Patologia anormal em pacientes com colecistectomia com estudos pré-operatórios normais

Introdução

Discinesia biliar e cálculos biliares sintomáticos são indicações para colecistectomia (1), mas há pacientes com dor RUQ, um ultra-som normal e um GBEF normal ou alto. Os pacientes podem não ser oferecidos para colecistectomia com base em estudos “normais”.

Existe pouca literatura sobre pacientes com sintomas biliares, ultra-som normal e fração de ejeção normal ou alta. Começando com um subconjunto de pacientes com bypass gástrico com dor abdominal superior e estudos normais que melhoraram sintomaticamente após a colecistectomia, descobrimos que tinham histopatologia anormal, colocando em questão o que é “normal”. Em seguida, examinamos todos os pacientes com sintomas, mas estudos normais.

Métodos

Após a aprovação do Penn State College of Medicine Institutional Review Board, todos os pacientes submetidos à colecistectomia na Divisão de Cirurgia Minimamente Invasiva e Bariátrica do Hershey Medical Center, entre 1º de julho de 2007 e 31 de dezembro de 2013, foram avaliados por revisão de prontuários. Pacientes com ultra-som pré-operatório anormal, incluindo a presença de pólipos, cálculos biliares, fluido pericolecístico ou espessamento da parede da vesícula biliar, foram excluídos. Pacientes com baixo nível de GBEF, definido como abaixo de 35%, também foram excluídos. Um total de 33 pacientes com sintomas biliares, ultra-som normal e GBEF “normal” (>35%) foram identificados e estudados.

Todos os 33 pacientes foram submetidos a colecistectomia robótica ou laparoscópica com base em sintomas atribuíveis ao tracto biliar, incluindo dor abdominal epigástrica ou do quadrante superior direito, com ou sem radiação nas costas, e com ou sem intolerância a alimentos gordurosos. Nenhum paciente teve complicações intra ou pós-operatórias. A colecistectomia foi realizada através de uma variedade de abordagens, incluindo colecistectomia de 3, 4, single-incision e robótica, de acordo com a preferência do cirurgião cirúrgico. Todos os pacientes foram atendidos no seguimento de 4 a 6 semanas após a cirurgia e avaliados para resolução dos sintomas.

Resultados

A média de GBEF entre os pacientes incluídos foi de 79,8%, com uma variação de 36-98%. Um paciente foi excluído deste cálculo devido a uma GBEF relatada simplesmente como “rápida” sem um valor numérico, mas presume-se que esteja na faixa normal. Os relatórios de patologia foram revistos em todos os pacientes. No total, dos 33 pacientes, 31 (93,9%) apresentavam achados patológicos anormais, com apenas duas amostras lidas como vesícula biliar normal. Trinta pacientes (90,9%) apresentavam colecistite histopatológica crônica. Dez pacientes (30,3%) apresentaram colesterolose, lama ou cálculos biliares apesar de uma ultra-sonografia negativa. Um paciente (3,3%) teve um pólipo além de pedras e colecistite crônica, apesar de uma ultra-sonografia negativa. Pacientes com achados anormais em seu relatório de patologia cirúrgica tiveram uma GBEF média de 80%. Cem por cento dos pacientes foram avaliados no pós-operatório e relataram resolução ou melhora significativa em seus sintomas pré-operatórios.

Discussão

Existem múltiplas indicações de colecistectomia eletiva, incluindo hipocinesia biliar com FGV <35%, assim como outras patologias comuns, como colelitíase e colecistite. Há muito poucos dados disponíveis sobre o limite superior do normal para a GBEF. Uma série de pacientes adolescentes avaliou os resultados clínicos após a colecistectomia em pacientes com FGV >80%, que eles definiram como “hipercinesia”. Todos os pacientes deste estudo que foram submetidos à colecistectomia com diagnóstico pré-operatório de hipercinesia biliar relataram resolução dos sintomas no momento do seguimento, e todos foram encontrados com colecistectomia crônica em patologia (2). Nossa série apresenta resultados semelhantes, com todos os pacientes relatando resolução dos sintomas, e a grande maioria tendo patologia anormal.

Nossos achados indicam uma deficiência potencial nas modalidades diagnósticas atualmente disponíveis para avaliar a doença da vesícula biliar, e talvez uma limitação das definições atuais da função normal da vesícula biliar. Não existe um valor discreto para o limite superior da GBEF normal. Nossa série e outras têm demonstrado uma forte correlação entre hipercinesia biliar e alterações patológicas crônicas (2-5). Em nossa série de pacientes com sintomas biliares mas com estudos pré-operatórios normais, a colecistectomia levou ao alívio sintomático em 100% dos pacientes. Além disso, 93,9% dos pacientes tiveram achados patológicos inesperados na vesícula biliar apesar da falta de evidência radiológica de disfunção ou doença.

Felizmente, o diagnóstico de discinesia biliar é controverso e há pouco consenso na literatura sobre o protocolo exato para o exame de HIDA e sua interpretação. A Cholecistoquinina (CCK) – provocação induzida de dor abdominal e sintomas gastrointestinais é um mau indicador de distúrbio funcional da vesícula biliar, e não deve ser usada para diagnosticar tais condições (6). Poucos estudos validaram realmente seus valores normais declarados (variando de 25-65%) e os valores normais que são citados são geralmente baseados em pequenos números de indivíduos.

Nossa instituição também não tem um limite superior de normal para a FEB GBEF; outras instituições às vezes dão um limite superior entre 65 e 80%, onde um valor superior seria lido como “hipercinesia”. Há um pequeno número de estudos sugerindo que pacientes sintomáticos com um limite superior para a GBEF normal podem se beneficiar da colecistectomia. Huckaby et al. relataram em três adolescentes com GBEFs entre 72% e 81%, todos com melhora dos sintomas após a colecistectomia (4). Holes-Lewis et al. relataram uma série de 108 pacientes com FGV superior a 80%. Dos 108 pacientes originais, 44% foram submetidos à colecistectomia e destes, 97% tiveram resolução completa dos sintomas (7). Cook et al. realizaram um estudo semelhante por questionário e constataram que de 18 pacientes com FGV superior a 80%, 79% tiveram remissão completa dos sintomas e 21% tiveram melhora significativa (5).

O nosso estudo é limitado, por se tratar de uma revisão retrospectiva. A avaliação da sintomatologia pós-operatória não foi realizada de maneira formal e foi obtida por revisão da documentação clínica no momento da visita pós-operatória inicial. O acompanhamento a longo prazo não foi realizado. Em geral, os dados de curto prazo de nossa instituição indicam uma potencial discrepância entre a sensibilidade do ultra-som e do exame de HIDA para o diagnóstico de doença da vesícula biliar identificada na avaliação patológica e correlacionada com a melhora clínica após coleistectomia eletiva. Uma interpretação ponderada da GBEF elevada ou “normal” no contexto de um paciente que apresenta queixas clinicamente clássicas indicativas de patologia da vesícula biliar pode permitir o uso criterioso da colecistectomia para aliviar o sofrimento nesta população de pacientes.

Conclusões

Baseado na nossa série de pacientes, acreditamos que os estudos radiológicos clássicos podem tender a subdiagnosticar a patologia da vesícula biliar. A maioria dos pacientes sintomáticos apresentou achados patológicos, apesar dos estudos pré-operatórios normais e da resolução dos sintomas após a remoção da vesícula biliar. Mesmo na ausência de achados patológicos, pacientes com diagnóstico clínico de cólica biliar tiveram resolução dos sintomas após colecistectomia. Propomos que as indicações habituais para y devem ser expandidas para incluir pacientes com sintomas atribuíveis à vesícula biliar apesar de uma ultra-sonografia normal ou uma GBEF normal ou elevada.

Acknowledgments

None.

Footnote

Conflicts of Interest: Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Declaração ética: Os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho para assegurar que as questões relacionadas com a precisão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam adequadamente investigadas e resolvidas. O estudo obteve aprovação do Penn State College of Medicine Institutional Review Board (No. PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomy for suspected gallbladder dyskinesia. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hiperkinetic gallbladder: uma indicação para colecistectomia? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Alteração das indicações para colecistectomia laparoscópica. Pedras sem sintomas e sintomas sem pedras. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliary hyperkinesia: um distúrbio potencialmente correcível cirurgicamente em adolescentes. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliary hyperkinesia: a new indication for cholecystectomy. 40ª Reunião Anual da Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 1999, Orlando, FL. Resumo #2073, 16-19 de maio de 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Distúrbio funcional da vesícula biliar: discinesia da vesícula biliar. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-induzido hipercinesia da vesícula biliar: uma indicação para colecistectomia e pesquisa de conectividade cérebro-GI. J Nucl Med 2009;50:1312.