Metoprolol para prevenção de recidiva em fibrilação atrial?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Os bloqueadores Beta têm sido uma opção para a gestão da fibrilação atrial (FA) durante muitos anos. Eles têm sido usados há muito tempo para controlar a resposta ventricular na FA, e recentemente substituíram a digoxina como uma opção de primeira linha para o controle da taxa de FA. Até agora, entretanto, os betabloqueadores não têm sido considerados agentes estabilizadores atriais, exceto em duas populações bem definidas de pacientes – aqueles que têm FA recorrente associada a estresse e ansiedade, e aqueles que se recuperam da cirurgia cardiotorácica (cerca de 30% dos quais desenvolvem FA).

Um grupo de pesquisadores alemães liderados pelo Dr Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Alemanha) sugerem que o metoprolol beta bloqueador “pode se tornar o tratamento de primeira escolha em pacientes com fibrilação atrial que necessitam de terapia medicamentosa para manter o ritmo sinusal”. Eles baseiam seus comentários em um ensaio clínico controlado por placebo com metoprolol em 394 pacientes, que relatam na edição de julho do Journal of the American College of Cardiology.

No entanto, um editorial que os acompanha tira estas conclusões. Nele, o Dr. Richard Page (Departamento de Medicina Interna, Divisão Cardiovascular, Clínica de Eletrofisiologia Cardíaca, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX), comenta que o estudo alemão é uma contribuição importante para a literatura sobre bloqueadores beta na FA, mas diz que não pode concordar com a sugestão do metoprolol como um agente de primeira escolha.

Metoprolol superior ao placebo em recidiva

O estudo alemão do metoprolol foi conduzido em pacientes com histórico de FA persistente, que tinham sido convertidos com sucesso para ritmo sinusal, seja por cardioversão direta ou por tratamento com drogas antiarrítmicas Classe 1. (A decisão sobre qual foi utilizado foi deixada ao critério do médico do paciente, mas a cardioversão foi recomendada). O Metoprolol foi utilizado como uma formulação CR/XL de longa ação (da AstraZeneca, patrocinadora do estudo) com uma dose inicial de 100 mg uma vez ao dia, com a recomendação de aumentar para 200 mg uma vez ao dia, ou diminuir para 50 mg uma vez ao dia, se necessário. A terapia concomitante não foi restrita, mas o uso de qualquer agente antiarrítmico de Classe 1 ou Classe 3, beta bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio como o verapamil ou gallopamil foi considerado um critério de exclusão. Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente por 6 meses, com um ECG em repouso a cada visita, e foram encorajados a entrar para um ECG extra se tivessem sintomas sugestivos de recidiva de FA. Entretanto, 9 pacientes (5 metoprolol, 4 placebo) tiveram apenas um ECG de base e foram perdidos para acompanhamento.

No grupo do metoprolol (n=197), a maioria dos pacientes (62%) ficou com 100 mg uma vez ao dia, mas a dose foi reduzida para 50 mg uma vez ao dia em 18,3% e aumentada para 200 mg uma vez ao dia em 16,8%. No grupo placebo (n=197), 6,1% teve uma redução da dose e 25,4% teve um aumento da dose.

Comparação do metoprolol com placebo em pacientes com FA após cardioversão

Indicadores	Metoprolol	Placebo
Relapso em AF
Tempo médio de recorrência
Tempo médio de recorrência

Metoprolol foi superior ao placebo para evitar recaída na FA ou flutter após cardioversão para o ritmo sinusal, o grupo alemão conclui. Os efeitos relatados não podem ser atribuídos apenas a um melhor controle da doença cardíaca subjacente, comentam, pois a capacidade do metoprolol de prevenir uma recidiva da FA foi de magnitude semelhante em todos os subgrupos analisados (com/sem insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, etc). Além disso, embora a comparação direta seja difícil, a magnitude dos efeitos do metoprolol parece ser aproximadamente semelhante à obtida em estudos com agentes antiarrítmicos classe 1 ou classe 3.

Kühlkamp et al. observam que seus achados estão de acordo com um estudo de observação publicado em 1997, que relatou uma redução acentuada do risco para FA se os pacientes fossem tratados com um betabloqueador. Finalmente, sugerem que, como a terapia com betabloqueadores se mostrou segura, o metoprolol pode se tornar o tratamento de primeira escolha em pacientes com FA que necessitam de terapia medicamentosa para manter o ritmo sinusal.

Discordância sobre o metoprolol como agente de primeira escolha

É com esta última afirmação que a Page toma nota no editorial que a acompanha, com base em duas preocupações. Primeiro, a redução na recorrência da FA sintomática com metoprolol é modesta – menos do que o aumento de 2 vezes na mediana do tempo de recorrência prospectivamente necessário para a eficácia em outros ensaios. (O Comitê Consultivo de Medicamentos Cardiovasculares e Renais do FDA aceitou recentemente esta avaliação de eficácia como fornecendo dados essenciais em consideração à rotulagem para o tratamento da FA, notas de página). Assim, o metoprolol não pode ser considerado como um agente estabilizante atrial na mesma liga dos agentes comumente usados, quinidina, disopiramida, propafenona, flecainida, d,l-sotalol e amiodarona, diz ele. Em segundo lugar, quando se considera possível FA assintomática, não está claro que o metoprolol estabilize verdadeiramente o átrio (apesar de uma modesta redução da recidiva sintomática).

Porém, os betabloqueadores têm um excelente perfil de segurança, portanto a redução da eficácia pode ser aceitável em um agente de primeira linha quando a falta de proarritmia e efeitos colaterais graves são considerados, Page continua. Além disso, os betabloqueadores são uma boa primeira escolha para controlar as respostas ventriculares na FA, diz ele, mas enfatiza que “deve-se ter em mente que esse controle da freqüência cardíaca pode ser responsável pela redução dos sintomas da FA, tornando ainda mais importante a continuidade da anticoagulação”. Ele acrescenta: “O nosso grupo está mais confortável com a continuação da terapia com varfarina indefinidamente após a cardioversão da FA.”