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Review

Patofisiology of ARDS

Acute respiratory distress syndrome is a condition that results in pulmonary deficiency and in the case of severe symptoms, a need for mechanical ventilation arises. É um início agudo e progressivo de hipoxemia que é detectado pela presença de infiltrados bilaterais na radiografia de tórax ou em tomografia computadorizada (TC). A SDRA apresenta um aumento acentuado da permeabilidade vascular dos capilares nos alvéolos. Este aumento da permeabilidade é devido aos danos causados às camadas endoteliais dos capilares, o que resulta em uma maior passagem de fluido para a luz alveolar. Além do dano do tecido vascular, a liberação excessiva de fatores como esfingosina-1 fosfato (s1P) que se liga ao seu receptor, S1P1, que regula a permeabilidade vascular. Quanto à fisiologia básica da estabilidade vascular, a angiopoietina-1 (Ang-1) se liga ao seu receptor, tie-2, e estabiliza a estrutura vascular à medida que o sangue flui através do leito capilar pela ativação de Syx e Rho A. A angiopoietina-2 (Ang-2) compete com a Ang-1 para se ligar aos locais receptores no tie-2 e promove a desestabilização da estrutura vascular. Assim, fatores como s1P e Ang-2 são indicadores da SDRA .

A resposta inflamatória natural do corpo e as células responsáveis pela imunidade inata como os neutrófilos também são responsáveis pela escalada da condição para a SDRA. Após a ativação, os neutrófilos liberam as moléculas que são citotóxicas na natureza, como enzimas, lipídios bioativos, citocinas e espécies reativas de oxigênio. Essas moléculas, quando liberadas em excesso, são responsáveis por necrose celular e danos aos tecidos. Estes tecidos danificados induzem autofagia assim como apoptose, que são marcadores clássicos da SDRA. A Tabela 1 lista os biomarcadores da SDRA que podem ser identificados no soro .

Todas as instâncias acima mencionadas resultam no rápido aumento do acúmulo de fluido dentro do espaço torácico que envolve o tecido pulmonar, e o fluido pressiona contra os alvéolos. A forma dos pulmões no interior do corpo humano favorece a perfusão pesada para as costas ou para o lado dorsal do corpo. Há uma taxa de perfusão relativamente mais baixa em direcção à parte frontal ou ventral do corpo. Quando um paciente é diagnosticado com pneumonia ou SDRA, o fluido coletado no espaço torácico coloca pressão adicional sobre os delicados alvéolos, o que pode levar ao colapso alveolar .

Além do aumento da pressão sobre os alvéolos, o fluido também dificulta a troca gasosa eficiente para atender às necessidades do corpo. Juntos, esses fatores causam uma diminuição da disponibilidade de oxigênio para os tecidos e resultam em hipoxemia. Assim, os pacientes diagnosticados com pneumonia ou SDRA freqüentemente apresentam atelectasias (colapso pulmonar) na região dorsal. Esta condição surge porque o paciente, deitado em supino, acumula líquido nos alvéolos dorsais, ou seja, na região de maior perfusão .

Como funciona a pronúncia desperta?

Na SDRA, há um acúmulo excessivo de secreção no parênquima pulmonar periférico, que exerce pressão contra as frágeis paredes alveolares e impede a troca gasosa. Um método para redirecionar este fluido excessivo para longe do parênquima pulmonar dorsal é administrá-lo através da pronúncia desperta, que é maioritariamente dirigida para a conservação da estrutura alveolar dos pulmões. O procedimento está focado em limitar o colapso dos alvéolos e reduzir o acúmulo de fluido nas áreas com maior taxa de perfusão, ou seja, na região dorsal. A posição prona é alcançada quando o paciente está deitado de bruços ou de frente, isto ajuda no recrutamento dos alvéolos previamente colapsados na superfície dorsal da cavidade torácica .

Em posição prona, os órgãos intra-abdominais se movem sob puxão gravitacional no sentido descendente (gravitacional) e para frente (em direção ao tórax), que visa o excesso de pressão pleural na região ventral dos alvéolos em oposição à região dorsal no caso de estar deitado em posição supina. A redistribuição da pressão para a região ventral também ajuda a prevenir a compressão dos alvéolos dorsais e ajuda a respirar melhor. A Figura11 ilustra os passos da pronação acordada.

Benefícios da pronação acordada

A pronação acordada está associada com uma melhor taxa de mortalidade após um incidente de SDRA ou pneumonia grave. Este procedimento é não-invasivo e fornece resultados instantâneos. Em situações de emergência onde os sinais vitais do paciente continuam piorando, a aplicação do posicionamento propenso ajuda a melhorar a saturação de oxigênio instantaneamente. Vários estudos mostram que a pronação acordada melhora a saturação de oxigênio em apenas cinco minutos .

1. Mantém uma frequência respiratória óptima e melhora a troca gasosa num intervalo favorável .

2. A ventilação permanece homogénea em todo o parênquima pulmonar, e a redistribuição do fluxo sanguíneo é melhorada com maior eficácia, o que, por sua vez, melhora a relação ventilação/perfusão (relação V/Q).

3. Um shunt intrapulmonar impede a oxigenação adequada do sangue nos pulmões. As áreas desviadas são propensas à hipoxia e podem resultar em danos aos tecidos. Pelo posicionamento propenso, este shunt é reduzido e a compressão pulmonar é diminuída. Portanto, os níveis de oxigênio melhoram .

4. A pronação desperta também ajuda a diminuir a acumulação de excesso de fluido intersticial na parte dorsal dos pulmões. Deitado sobre o estômago, direciona o fluido para coletar na região ventral onde há comparativamente menos perfusão .

5. Nenhum instrumento especializado é necessário para o procedimento, e pode ser feito facilmente em situações de emergência .

Evidência de menor taxa de mortalidade devido à pronúncia acordada

Um estudo recente realizado em Nova York sobre a eficácia da autopronúncia saiu com resultados promissores. O estudo foi baseado na pronação rápida de pacientes que apresentaram SARA moderada a grave após um incidente de COVID-19. Os pacientes foram colocados em posição prona por cerca de 18 horas por dia, enquanto os ciclos respiratórios começaram a mostrar melhorias após cinco minutos de assumir a posição de pronúncia acordada. Cinqüenta pacientes com hipóxia confirmada estavam sob foco para este estudo e sua mediana de saturação de oxigênio no sangue era de 80%, que foi elevada para 84% após o fornecimento de oxigênio suplementar. Após cinco minutos de repouso na posição prona, os níveis de saturação de oxigênio foram elevados para 94%, e os pacientes também foram colocados em suplemento de oxigênio. Neste estudo, a entubação não foi necessária em quase dois terços dos pacientes admitidos. Esses pacientes foram deslocados para os procedimentos não-invasivos de fornecimento de oxigênio, como pressão positiva bi-nível das vias aéreas (BiPAP) e pronúncia acordada .

Outro estudo focou 15 pacientes que não foram intubados. Esses pacientes foram submetidos a posicionamento propenso 43 vezes ao longo do tratamento. Os pacientes apresentaram SDRA e dificuldades respiratórias. A frequência respiratória e a oxigenação do sangue melhoraram substancialmente, durante e após o ciclo de pronação e houve pacientes que melhoraram a respiração após a pronação. Os níveis de oxigênio no sangue também melhoraram após os ciclos de posicionamento protéico, e a intubação endotraqueal foi evitada em pacientes com SDRA, que teria sido a única opção de escolha se a pronação acordada não fosse administrada .

Outras vezes, um estudo teve 50 sujeitos com SDRA COVID-19 e SDRA grave. A mediana dos níveis de oxigênio no sangue foi de 80% e, após a ajuda de oxigênio suplementar, esses níveis melhoraram para 85%. A posição prona foi mantida, e o oxigênio no sangue antes e depois da pronúncia foi notado. Aos cinco minutos de pronação, os níveis subiram para 94%. Neste estudo, entretanto, 13 pacientes não responderam ao tratamento pela pronação e tiveram que ser submetidos à intubação endotraqueal. Para suporte de emergência, os números sugerem que a pronação forneceu níveis melhores de saturação de oxigênio nos pacientes que teriam sido tratados com intubação endotraqueal e ventilação mecânica .

Indicações da pronação acordada

Uma das indicações da pronação acordada é a necessidade de alívio rápido da condição dispnéica. Os pacientes COVID-19 em condição crítica evoluem para SDRA moderada, grave ou criticamente grave. Isso exige a necessidade de uma correção rápida até que sua condição estabilize .

Os dois tipos de pronação desperta são indicados para diferentes situações:

A. Pronúncia acordada de curto prazo:

Pode ter uso limitado, mas há casos em que a pronúncia acordada de curto prazo é a melhor opção para lidar com a condição do paciente. O período de pronação curta varia de três horas a oito horas .

1. É indicado para tratar hipoxemia leve a moderada.

2. Ajuda na drenagem das vias aéreas e melhora as manobras refratárias em relação à atelectasia.

3. A atelectasia do lobo inferior é tratada com maior eficácia com posicionamento propenso a curto prazo.

4. Pode ser observada uma melhor taxa de respiração e uma diminuição do crepitar durante cada ciclo respiratório.

B. Pronúncia acordada de longa duração:

É a manobra mais usada para administrar a pronúncia acordada e tem mostrado os resultados mais significativos. O período de tempo da pronação acordada de longo prazo se estende por mais de oito horas.

1. É indicado para tratar hipoxemia grave.

2. A SDRA grave é tratada mais eficazmente com a pronação acordada a longo prazo. A condição é caracterizada por um declínio acentuado na oxigenação do sangue e dispneia grave, indicando perda de respiração eficiente. É o último estágio no desenvolvimento da infecção por COVID-19 .

Contraindicações

Awake Pring está contra-indicado nas seguintes situações :

1. Um histórico com instabilidade espinhal como espondilolistese, escoliose, lesão ou trauma na coluna vertebral

2. Aumento da pressão intracraniana

3. Gravidez

4. Condições hemodinamicamente instáveis como hipertensão arterial e doenças cardiopulmonares

5. Feridas abertas abdominais

No entanto, a presença destas contra-indicações deve ser equilibrada com a necessidade do tratamento. Os riscos associados à pronúncia acordada devem ser considerados em relação à necessidade do procedimento no momento do tratamento, tornando-o um mal necessário.

Complicações associadas com a pronação acordada

Os médicos podem encontrar algumas complicações associadas com a pronação acordada, conforme ilustrado na Tabela22 :

Por que não se pronuncia “sono”

Um retrocesso da tendência de deitar por um período prolongado é que causa dor nas costas, pescoço e membros inferiores. Esta dor é causada pelo peso do corpo projectado sobre a coluna vertebral. Dormir numa posição de decúbito impede a coluna vertebral de se posicionar com precisão e leva a uma multiplicidade de problemas. Se a coluna vertebral permanecer instável, os nervos que saem do segmento espinhal podem colidir e causar dor na área que ela fornece. Isto pode parecer formigamento ou dormência e, em casos extremos, pode causar dor intensa. Em casos raros, as vias respiratórias podem estar obstruídas e podem apresentar-se como apneia obstrutiva do sono. Recomenda-se que os pacientes que sofrem de SDRA sejam aconselhados a adquirir uma posição prona enquanto estão conscientes, mas enquanto adormecem, uma posição neutra deve ser aconselhada .