Em contraste com cordões nucais simples, que ocorrem em 15.8-30% dos fetos unicelulares a termo e não têm sido inequivocamente associados com desfecho perinatal adverso significativo, os verdadeiros nós do cordão umbilical ocorrem em 0,04-3% dos partos e têm sido associados com morbidade perinatal em 11% dos casos e um aumento de 4-10 vezes no risco de nado-morto1-3. Relatamos aqui três casos com um verdadeiro nó do cordão umbilical na presença de um cordão umbilical coexistente.
Uma primigesta de 25 anos de idade foi admitida com 36 semanas de gestação após o diagnóstico ultra-sonográfico de um nó verdadeiro do cordão umbilical localizado dentro de um cordão nucal coexistente (Figura 1a). Ela recebeu esteróides intramusculares pré-termo tardios para diminuir a potencial morbidade respiratória neonatal associada à pré-maturidade. Quarenta e oito horas após a admissão, a bradicardia fetal prolongada necessitou parto cesáreo de um neonato masculino de 2520-g. Os escores de Apgar em 1 e 5 min foram ambos 9, o pH da artéria umbilical foi 7,32 e o excesso de base foi -2,4 mEq/L. Um nó apertado e verdadeiro do cordão umbilical dentro do cordão nucal foi confirmado no parto. Tanto a mãe como o bebé saíram-se bem.
Uma mulher de 41 anos, par. 4, foi admitida com 37 semanas de gestação após o diagnóstico ultra-sonográfico de um nó verdadeiro de cordão umbilical (Figura 1b), na presença de uma nuca coexistente. Com 39 semanas, bradicardia fetal prolongada de 50 bpm necessitou parto cesáreo de um neonato masculino de 3180-g. Os escores de Apgar aos 1 e 5 min foram ambos 9, o pH da artéria umbilical foi 7,23 e o excesso de base foi de -4 mEq/L. Um cordão nucal e um nó do cordão umbilical foram confirmados no parto. Tanto a mãe quanto o bebê se saíram bem.
Uma mulher de 24 anos, para 1, foi admitida com 35 + 4 semanas de gestação com um nó verdadeiro persistente do cordão umbilical e uma nuca coexistente (Figura 1c), diagnosticada originalmente com 29 semanas, e recebeu esteróides antenatais intramusculares e teste fetal intermitente. Com 36 semanas de gestação, 3 dias após a admissão, ocorreu parto espontâneo e bradicardia fetal prolongada necessitou parto cesáreo de uma neonato feminino de 2760-g. Os escores de Apgar em 1 e 5 min foram 8 e 9, respectivamente, o pH da artéria umbilical foi 7,25 e o excesso de base foi -1 mEq/L. Um cordão nucal e dois nós verdadeiros separados do cordão umbilical foram confirmados no parto. Tanto a mãe como o bebé saíram-se bem.
Doppler colorido e ultra-som tridimensional permitiram o diagnóstico pré-natal de cordas nucais e nós verdadeiros do cordão umbilical2-5. A ultrassonografia, entretanto, não pode prever o potencial aperto futuro dos nós verdadeiros e, portanto, não pode prever possíveis desfechos perinatais adversos associados a essa condição, como o natimorto. Note-se que a relação entre a velocidade sistólica/diastólica (S/D) da artéria umbilical em nossos três casos estava dentro dos limites normais para a idade gestacional.
Considerando a incidência relativamente alta de nuca única a termo e a observação relativamente rara de um nó verdadeiro do cordão umbilical (muitas vezes observado incidentalmente no parto), ainda não foram fornecidas diretrizes para o manejo de gestações complicadas pelo diagnóstico pré-natal de nuca única ou nós verdadeiros do cordão umbilical5. Nossos três casos, cada um necessitando de parto cesárea para bradicardia fetal prolongada, sugerem um possível aumento cumulativo do risco de desfecho perinatal adverso na presença de nó verdadeiro coexistente do cordão umbilical e de uma (ou várias) nucas. O encurtamento relativamente aumentado do cordão umbilical, resultante da combinação destes processos combinados, parece ser uma etiologia plausível que pode contribuir para um aumento da probabilidade de comprometimento fetal.
Recentemente, Gurau et al. descreveram o caso de uma gravidez de um só botão complicada por um nó verdadeiro complexo e uma tríplice nuca do cordão umbilical. O recém-nascido foi dado à luz por Cesarean após um parto espontâneo com 37 semanas de gestação devido à preocupação com um potencial “acidente com o cordão umbilical no útero “5.
Os nossos três casos aqui descritos apoiam o conceito de que um nó verdadeiro do cordão umbilical na presença de uma nuca coexistente pode estar associado a um aumento do risco de desfecho perinatal adverso em comparação com qualquer uma destas entidades isoladamente. Uma vigilância apertada pode, portanto, ser justificada nestes casos não usuais.