Közlemény
Az ARDS patofiziológiája
Az akut légzési distressz szindróma olyan állapot, amely tüdőhiányt eredményez, és súlyos tünetek esetén gépi lélegeztetés szükségessége merül fel. Akut és progresszívan kialakuló hipoxémiáról van szó, amelyet a mellkas röntgenfelvételén vagy komputertomográfiás (CT) vizsgálaton kétoldali infiltrátumok jelenlétével lehet kimutatni. Az ARDS az alveolusok kapillárisainak éráteresztő képességének jelentős növekedésével jelentkezik. Ez a megnövekedett áteresztőképesség a kapillárisok endotélrétegének károsodásából adódik, ami a folyadék fokozott bejutását eredményezi az alveoláris lumenbe. Az érszöveti károsodás mellett az olyan faktorok túlzott felszabadulása, mint a szfingozin-1-foszfát (s1P), amely kötődik a receptorához, az S1P1-hez, amely szabályozza az érpermeabilitást. Ami az érrendszeri stabilitás alapvető fiziológiáját illeti, az angiopoietin-1 (Ang-1) a Syx és a Rho A aktiválásával kötődik receptorához, a tie-2-höz, és stabilizálja az érszerkezetet, ahogy a vér átáramlik a kapilláriságyon. Az angiopoietin-2 (Ang-2) versenyez az Ang-1-gyel a tie-2 receptorhelyeihez való kötődésért, és elősegíti az érszerkezet destabilizációját. Ezért az olyan tényezők, mint az s1P és az Ang-2 az ARDS indikátorai .
A szervezet természetes gyulladásos válasza és a veleszületett immunitásért felelős sejtek, mint a neutrofilek is felelősek azért, hogy az állapot ARDS-é fokozódjon. Aktiváláskor a neutrofilek citotoxikus természetű molekulákat szabadítanak fel, mint például enzimek, bioaktív lipidek, citokinek és reaktív oxigénfajok. Ezek a molekulák, ha túlzott mennyiségben szabadulnak fel, felelősek a sejtek elhalásáért és a szövetek károsodásáért. Ezek a károsodott szövetek autofágiát és apoptózist indukálnak, amelyek az ARDS klasszikus markerei. Az 1. táblázat felsorolja az ARDS szérumban azonosítható biomarkereit .
1. táblázat
ARDS: akut légzési distressz szindróma
Az ARDS biomarkerei
1 . Szfingozin-1-foszfát (S1P)
2. Rho GTPázok (RhoA/ROCKs)
3. Proinflammatorikus citokinek, mint a TNFα, IL-1β és IL-8
4. Angiopoietin-2
5. Angiopoietin-2
5. Rho GTPázok (RhoA/ROCKs)
. Angiotenzin-konvertáló enzim 2 (ACE II)
6. Bioaktív lipidek
7. A fejlett glikációs végtermékek receptora (RAGE)
8. Surfactant protein D (SP-D)
A fent említett esetek mindegyike a folyadék felhalmozódásának gyors növekedését eredményezi a tüdőszövetet körülvevő mellkasi térben, és a folyadék nyomja az alveolusokat. A tüdő alakja az emberi test belsejében kedvez az erős perfúziónak a test hátsó vagy háti oldala felé. A test elülső vagy ventrális oldala felé viszonylag kisebb a perfúzió mértéke. Amikor a betegnél tüdőgyulladást vagy ARDS-t diagnosztizálnak, a mellkasi térben összegyűlt folyadék további nyomást gyakorol az érzékeny alveolusokra, ami alveoláris összeomláshoz vezethet.
Az alveolusok feletti nyomásnövekedés mellett a folyadék akadályozza a szervezet igényeinek kielégítéséhez szükséges hatékony gázcserét is. Ezek a tényezők együttesen csökkent oxigénhozzáférést okoznak a szövetek számára, és hipoxémiát eredményeznek. Ezért a tüdőgyulladással vagy ARDS-szel diagnosztizált betegeknél gyakran fordul elő atelektázis (tüdőkollapszus) a háti régióban. Ez az állapot azért alakul ki, mert a beteg hanyatt fekve folyadékot halmoz fel a dorsalis alveolusokban, azaz a magasabb perfúziójú régióban .
Hogyan működik az éber fekvés?
Az ARDS-ben a perifériás tüdőparenchimában túlzottan felhalmozódik a váladék, ami nyomást gyakorol a törékeny alveolusfalakra és akadályozza a gázcserét. Ennek a túlzott folyadéknak a dorsalis tüdőparenchimától való elvezetésének egyik módszere az éber proning segítségével történő kezelése, amely elsősorban a tüdő alveoláris szerkezetének megőrzésére irányul . Az eljárás az alveolusok összeomlásának korlátozására és a folyadék felhalmozódásának csökkentésére összpontosít a magasabb perfúziós rátával rendelkező területeken, azaz a háti régióban. A hason fekvést úgy érjük el, hogy a beteg hason vagy elöl fekszik, ez segíti a korábban összeesett alveolusok rekrutálását a mellüreg dorzális felszínére .
A hason fekvésben az intraabdominális szervek a gravitációs vonzás hatására lefelé (gravitációs) és előre (a mellkas felé) mozognak, ami a mellhártya túlnyomását az alveolusok ventrális régiójára irányítja, szemben a háton fekvés esetén a dorzális régióval. A nyomásnak a ventrális régió felé történő újraelosztása segít megelőzni a háti alveolusok összenyomódását, és segíti a jobb légzést. Az11. ábra az éber fekvés lépéseit szemlélteti.
Megjegyzés: A légzésszám és a szaturáció újraértékelése a beteg átfektetése után 10 perccel, majd később 10-20 percenként.
A wake proning előnyei
A wake proning az ARDS vagy súlyos tüdőgyulladás előfordulása után a halálozási arány javulásával jár. Ez az eljárás nem invazív és azonnali eredményeket biztosít. Sürgősségi helyzetekben, amikor a beteg életfunkciói folyamatosan romlanak, a hason fekvés alkalmazása segít az oxigénszaturáció azonnali javításában. Számos tanulmány kimutatta, hogy az éber fekvés mindössze öt perc alatt javítja az oxigénszaturációt .
1. Fenntartja az optimális légzésszámot és kedvező tartományban fokozza a gázcserét .
2. A szellőzés homogén marad az egész tüdőparenchimában, és a véráramlás újraelosztása nagyobb hatékonysággal javul, ami viszont javítja a ventiláció/perfúzió arányt (V/Q arány).
3. Az intrapulmonális sönt megakadályozza a vér megfelelő oxigénellátását a tüdőben. A shuntolt területek hajlamosak a hipoxiára és szövetkárosodáshoz vezethetnek. A hasonfekvéssel ez a sönt csökken, és a tüdő kompressziója csökken. Ezért javul az oxigénszint .
4. Az éber fekvés segít csökkenteni a tüdő hátsó részében a felesleges interstitialis folyadék felhalmozódását is. A hason fekvés arra irányítja a folyadékot, hogy a ventrális régióban gyűljön össze, ahol viszonylag kevesebb a perfúzió .
5. Az eljáráshoz nincs szükség speciális műszerekre, és vészhelyzetben könnyen elvégezhető .
Bizonyíték az éber fekvés miatti alacsonyabb halálozási arányra
Egy nemrégiben New Yorkban végzett vizsgálat az önbefekvés hatékonyságáról ígéretes eredményekkel jött ki. A vizsgálat olyan betegek gyors proningján alapult, akik egy COVID-19 incidenst követően közepes vagy súlyos ARDS-szel jelentkeztek. A betegeket naponta körülbelül 18 órán keresztül hozták hason fekvő helyzetbe, miközben a légzési ciklusok az éber proning pozíció felvétele után öt perccel már javulást mutattak. Ötven igazoltan hipoxiás beteg állt a vizsgálat középpontjában, és a vér oxigéntelítettsége átlagosan 80% volt, ami a kiegészítő oxigén biztosítása után 84%-ra emelkedett. Öt perc fekvő helyzetben történő fekvés után az oxigéntelítettségi szintek 94%-ra emelkedtek, és a betegek szintén kiegészítő oxigént kaptak. Ebben a vizsgálatban a felvett betegek közel kétharmadánál nem volt szükség intubálásra. Ezeket a betegeket az oxigénellátás nem invazív eljárásai, mint a kétszintű pozitív légúti nyomás (BiPAP) és az éber fekvés felé terelték.
Egy másik vizsgálat 15 olyan betegre összpontosított, akiket nem intubáltak. Ezeket a betegeket a kezelés során 43 alkalommal vetették alá fekvő helyzetbe. A betegek ARDS-t és légzési nehézségeket mutattak. A légzésszám és a vér oxigénellátása jelentősen javult a pronációs ciklus alatt és után, és voltak olyan betegek, akiknél a pronációt követően javult a légzés. A vér oxigénszintje is javult a hasonfekvési ciklusok után, és az ARDS-ben szenvedő betegeknél elkerülhető volt az endotracheális intubáció, ami az egyetlen lehetőség lett volna, ha az éber pronációt nem alkalmazzák.
Egy vizsgálatban továbbá 50 COVID-19-ben és súlyos ARDS-ben szenvedő személy vett részt. A vér oxigénszintjének mediánját 80%-osnak találták, és a kiegészítő oxigén adása után ezek a szintek 85%-ra javultak. A fekvő helyzetet fenntartották, és feljegyezték a vér oxigénszintjét a fekvés előtt és után. Öt perccel a fekvés után a szintek 94%-ra emelkedtek. Ebben a vizsgálatban azonban 13 beteg nem reagált a proning kezelésre, és endotracheális intubációt kellett végezni rajtuk. Sürgősségi támogatás esetén a számok arra utalnak, hogy a proning javította az oxigénszaturáció szintjét azoknál a betegeknél, akiket endotracheális intubációval és gépi lélegeztetéssel kezeltek volna .
Az éber proning indikációi
Az éber proning egyik indikációja a dyspneás állapot gyors enyhítésének szükségessége. COVID-19 kritikus állapotban lévő betegek közepes, súlyos vagy kritikusan súlyos ARDS-be eszkalálódnak. Ez gyors megoldást igényel, amíg az állapotuk stabilizálódik .
Az éber proning két típusa különböző helyzetekben indikált:
A. Rövid távú éber proning:
Ez korlátozottan alkalmazható, de vannak olyan esetek, amikor a rövid távú éber proning a legjobb megoldás a beteg állapotának kezelésére. A rövid idejű ébren tartás időtartama három órától nyolc óráig terjed .
1. Enyhe vagy mérsékelt hypoxaemia kezelésére javallt.
2. Segíti a légutak elvezetését és javítja az atelektázissal kapcsolatos refrakter manővereket.
3. Az alsó lebenybeli atelektázist a leghatékonyabban a rövid távú fekvő helyzetben történő fekvéssel lehet kezelni.
4. Javuló légzésszám és csökkent repedések figyelhetők meg az egyes légzési ciklusok során.
B. Hosszú távú éber fekvés:
Ez a legszélesebb körben alkalmazott manőver az éber fekvés alkalmazására, és a legjelentősebb eredményeket mutatja. A hosszú távú éber proning időtartama több mint nyolc órán át tart.
1. Súlyos hypoxaemia kezelésére javallott.
2. A súlyos ARDS-t a leghatékonyabban hosszú távú éber proninggal kezelik. Az állapotot a vér oxigenizációjának meredek csökkenése és a hatékony légzés elvesztését jelző súlyos nehézlégzés jellemzi. Ez a COVID-19 fertőzés kialakulásának utolsó szakasza .
Ellenejavallatok
Az éber proning az alábbi helyzetekben ellenjavallt :
1. A kórelőzményben a gerinc instabilitása, mint például spondylolisthesis, scoliosis, sérülés vagy a gerincet ért trauma
2. Fokozott koponyaűri nyomás
3. Terhesség
4. Hemodinamikailag instabil állapotok, mint például magas vérnyomás és kardiopulmonális betegségek
5. Hasi nyílt sebek
Ezek az ellenjavallatok meglétét azonban egyensúlyba kell hozni a kezelés szükségességével. Az éber pronálással járó kockázatokat a kezelés időpontjában az eljárás szükségességéhez viszonyítva kell mérlegelni, így az a szükséges rossz.
Az éber proninggel kapcsolatos szövődmények
Az orvosok az éber proninggel kapcsolatban néhány szövődménnyel találkozhatnak, amint azt a 22. táblázat mutatja:
2. táblázat
ECG: elektrokardiogram
2. táblázat: Az ébren tartással kapcsolatos szövődmények
1. táblázat. Az enterális táplálás biztosításának csökkenése
2. Mellkasi cső elmozdulása
3. Intraabdominális nyomás emelkedése
4. Monitorozási nehézség, pl. EKG monitorozás
5. Monitorozási nehézség
. Arcödéma
6. Nyomási trauma az orrháton, a mentumon, a felkarcsont fején, a térdeken és a férfi nemi szerveken
7.Megnövekedett koponyaűri nyomás (ICP), amely vaksághoz vezet
Miért ne “aludjunk” hason fekve
A hosszabb ideig tartó hason fekvés hátulütője, hogy fájdalmat okoz a hátban, a nyakban és az alsó végtagokban. Ezt a fájdalmat az okozza, hogy a testsúly a gerincre vetül. A hason fekvő helyzetben alvás akadályozza a gerincet a pontos pozícionálásban, és számos problémához vezet. Ha a gerinc instabil marad, a gerincszakaszból kilépő idegek becsapódhatnak, és fájdalmat okozhatnak az általa ellátott területen. Ez bizsergésnek vagy zsibbadásnak tűnhet, szélsőséges esetben pedig súlyos fájdalmat okozhat. Ritka esetekben a légutak elzáródhatnak, és ez obstruktív alvási apnoe formájában jelentkezhet. Az ARDS-ben szenvedő betegeknek ajánlott, hogy amíg eszméletüknél vannak, fekvő helyzetet vegyenek fel, de elalváskor semleges helyzetet kell javasolni .
.