Gestão
O tratamento das lesões CA baseia-se na intervenção mínima, cirúrgica ou não,9 visando restaurar a estabilidade vertical e horizontal10 e uma articulação estável.11
Há um consenso geral para o tratamento não cirúrgico das lesões de Rockwood tipo I e tipo II.12,13
Correntemente, em vez de gelo e analgésico oral, o tratamento conservador mais aceite é a imobilização da funda por um breve período.13 O paciente é encorajado a iniciar actividades de movimento na primeira semana e depois exercícios de fortalecimento com um foco específico na estabilização da escápula. Durante este tempo, a elevação pesada e os desportos de contacto devem ser evitados para permitir a cicatrização ligamentar.7
O tratamento cirúrgico, na sua maioria usado em lesões crónicas, baseia-se na fixação de CC14 e/ou reparação ligamentar15,16 e normalmente reflecte as exigências individuais do paciente. A cirurgia pode permitir aos desportistas ou trabalhadores manuais de alta demanda um retorno mais rápido às atividades e limita a duração da incapacidade dolorosa.
Embora o tratamento não cirúrgico seja recomendado para lesões do tipo I e tipo II,12,13 Mouhsine et al17 relataram sintomas crônicos de CA em 27% dos pacientes tratados conservadoramente após uma média de 26 meses desde o evento traumático. As sequelas mais preocupantes das lesões de menor energia são a instabilidade crônica e o desenvolvimento tardio da osteoartrite articular do CA, que ocorrem em cerca de 50% dos pacientes.18 Quando sintomáticas, essas condições podem ser tratadas por injeção de esteróides ou ressecção da clavícula distal, como descrito por Mumford.19
O tratamento das lesões do tipo III é controverso. 20 descreveram um resultado satisfatório em mais de 85% dos pacientes, quer o tratamento destas lesões tenha sido não cirúrgico ou cirúrgico; além disso, a cirurgia raramente permite um rápido retorno à atividade. Um estudo retrospectivo recente comparando 24 pacientes tratados cirurgicamente com uma placa de gancho e 17 tratados conservadoramente mostrou, após seguimento mediano de 34 meses, um resultado funcional significativamente melhor após o tratamento cirúrgico em comparação com o não cirúrgico.21
Wojtys e Nelson22 sugerem uma estratégia de tratamento baseada nos níveis de força ou resistência do ombro, subjacente ao ponto de que, em caso de tratamento não-invasivo, uma reabilitação adequada e adequada é fundamental para a obtenção de bons resultados.22-24
As lesões de alto grau (tipos IV, V e VI) são frequentemente tratadas cirurgicamente, embora não tenham sido relatadas diferenças a longo prazo entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico.25
O tratamento cirúrgico deve focar na redução e fixação da articulação CA, e na reparação ou reconstrução dos ligamentos delto-trapezoidais e CC. Uma variedade de técnicas operatórias tem sido desenvolvida ao longo dos anos: algumas delas estão focadas na cicatrização ligamentar, outras técnicas estão focadas na sua reconstrução. As primeiras técnicas não podem ser aplicadas em casos de lesões crônicas, enquanto as segundas são especificamente indicadas para luxações de alto grau e lesões crônicas.26
Procedimentos cirúrgicos incluem o uso de pinos e bandas de tensão, placas e parafusos, laços, transferências biológicas ou sintéticas com diferentes técnicas, todos visando a recuperação e correção da anatomia CA.
Histórico, a fixação primária da articulação CA consistiu na fixação dos pinos com fios de Kirschner (K-wires) após a redução; este método foi abandonado devido ao desenvolvimento de complicações graves, incluindo a migração dos pinos, com danos potenciais aos nervos, vasos e estruturas do canal raquidiano.27,28 Além disso, os resultados funcionais e clínicos foram geralmente pobres, exigindo uma grande exposição, e os danos nos tecidos moles e osteoartrite desenvolveram-se em uma porcentagem significativa de pacientes.
Leidel et al29 descreveram 70 casos de fixações temporárias de fios K sem rosca de luxações agudas da articulação CA tipo III de Rockwood com sutura dos ligamentos CC e CA e fáscia delto-trapezoidal. Os resultados clínicos após um a dois anos (curto prazo), três a cinco anos (médio prazo) e seis a dez anos (longo prazo) não diferiram significativamente, com uma taxa global de complicações de 15%, incluindo migração do fio de K em 4% e luxação recorrente da articulação CA em 11%.
A placa de gancho é uma técnica alternativa comumente utilizada. Após uma redução da articulação CA aberta, a placa é inserida profundamente no acrômio e superficialmente na clavícula lateral para manter o alinhamento. Os parafusos fixam a placa à clavícula, restabelecendo a distância CC correta. Alguns autores combinam esse procedimento com a reconstrução ligamentar.30,31 Bons resultados funcionais têm sido relatados mesmo que um alargamento secundário dos orifícios do gancho tenha sido observado em um número elevado de indivíduos, bem como diástoase e re-localização da articulação CA.32 Além disso, um segundo procedimento cirúrgico para remoção da placa do gancho é recomendado porque a placa pode causar falha no implante, dano articular e osteólise na superfície inferior do acrômio e/ou impacto subacromial.33
Kienast et al33 relatam bons e excelentes resultados em 84% dos 225 pacientes tratados por luxação aguda da articulação CA tipo III a V implantando uma placa de gancho CA, com taxa de complicações de 10,6%. Di Francesco et al34 relatam uma taxa de luxação de 12% em um grupo de 42 pacientes tratados com a mesma cirurgia sem correção do ligamento CC.
Gtettner et al21 mencionam resultados significativamente melhores para o tratamento cirúrgico usando a placa de gancho após um seguimento médio de três anos em um estudo retrospectivo comparando tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos nas luxações articulares do CA tipo III.
O uso do parafuso Bosworth35 é um procedimento percutâneo para obtenção da fixação do CC. As potenciais desvantagens são a colocação incorrecta, a quebra do parafuso e outros procedimentos cirúrgicos necessários para a remoção do dispositivo. Rockwood et al4 recomendam combinar os parafusos CC com a reparação ligamentar em casos agudos de luxação CA porque o dispositivo de parafuso serve como fixação temporária para deixar o ligamento cicatrizar.21
No início dos anos 70, Weaver e Dunn15 descreveram pela primeira vez um procedimento aberto usando o ligamento coracoacromial (CA) nativo para restabelecer a estabilidade articular do CA. Após a ressecção da extremidade lateral da clavícula, o ligamento CA é descolado da superfície profunda do acrômio com ou sem uma lasca de osso e, em seguida, transferido para a clavícula. Um aumento do laço de sutura entre o coracoide e a clavícula pode ser adicionado para proteger o ligamento transferido de cargas excessivas durante a cicatrização, permitindo uma reabilitação mais precoce e melhorando a carga até à falha e rigidez (procedimento Weaver-Dunn modificado). Desde então, muitas outras técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas com resultados controversos (Tabela 1).
Tabela 1.
Resultados de diferentes procedimentos cirúrgicos para lesão acromioclavicular (AC)
| Autores | Yr | Patientes (n) | Tipo de madeira de toro | Cirurgia | Resultados, n (%) | Complicações |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Pavlik et al37 | 2001 | 17 | Chronic III | Modified Weaver-Dunn + sem ressecção da clavícula lateral + parafuso | 11 (65) excelente subjectivamente | 1 parafuso perdedor e perda parcial da redução |
| Adam e Farouk38 | 2004 | 14 | Sintomático III ou mais | Weaver-Dunn + deltotrapézio imbricação sobre a parte superior + banda de tensão | 8 (57) excelentes resultados | 1 afrouxamento da fixação temporária com subluxação da clavícula |
| Jeon et al41 | 2007 | 11 | Chronic III-V | Ligamento artificial feito de poliéster trançado | 9 (82) satisfeito | 1 fratura da base do coracóide no pós-operatório precoce; 2 operações adicionais (extremidade lateral da excisão da clavícula com remoção do parafuso; descompressão subacromial) |
| Millett et al44 | 2009 | 17 | Sintomático III ou agudo IV-V | Weaver-Dunn com tensão intramedular | 16 (94) manter redução sem dor | 1 (6%) luxação recorrente retornando ao esporte 3 meses apósoperativamente |
| Boileau et al45 | 2010 | 10 | Chronic III-IV | Modified Weaver-Dunn with 2 titanium buttons and heavy suture | 10 (100) pain relief and cosmetic satisfaction, 9 (90) de volta aos esportes anteriores | 1 infecção superficial do portal superior (clavicular) |
| Kim et al49 | 2012 | 12 | Chronic V | Weaver-Dunn + tendão semi-conjunto lateral | 11 (92) excelentes resultados | 8 ligeira artrose articular articular articular CA radiográfica; 2 ossificação heterotópica do espaço CC |
Pavlik et al37 relataram um estudo em 2001 de 17 pacientes com instabilidade CA crônica tratados com um procedimento Weaver-Dunn modificado sem ressecção lateral da extremidade clavicular e um parafuso Bosworth CC para proteger o enxerto no pós-operatório por oito semanas. Após seguimento médio de 37 meses, 11 pacientes estavam subjetivamente satisfeitos e nove apresentaram redução anatômica radiográfica.
Adam e Farouk38 publicaram um estudo em 2004 em 14 pacientes tratados cirurgicamente por luxação completa sintomática da articulação CA. O procedimento cirúrgico incluiu uma reconstrução Weaver-Dunn, imbricação do deltotrapézio aponeural sobre o topo da clavícula distal e uma estabilização articular temporária com uma banda de tensão entre a clavícula e o acrômio. Após uma média de 20 meses, apenas oito pacientes obtiveram excelentes resultados.
Em 2001, Wolf e Pennington39 descreveram pela primeira vez a estabilização artroscópica da CC utilizando cerclagens de fio de polietileno, enquanto em 2005 Lafosse et al40 apresentaram a técnica artroscópica Weaver-Dunn com redução e resultados satisfatórios.
Hosseini et al42 descreveram pela primeira vez em 2009 uma técnica artroscópica para luxações articulares crônicas do CA com transposição do ligamento CA e aumento com o dispositivo “TightRope” (Arthrex, Nápoles, Estados Unidos) (Fig. 1). Dois botões de titânio são conectados por uma sutura FiberWire (Arthrex) e podem ser introduzidos através de um orifício de perfuração usando um dispositivo de orientação especial. Após o botão inferior subcoracoidal ter sido rodado, o TightRope é preso com um nó na clavícula. Embora tecnicamente exigente, os autores concluíram que era um método seguro para reconstruir os ligamentos CC permitindo uma redução suficiente da clavícula sem a necessidade de posterior remoção do implante ou transplante autólogo do tendão. O princípio da estabilização de TightRope também pode ser aplicado em uma técnica mini-aberta. As duas principais vantagens da técnica de mini-abertura são, em primeiro lugar, uma boa visão geral sobre a base coracoide e, em segundo lugar, a possibilidade de uma reconstrução adequada da fáscia delto-trapezoidal. O sistema MINAR (Minimal INvasive Ac Joint Reconstruction) (Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha) é um implante diferente que funciona de acordo com o mesmo princípio de duplo botão.43
‘TightRope’ (figura reproduzida com permissão da Arthrex, Nápoles, EUA)
Millett et al44 publicaram, no mesmo ano, um estudo de 17 pacientes tratados cirurgicamente por lesões sintomáticas da articulação CA tipo III ou agudas dos tipos IV e V. A clavícula distal foi ressecada e estabilizada com reconstrução do ligamento CC utilizando o ligamento CA. O ligamento CA foi passado para o canal medular e tensionado. 45 relataram, em 2010, uma nova técnica para reparar artroscopicamente uma luxação articular CA crônica sintomática e completa (Rockwood tipo III ou IV). Transferindo o ligamento CA com um bloco ósseo na clavícula distal e fixando-o com dois botões de titânio conectados por uma sutura pesada em uma configuração de quatro cordas (fixação com duplo botão; Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Massachusetts), os autores conseguiram uma boa e forte cicatrização.
Dados biomecânicos recentes46 e clínicos12 comprovam que a reconstrução anatômica do ligamento CC utilizando o tendão do semitendinoso autólogo é superior ao procedimento de Weaver-Dunn. As técnicas artroscópicas oferecem uma vantagem sobre as técnicas abertas na redução da morbidade cirúrgica e da infecção do local cirúrgico. Por outro lado, a perda da redução ou recidiva são as complicações mais freqüentes após reconstruções artroscópicas com taxas de falha relatadas de 50% ou maiores. Resultados funcionais semelhantes têm sido relatados em técnicas artroscópicas e abertas.47,48 Kim et al49 introduziram em 2012 os resultados da transferência do ligamento CA e do tendão lateral meio articulado para lesões crônicas do tipo V. Os resultados foram promissores e a transferência semiconsolidada do tendão representou uma vantagem, evitando morbidades do local doador distante e os custos de um tendão do aloenxerto ou de um implante sintético. Em seu estudo de 2013, von Heideken et al50 compararam as lesões de Rockwood tipo V recebendo tratamento imediato ou tardio. O primeiro grupo teve melhor pontuação em função, incapacidade, dor e satisfação, e os principais problemas foram mais difíceis de alcançar com a cirurgia tardia.51
Complicações após o tratamento cirúrgico das luxações articulares do AC são geralmente específicas para cada técnica. Falha de hardware e migração resultando em lesão dos grandes vasos, bem como reação ou infecção asséptica do corpo estranho pode ocorrer após o uso de implantes e suturas sintéticas.52 A dissecção cirúrgica, a perfuração da clavícula ou os parafusos podem perturbar a perfusão sanguínea no osso, levando a uma osteólise significativa. Como conseqüência direta, fraturas precoces ou tardias do processo coracoide ou da clavícula têm sido observadas.12 Além disso, qualquer técnica que passe um enxerto ou material sintético medial ao processo coracoide representa um risco potencial para o plexo braquial e a artéria axilar.52
Bambos os tratamentos conservadores e cirúrgicos parecem oferecer excelentes resultados clínicos. O retorno mais rápido às atividades atléticas após o tratamento conservador pode representar uma vantagem a curto prazo, pois esses pacientes podem desenvolver dor persistente, desconforto ou insatisfação funcional. Lesões agudas de jovens com atividades esportivas ou recreativas de longa duração e de alta demanda podem, portanto, ser tratadas cirurgicamente.51,53-54
Diferentes procedimentos cirúrgicos têm sido descritos para tratar luxações agudas e crônicas da articulação CA, mas ainda não há tratamento padrão-ouro. Considerações biomecânicas poderiam ajudar na escolha do tipo de cirurgia, mas não há evidências de que um tratamento agudo possa restaurar a anatomia anterior.
Estabilidade vertical e horizontal da articulação CA pós-operatória10 são os principais fatores que afetam o resultado final; de fato, os melhores resultados são registrados em pacientes com articulações completamente estáveis.11 Embora o enxerto sintético seja eficaz do ponto de vista biomecânico, o retalhamento, desgaste e remodelação óssea em torno dos parafusos pode comprometer a resistência mecânica com o tempo, particularmente em pacientes idosos e naqueles com baixa espessura óssea da clavícula ou osteoporose.11
Do ponto de vista biológico, o tratamento cirúrgico de uma lesão aguda oferece principalmente um guia para que as fibras remanescentes do ligamento rasgado sejam corretamente alinhadas e cicatrizadas ao longo do neo-ligamento.53-55 Os enxertos biológicos proporcionam estabilidade articular nos planos axial e coronal através de suturas do coto lateral ao acrômio e são uma opção valiosa no tratamento de pacientes com luxação recorrente pós-operatória devido à falha do enxerto sintético.11,12,46
AC lesões são lesões comuns cujo manejo está diretamente relacionado com o tipo de dano. Embora a literatura em geral seja concordante quanto ao tratamento de alguns subtipos, a abordagem ideal para lesões do tipo III está atualmente em debate. Além disso, apesar da disponibilidade de um grande número de técnicas, o melhor tratamento cirúrgico das lesões articulares CA ainda precisa ser definido.
A sugestão final dos autores é tratar cirurgicamente jovens com luxações CA de alto grau nos estágios iniciais, utilizando dispositivos sintéticos com procedimentos abertos ou artroscópicos, visando a obtenção de uma articulação estável. Uma técnica mini-aberta permite uma boa visão geral sobre a base do coracóide e permite uma reconstrução adequada da fáscia delto-trapezoidal. Lesões do tipo III devem ser tratadas cirurgicamente apenas em pacientes com atividades esportivas ou de trabalho de alta demanda.