentratie van verontreinigende stoffen in de micro-omgeving waarin een persoon tijd doorbrengt. Een relevante micro-omgeving voor een hoge deeltjesblootstelling zou bijvoorbeeld een kantoor zijn waar roken is toegestaan.

Uit studies blijkt dat de inwoners van de meeste landen met een hoog inkomen het grootste deel van hun tijd binnenshuis doorbrengen, zodat de blootstelling aan veel verontreinigende stoffen binnenshuis plaatsvindt. Uit gegevens in een aantal landen blijkt dat mensen gemiddeld 65-75% van hun tijd binnenshuis doorbrengen en >90% van hun tijd binnenshuis. Toch kan de tijd die buitenshuis wordt doorgebracht bepalend zijn voor de blootstelling aan sommige verontreinigende stoffen, zoals ozon, vooral voor mensen die buitenshuis sporten en een verhoogde dosis ozon in hun longen krijgen door de verhoogde ventilatie die met sporten gepaard gaat.

Classificatie:

Buitenluchtverontreiniging

Buitenlucht wordt verontreinigd door een dynamisch mengsel van verontreinigende stoffen uit zowel natuurlijke als door de mens veroorzaakte bronnen. De aard van het mengsel hangt voornamelijk af van de mix van bronnen en hun activiteiten en van de meteorologie. Het mengsel omvat primaire verontreinigende stoffen zoals stikstofoxiden en primaire deeltjes, die rechtstreeks afkomstig zijn van hun bronnen, en secundaire verontreinigende stoffen zoals ozon en secundaire deeltjes, die worden gevormd door chemische en fysische omzettingen in de atmosfeer. Deze verontreinigende stoffen worden op basis van hun kenmerken en bronnen op verschillende manieren ingedeeld. Een veel gebruikte indeling is gebaseerd op sectie 108 van de Clean Air Act, die betrekking heeft op “criteria verontreinigende stoffen” (zwevende deeltjes, ozon, stikstofdioxide, zwaveldioxide, koolmonoxide, en lood). Van deze verontreinigende stoffen krijgen deeltjes en ozon de meeste aandacht en zijn er de meest uitgebreide gegevens over de gezondheid. Naast de verontreinigende stoffen die aan de criteria voldoen, worden 189 “toxische luchtverontreinigende stoffen” erkend, waaronder kankerverwekkende en irriterende stoffen.

Voor de volksgezondheid en met name voor personen met cardiopulmonale aandoeningen is blootstelling aan zwevende deeltjes en ozon op niveaus die in verband worden gebracht met schadelijke gezondheidseffecten gebruikelijk. Zwevende deeltjes in de stedelijke lucht zijn typisch een heterogeen mengsel dat op basis van diameter in 3 grootteklassen is ingedeeld: de ultrafijne deeltjes (<0,10 micron in diameter), de fijne deeltjes (<2,5 micron in diameter), en de grove deeltjes (tussen 2,5-10 micron in diameter). De ultrafijne deeltjes, die verse verbranding weerspiegelen, zijn in de hoogste aantallen aanwezig in de buurt van wegen, waar zij afkomstig zijn van voertuigen. Een groot deel van de massa in het fijne bereik is toe te schrijven aan secundaire deeltjes. De grove deeltjes in stedelijke gebieden bestaan uit stof, bandenpuin, bioaerosolen en andere materialen.

Ozon is een indicator van oxidantvervuiling gevormd door zonlicht-gedreven fotochemie die stikstofoxiden en koolwaterstoffen omvat. De concentraties variëren in de loop van de dag op basis van het verkeer, het zonlicht en het weer. Fotochemische verontreiniging treft nu een groot deel van de VS, vooral zonnige en warme gebieden.

Voor zowel ingeademde deeltjes als ozon is oxidatieve schade met lokale en systemische gevolgen het belangrijkste mechanisme van schade. Deeltjes in de stadslucht bevatten doorgaans carcinogene bestanddelen. Tientallen jaren epidemiologisch onderzoek legt een verband tussen deze luchtverontreinigende stoffen en schadelijke effecten op de luchtwegen, waaronder verergering van chronische longaandoeningen zoals astma, COPD en cystische fibrose, en verminderde longfunctie. Bij zeer hoge concentraties van zwevende deeltjes is een overmatige sterfte gedocumenteerd, met name onder mensen met hart- en longaandoeningen. Hoewel luchtverontreiniging vooral via de luchtwegen binnenkomt, heeft luchtverontreiniging uitgebreide effecten op meerdere orgaansystemen. In de literatuur wordt een verband gelegd tussen zwevende deeltjes en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten, waaronder myocardinfarcten, hartritmestoornissen, congestief hartfalen, hypertensie en beroertes. Er zijn ook steeds meer aanwijzingen dat blootstelling aan zwevende deeltjes verband houdt met longmaligniteiten, ongunstige geboorte-uitkomsten, ademhalingsaandoeningen bij kinderen, diabetes, diepe veneuze trombose en neuropsychiatrische aandoeningen. Epidemiologische studies tonen dan ook aan dat de mortaliteit op korte en lange termijn toeneemt als gevolg van blootstelling aan zwevende deeltjes op het niveau van de afgelopen decennia.

Blootstelling aan ozon op korte termijn wordt in verband gebracht met meerdere gezondheidseffecten, waaronder meer astma- en COPD-exacerbaties, ziekenhuisopnames en sterfgevallen. Acute maar omkeerbare vermindering van de longfunctie is goed gedocumenteerd bij experimentele blootstellingen. Langdurige blootstelling aan ozon wordt in verband gebracht met verhoogde cardiovasculaire en respiratoire mortaliteit in meerdere epidemiologische studies.

Binnenluchtverontreiniging

Er zijn talloze vormen en bronnen van binnenluchtverontreiniging, waaronder verbranding (tabaksrook, kachels, open haarden en houtkachels), huishoudelijke producten, bouwmaterialen, biologische agentia (bv. microben, huisdieren), afgassen van water, en bodemgas. Met name bodemgas is de oorsprong van het meeste radon binnenshuis. Deze agentia veroorzaken ziekten via diverse mechanismen, ontsteking en irritatie, immuunreacties, carcinogenese en effecten op het centrale zenuwstelsel. Het spectrum van nadelige gevolgen voor de luchtwegen is breed en omvat symptomen van de bovenste luchtwegen, het veroorzaken en verergeren van astma, overgevoeligheidspneumonitis en longkanker.

Er bestaan binnenshuis veel potentiële toxinen (figuur 1), en verschillende zijn in de literatuur goed gekarakteriseerd. Voorbeelden van stoffen die in verband worden gebracht met acute of chronische toxiciteit door inademing zijn houtrook, biologische agentia, radon, tweedehands sigarettenrook en formaldehyde.

Figuur 1.n

Wood Smoke

Environmental Sources of Exposure

In Noord-Amerika is het gebruik van een houtkachel als primaire of secundaire warmtebron gebruikelijk en kan dit leiden tot intermitterende hoge niveaus van stofdeeltjes binnenshuis en endotoxine. In ontwikkelingslanden leidt het gebruik van hout, kolen en andere biomassabrandstoffen voor koken, verwarming en verlichting tot extreem hoge blootstellingsniveaus van toxische stoffen binnenshuis. Bovendien draagt de rook van het verbranden van biomassa door huishoudens bij tot de luchtverontreiniging en kan deze infiltreren in naburige huishoudens waar geen houtkachels worden gebruikt.

Mechanisme van de schade

De toxicologie van sommige bestanddelen van houtrook, zoals benzopyreen, andere polycyclische organische verbindingen en stikstofoxiden, is goed bestudeerd. Deze componenten kunnen ontstekingen en oxidantschade veroorzaken en als carcinogeen werken. Sommige studies naar experimentele blootstelling aan houtrook als een complex mengsel hebben een toename van oxidatieve stress, ontsteking en stollingsfactoren aangetoond, maar de resultaten zijn inconsistent en er is meer onderzoek nodig om de toxicologie en het mechanisme van schade door houtrook beter te karakteriseren.

Spectrum van ademhalingsaandoeningen geassocieerd met blootstelling

De meeste epidemiologie over de gezondheidseffecten van houtrook is afkomstig van studies in ontwikkelingslanden, waar intense blootstelling aan rook het gevolg is van kookvuurtjes in slecht geventileerde woningen. Studies wijzen op een toename van acute infecties van de luchtwegen, verminderde groei en ontwikkeling van de longen, astma, COPD bij niet-rokende vrouwen, long- en niet-luchtwegmaligniteiten, en chronische ademhalingsmorbiditeit bij kinderen en volwassenen als gevolg van blootstelling aan houtrook. Er is een groeiende erkenning van de grote invloed van huishoudelijke luchtverontreiniging door verbranding van vaste brandstoffen op het wereldwijde sterftecijfer en de wereldwijde ziektelast.

Biologische agentia

Blootstellingsbronnen in de omgeving

Indoor allergenen en microben, de belangrijkste biologische agentia in de luchtverontreiniging binnenshuis die relevant zijn voor de menselijke gezondheid, hebben verschillende bronnen. Een deel van de ernstigste en meest voorkomende biologische verontreiniging binnenshuis ontstaat door de groei van micro-organismen of schimmels op natte of vochtige oppervlakken. Het niveau van allergenen en microben binnenshuis kan worden verhoogd door de ophoping van materialen zoals menselijke/dierlijke huidschilfers en de groei van schimmels en bacteriën op interieuroppervlakken of airconditioningsystemen. Andere veel voorkomende allergenen binnenshuis zijn die van huisstofmijt en kakkerlakken. Binnenstuifmeel dat bijna volledig afkomstig is van planten uit de openlucht, en schimmelsporen van buiten kunnen ook in het binnenmilieu terechtkomen via luchtfiltersystemen of op mensen, dieren of voorwerpen die van buiten naar binnen worden verplaatst.

Letselmechanisme

Biologische agentia veroorzaken infecties van de bovenste en onderste luchtwegen, immunologische reacties, en ontstekingen. Hoewel er veel aandacht is besteed aan de effecten van allergische reacties op schimmels, veroorzaken deze organismen ook niet-allergische reacties. Sommige soorten schimmels, waaronder sommige schimmels, kunnen mycotoxinen en vluchtige en halfvluchtige verbindingen produceren, en de gezondheidseffecten van het inademen van deze verbindingen blijven onduidelijk. Niet-allergische reacties die kunnen optreden omvatten neurotoxiciteit, immunotoxiciteit, zintuiglijke irritatie, en dermale toxiciteit.

Spectrum van ademhalingsstoornissen geassocieerd met blootstelling

Een breed spectrum van ziekte wordt geassocieerd met biologische agentia. Bacteriën kunnen leiden tot infecties van de bovenste of onderste luchtwegen, variërend van acute bronchitis tot longontsteking. Blootstelling aan schimmels van schimmel binnenshuis en vochtige omgevingen kan leiden tot pulmonale infecties, overgevoeligheidsstoornissen zoals overgevoeligheidspneumonitis en allergische bronchopulmonale aspergillose, astmasymptomen, bronchiale reactiviteit en allergische schimmelrhinosinusitis. Allergiesymptomen of verergering van astmasymptomen kunnen optreden als gevolg van blootstelling aan veelvoorkomende allergenen binnenshuis.

Radon

Milieu-bronnen van blootstelling

Radon, een kleurloos/geurloos gas, ontstaat door het verval van natuurlijk voorkomend uranium-238. Het is aanwezig in bodemgas en komt huizen binnen via openingen in kelders en rond funderingen, waar het wordt aangezogen door de drukgradiënt die een constructie over de grond creëert. De concentratie hangt af van de plaatselijke geologie, met inbegrip van de poreusheid van de aarde en de concentratie van radium, de voorloper van radon. Op sommige plaatsen kan radon ook in hoge concentraties aanwezig zijn in water en afgassen bij het gebruik van water. Radon is een goed gedocumenteerd carcinogeen op het werk dat longkanker veroorzaakt. Ondergrondse mijnen kunnen besmet zijn met zeer hoge concentraties radon, zoals in uraniummijnen.

Wetenschap van letsel

Radon vervalt in een reeks radioactieve deeltjes, waarvan er twee alfadeeltjes uitstotende poloniumisotopen zijn. Alfadeeltjes, die een hoge massa en een hoge energie hebben, kunnen ionisatiesporen over cellen trekken die het DNA beschadigen. Longkanker ten gevolge van radon wordt toegeschreven aan het doorkruisen van basale cellen in het respiratoire epitheel door alfadeeltjes die worden uitgezonden door de poloniumprogenie die in de luchtwegen is afgezet. Omdat de energie van de alfadeeltjes niet afhangt van de concentratie, varieert het risico op longkanker in verband met radon rechtstreeks met de blootstelling; er is geen drempel waaronder er geen risico is.

Spectrum van ademhalingsstoornissen in verband met blootstelling

Risico op longkanker is de grootste zorg voor de bevolking die aan radon wordt blootgesteld. Bij zwaar blootgestelde ondergrondse mijnwerkers zijn er echter aanwijzingen dat blootstelling aan radon bijdraagt tot fibrose; radon is ook onderzocht als oorzaak van andere vormen van kanker dan ademhalingskanker, maar de bevindingen zijn niet eenduidig. Uit de epidemiologische gegevens blijkt dat radon longkanker veroorzaakt bij zowel rokers als niet-rokers en er zijn aanwijzingen voor een synergie tussen roken en radon bij het veroorzaken van longkanker. Radon is niet definitief in verband gebracht met een bepaald histologisch type longkanker; waarnemingen bij ondergrondse uraniummijnwerkers toonden echter een onverwacht hoge frequentie van kleincellig carcinoom aan.

Sigarettenrook uit de tweede hand

Milieu-bronnen van blootstelling

Secondraadrook (SHS) verwijst naar het mengsel van verdunde sigarettenrook uit de zijstroom en uitgeademde mainstream rook dat wordt ingeademd door niet-rokers in binnenomgevingen. SHS is een complex, dynamisch mengsel van gasvormige bestanddelen en deeltjes dat verandert naarmate het wordt verdund en naarmate diverse chemische transformaties plaatsvinden. De concentratie van SHS hangt af van het aantal rokers in de ruimte en hun rookgedrag, de mate van uitwisseling van de binnenlucht met de buitenlucht, en van verwijderingsmechanismen, waaronder oppervlakteafzetting en filtratie. In moderne gebouwen met centrale luchtbehandelingskasten kan SHS van de ene ruimte naar de andere worden verspreid.

Letselmechanisme

SHS is een rijk mengsel dat stoffen bevat die symptomen en ziekte kunnen veroorzaken via diverse mechanismen, waaronder irritatie, ontsteking, en carcinogenese. SHS bevat veel stoffen die door het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie als kankerverwekkend zijn geclassificeerd, samen met oxidantensoorten die via niet-specifieke mechanismen tot carcinogenese kunnen bijdragen.

Spectrum van ademhalingsstoornissen geassocieerd met blootstelling

Diverse effecten op de luchtwegen zijn in verband gebracht met blootstelling aan SHS bij kinderen en volwassenen. De eerste epidemiologische studies naar SHS waren gericht op aandoeningen van de lagere ademhalingswegen bij zuigelingen en jonge kinderen. Later is een lange lijst van schadelijke effecten van blootstelling aan SHS bij kinderen vastgesteld, waaronder het risico van aandoeningen van de lagere luchtwegen, middenoorproblemen, verergering en mogelijk veroorzaking van astma, en verminderde longgroei. In 1981 toonden twee epidemiologische studies een verhoogd risico aan op longkanker in verband met SHS bij mensen die nooit hadden gerookt. Nu worden zowel longkanker als coronaire aandoeningen causaal in verband gebracht met SHS bij mensen die nooit hebben gerookt. SHS is ook een bewezen oorzaak van irritatie van de ogen en de bovenste luchtwegen.

Formaldehyde

Milieu-bronnen van blootstelling

Formaldehyde is een natuurlijk product in sommige voedingsmiddelen en is van nature aanwezig in het lichaam als metabool tussenproduct. Het is een veelgebruikte chemische stof en een bestanddeel van materialen die in huizen en meubilair worden gebruikt, maar ook een bestanddeel van SHS. Formaldehyde is vooral zorgwekkend in omgevingen binnenshuis waar hoge concentraties zijn gedocumenteerd: woningen die zijn geïsoleerd met onjuist uitgeharde ureum-formaldehyde-schuimisolatie en in slecht geventileerde stacaravans en aanhangwagens met formaldehyde-emitterende spaanplaat en multiplex. Na de orkanen Katrina en Rita bleek het formaldehydegehalte in veel trailers van het US Federal Emergency Management Agency hoog te zijn. Het is ook aanwezig in de buitenlucht, waar belangrijke emissiebronnen elektriciteitscentrales, verbrandingsovens, raffinaderijen, productiefaciliteiten en auto’s zijn.

Schademisch mechanisme

Formaldehyde heeft een eenvoudige chemische structuur met één koolstof en is in verband gebracht met zowel niet-maligne als maligne gezondheidsuitkomsten. Voor de niet-maligne effecten omvatten de belangrijkste mechanismen het activeren van irriterende receptoren en niet-specifieke ontsteking. Voor carcinogenese in de luchtwegen kunnen twee mechanismen van belang zijn: genotoxiciteit en regeneratieve celproliferatie als gevolg van cytotoxiciteit, met name voor neustumoren.

Spectrum van ademhalingsstoornissen geassocieerd met blootstelling

Diverse effecten op de luchtwegen zijn onderzocht in relatie tot ingeademd formaldehyde. Hiervan is irritatie een bekend gevolg. Het bewijsmateriaal is minder zeker voor andere respiratoire gevolgen, b.v. vermindering van de longfunctie en veroorzaking/verergering van astma. Bij werknemers met hoge blootstellingsniveaus is formaldehydeblootstelling in verband gebracht met kanker van de neus, neusholte en nasopharynx.

Weet u zeker dat uw patiënt blootstelling heeft gehad aan luchtverontreinigende stoffen binnens- of buitenshuis? Wat mag u verwachten te vinden?

Op enkele uitzonderingen na (b.v. overgevoeligheidspneumonitis en koolmonoxidevergiftiging) veroorzaakt luchtverontreiniging geen “kenmerkende” ziekten. Integendeel, luchtverontreiniging draagt bij tot de algemene last van aandoeningen van de luchtwegen, waardoor de bijdragen significant zijn vanuit het oogpunt van de volksgezondheid. In het bijzonder draagt luchtverontreiniging gewoonlijk bij tot episodische verergering van bestaande ziekten, met name hart- en longziekten, of tot progressie van bestaande ziekten. Risicobeoordelingsmethoden worden gebruikt om de bijdragen van verschillende verontreinigende stoffen aan de last voor de volksgezondheid te berekenen. Deze ramingen hebben betrekking op de effecten op populatieniveau, maar geven geen uitsluitsel over welke individuen schade hebben ondervonden van luchtverontreiniging. Zo wordt radon binnenshuis geschat als de op een na belangrijkste oorzaak van longkanker in de VS, en draagt het bij tot ~20.000 sterfgevallen per jaar.

Een syndroom, het “sick-building-syndrome”, is in verband gebracht met binnenmilieus die ongezond zijn als gevolg van binnenverontreiniging, temperatuur, vochtigheid en andere factoren. Ademhalingssymptomen kunnen een onderdeel zijn van het aspecifieke syndroom, dat wordt gediagnosticeerd op basis van de symptomen en het temporele verband van het optreden ervan met de aanwezigheid in de uitlokkende omgeving.

Waarschuwing: er zijn andere ziekten die blootstelling aan binnen- of buitenluchtverontreinigende stoffen kunnen nabootsen.

Niet van toepassing.

Hoe en/of waarom heeft de patiënt een aandoening ontwikkeld die verband houdt met binnen- of buitenluchtverontreinigende stoffen?

Niet van toepassing.

Welke personen lopen het grootste risico op het ontwikkelen van een aandoening die verband houdt met binnen- en buitenluchtverontreiniging?

In de VS voeren het Environmental Protection Agency, staten en gemeenten uitgebreide monitoring uit van de belangrijkste verontreinigende stoffen, met name de criteriaverontreinigende stoffen. Uit deze gegevens blijkt dat de niveaus het hoogst zijn in grote stedelijke gebieden, en uit fijnschalige studies blijkt dat de blootstelling bijzonder intens kan zijn langs de grote verkeerswegen. Mensen die waarschijnlijk een hogere blootstelling hebben, wonen meestal in binnensteden en dicht bij industriële bronnen. Omdat mensen die in deze gebieden wonen meestal een lagere sociaaleconomische status hebben, is de kans ook groter dat hun huisvesting van mindere kwaliteit is en dat zij vaker worden blootgesteld aan luchtverontreiniging binnenshuis. De term “kwetsbaarheid” is gebruikt om te verwijzen naar dit potentieel voor hogere blootstellingen, terwijl “milieuongelijkheid” of “milieu-ongelijkheid” verwijst naar de hogere blootstellingen voor degenen die minder bevoordeeld zijn.

Veel gevoeligheid daarentegen verwijst naar een hoger risico op het ontwikkelen van ziekte of andere nadelige resultaten bij een bepaalde blootstelling dan die van degenen die niet vatbaar zijn. Brede groepen die als vatbaar worden beschouwd zijn onder meer zuigelingen en ouderen, personen met chronische cardiopulmonale aandoeningen en personen met andere chronische ziekten, zoals diabetes. Een belangrijke vraag betreft de verschillen in gevoeligheid voor de gezondheidseffecten van luchtverontreiniging tussen op vergelijkbare wijze blootgestelde personen. Er wordt onderzoek gedaan naar genetische determinanten van gevoeligheid.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te helpen stellen, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

Weinig laboratoriumtests zijn specifiek relevant, met uitzondering van tests voor blootstellingen die specifieke biomarkers hebben: carboxyhemoglobine voor CO, loodgehalte in het bloed, en antilichaamschermen voor overgevoeligheidspneumonitis. Wat de blootstelling aan tabaksrook in de binnenlucht betreft, kan het niveau van cotinine, een nicotinemetaboliet, worden gemeten in speeksel, bloed en urine, maar deze meting is grotendeels voor onderzoeksdoeleinden.

Hoewel het geen “laboratoriumtest” is, kunnen goedkope passieve apparaten gemakkelijk binnenconcentraties van radon meten. De Environmental Protection Agency beveelt meting van radon binnenshuis aan voor de meeste woningen en in sommige rechtsgebieden is het verplicht geworden bij de verkoop van een huis.

Welke beeldvormende onderzoeken zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose?

Niet van toepassing.

Welke niet-invasieve longdiagnostische onderzoeken zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van een aandoening die verband houdt met luchtverontreiniging binnens- of buitenshuis?

Omdat luchtverontreiniging gewoonlijk werkt door bestaande aandoeningen van de luchtwegen te verergeren, kunnen onderzoeken om de ernst en verandering in fysiologische afwijking te bepalen nuttig zijn. Longfunctie-onderzoek is echter in het algemeen niet nuttig om de specifieke bijdrage van luchtverontreiniging aan het proces vast te stellen, behalve na discrete blootstelling aan hoge niveaus van verontreinigende stoffen.

Welke diagnostische procedures zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose?

Niet van toepassing.

Welke pathologische/cytologische/genetische studies zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose?

Niet van toepassing

Als u besluit dat de patiënt een aandoening heeft die verband houdt met luchtverontreiniging binnens- of buitenshuis, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

Het beheersen van de gezondheidseffecten van luchtverontreiniging binnens- en buitenshuis vereist strategieën die zowel gericht zijn op populaties als geheel als op individuele patiënten.

Patiëntgerichte strategieën

Op individueel niveau moeten inspanningen worden geleverd om de persoonlijke blootstelling van vatbare groepen tijdens perioden van verhoogde omgevingsverontreiniging te beperken. Het is belangrijk dat de zorgverlener herkent of de patiënt tot een van deze groepen behoort. Idealiter zou de patiënt op de hoogte willen zijn van de verontreinigingsniveaus in de gemeenschap, met behulp van informatie van de lokale media of luchtkwaliteit apps. Het aanpassen van de tijd-activiteitspatronen om de tijd buiten te beperken tijdens significante vervuiling is de meest effectieve strategie om de blootstelling te verminderen. Personen die gevoelig zijn voor luchtverontreiniging moeten tijdens verontreinigingsperioden binnenshuis blijven. Tijdens gevallen van luchtverontreiniging moeten de betrokken personen stoppen met intensieve lichaamsbeweging buitenshuis, aangezien lichaamsbeweging de dosis verontreiniging verhoogt die aan de luchtwegen wordt afgegeven. Bij zeer hoge verontreinigingsniveaus (boven de EPA-normen) moeten zelfs gezonde personen overwegen binnen te gaan sporten. Ozon vertoont in de zomer een duidelijk blootstellingspatroon, vaak met lage niveaus ’s morgens en hoge niveaus later op de dag, die vaak samenvallen met perioden van grote verkeerscongestie. De blootstelling kan worden verminderd door lichaamsbeweging in de vroege ochtend aan te moedigen tijdens perioden met veel ozon overdag.

Sensitieve personen, vooral die met astma of COPD, moeten worden herinnerd aan het naleven van de medicatie tijdens perioden van verontreiniging. Medicatiegebruik moet de gebruikelijke klinische indicaties volgen, en regimes moeten niet worden aangepast vanwege het optreden van vervuiling. Patiënten moeten een actieplan hebben in geval van toegenomen symptomen tijdens perioden van vervuiling.

Traditioneel is het gebruik van maskers om de individuele blootstelling tijdens perioden van vervuiling te verminderen niet aanbevolen en algemeen beschikbare chirurgische maskers hebben geen voordeel. Er zijn echter recente gegevens die suggereren dat hoogrendementsmaskers (N95) de blootstelling aan deeltjes en de fysiologische reacties kunnen verminderen bij gevoelige personen die buiten lopen tijdens perioden van sterke verontreiniging. Meer onderzoek is nodig om de rol van deze interventie beter te definiëren. Maskers spelen geen rol bij de bescherming tegen ozon. Er is toenemende belangstelling voor het gebruik van binnenluchtfilters. HEPA-filters (High Efficiency Particulate Air) kunnen doeltreffend zijn om de luchtkwaliteit binnenshuis te verbeteren en hebben aantoonbare gezondheidsvoordelen voor kinderen met astma. Er is echter meer onderzoek nodig om de effectiviteit voor andere risicopatiënten vast te stellen.

Gemeenschapsgerichte strategieën

De EPA heeft een luchtkwaliteitsindex (AQI) ontwikkeld die descriptoren van de luchtkwaliteit en richtlijnen voor waarschuwingsuitspraken geeft. De acties die worden ondernomen wanneer “alarmniveaus” worden bereikt of worden verwacht, omvatten het uitgeven van volksgezondheidsadviezen. De aanbevelingen van de EPA worden door plaatselijke instanties voor luchtverontreiniging gebruikt bij het opstellen van dagelijkse samenvattingen van de luchtkwaliteit die onder de media worden verspreid.

Pulmonologen kunnen te maken krijgen met gemeenschapsvraagstukken die variëren van gebouwgerelateerde kwesties tot de effecten van plaatselijke bronnen, zoals elektriciteitscentrales en productiefaciliteiten. Blootstelling aan milieuverontreinigende stoffen kan een onevenredig effect hebben op achtergestelde gemeenschappen, en de term “milieurechtvaardigheid” wordt gebruikt om ongelijkheden tussen armere en meer welgestelde gemeenschappen aan te pakken. Aangezien deze ongelijkheden vaak complexe kwesties zijn die de expertise van de lokale arts te boven gaan, moet advies worden ingewonnen bij volksgezondheids- en milieu-instanties.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

Niet van toepassing.

Welke andere overwegingen zijn er voor patiënten?

Niet van toepassing