Discussão
Dores lombares baixos podem ser um desafio, dado o amplo espectro de etiologias subjacentes, incluindo causas infecciosas, inflamatórias, neoplásicas, auto-imunes, músculo-esqueléticas, viscerais e psicossociais. Embora a maioria das dores lombares possa ser atribuída a dores musculoesqueléticas não específicas, ainda é importante que os clínicos avaliem as causas subjacentes mais graves das dores lombares. Ter uma abordagem sistemática na avaliação da dor lombar é fundamental para a precisão diagnóstica e posterior tratamento.
O trabalho para o nosso paciente começou com uma história completa e um exame físico que, na maioria das vezes, não era notável, exceto por uma história de trauma e sensibilidade pontual ao longo da coluna lombar inferior. A paciente foi previamente informada de que tinha uma tensão músculo-esquelética inespecífica devido ao seu evento traumático, mas no exame físico não havia sensibilidade para coluna vertebral difusa. Isto levou a uma investigação mais aprofundada para um diagnóstico alternativo. As evidências sugerem que a obtenção de radiografia simples em pacientes com dor lombar não específica não melhora os resultados ou muda o manejo, e deve ser evitada, se possível, em pacientes jovens para limitar a radiação gonadal desnecessária. No entanto, existem certas bandeiras vermelhas na história e exame físico do paciente que podem justificar a obtenção de imagens simples, como sintomas constitucionais (febres, suores noturnos ou perda de peso inexplicável), déficits neurológicos focais, uso prolongado de corticosteroides ou histórico de malignidade ou trauma. Portanto, a decisão foi tomada para a obtenção de imagens simples, uma vez que nosso paciente tinha sensibilidade espinhal e um histórico de trauma sem melhora significativa da dor, apesar do tratamento conservador durante um período de quatro meses. A radiografia simples revelou um nó de Schmorl na placa terminal inferior da L5, o que levou ao diagnóstico de dor lombar secundária a um SN induzido por trauma.
A hérnia de disco intervertebral tipicamente ocorre horizontalmente, levando ao impacto da medula espinhal que pode potencialmente causar sintomas radiculares ou outras patologias da medula espinhal; entretanto, hérnias discais também podem ocorrer verticalmente e se estender através da placa terminal de uma vértebra cranial ou caudal adjacente: um fenômeno conhecido como nódulo de Schmorl. Embora a etiologia exacta dos SNs seja desconhecida, existem vários mecanismos fisiopatológicos propostos para explicar o seu desenvolvimento, incluindo o aumento da tensão axial nas placas terminais vertebrais em pontos fracos, degeneração discal, defeitos embriológicos e processos auto-imunes. Estes três últimos mecanismos podem predispor os pacientes à formação de SNs e podem ser importantes na potencialização do desenvolvimento de SNs quando outros fatores de risco estão presentes . Ao contrário dos outros mecanismos, porém, o aumento da carga axial na placa terminal vertebral devido ao trauma pode levar independentemente à formação de SNs, como evidenciado por estudos que mostram o aumento estatisticamente significativo da prevalência de SNs em motociclistas envolvidos em colisões . A maioria dos estudos epidemiológicos mostra uma prevalência crescente de SNs com a idade, e a maioria dos casos ocorre após a quarta década de vida, com muito poucos casos em pacientes com menos de 20 anos de idade. A maioria dos SNs é encontrada na região das vértebras toracolombares torácicas (T8-L1) da coluna vertebral . O diagnóstico pode ser feito com radiografia simples, porém os SNs traumáticos agudos podem não ser adequadamente visualizados imediatamente após o evento traumático . Além disso, os SNs podem não ser visíveis em vistas anteroposteriores, como foi o caso do nosso paciente. A ressonância magnética (RM) é a abordagem diagnóstica padrão-ouro devido à sua capacidade de diferenciar os SNs sintomáticos dos assintomáticos pela visualização de edema em imagens ponderadas em T2 com baixa intensidade de sinal simultâneo em imagens ponderadas em T1 . Estudos baseados em cadáveres revelaram uma alta prevalência de SNs assintomáticos na população geral, mas os SNs sintomáticos tendem a ser extremamente dolorosos, com um declínio significativo na qualidade de vida . Além dos achados típicos na RM, ainda não está claro por que certos SNs são dolorosos enquanto outros são assintomáticos.
A suspeita clínica de um SN em nossa paciente era baixa dada sua idade jovem e localização incaracterística na coluna lombar inferior; entretanto, dada sua história de trauma de carga axial e sintomas que não melhoraram com o manejo conservador, um diagnóstico que não fosse a dor lombar não específica foi considerado. Embora o tratamento inicial para os SNs seja o mesmo que a dor musculoesquelética não específica (tratamento conservador com AINEs), é importante fazer o diagnóstico de um SNs, caso exista, para que outras opções de tratamento possam ser seguidas, incluindo a cirurgia de fusão segmentar, a cirurgia de fluoroscopia percutânea assistida por vertebroplastia, a inibição do fator alfa da necrose tumoral ou o bloqueio nervoso ramus communicans. A RM pode ser útil para determinar quais SNs são sintomáticas e, portanto, quais pacientes podem se beneficiar do tratamento com esses métodos mais invasivos.