Leio com interesse o artigo sobre tratamento da insónia com hipnóticos não-benzodiazepínicos (os chamados ‘Z-drugs’) que se centrou no papel do tratamento não-farmacêutico como a TBC no apoio ao tratamento (1) dada a insónia é condição comum.
Além do foco do artigo, há três questões significativas que são comumente vistas no manejo da insônia na prática clínica:
1.A dependência que os pacientes estão desenvolvendo cada vez mais com esses medicamentos Z, como zopiclone ou zolpidem.
2.As alternativas em tratamentos para distúrbios do sono, incluindo insônia, que não inclui benzodiazepinas ou os medicamentos Z
3. A causa subjacente da insônia ou distúrbio do sono, que direcionaria os clínicos para o uso de agentes alternativos.
Num artigo no Guardian (2) em agosto de 2012, dados de 2011 mostraram que 15,3 milhões de prescrições do NHS foram feitas para medicação do sono. Na Inglaterra foram feitas 5,4 milhões de prescrições de Zopiclone e 2,8 milhões de Temazepam, com uma estimativa de uma em cada 10 pessoas a tomar regularmente algum tipo de comprimido para dormir. Estes dados sugerem que uma proporção significativa de pacientes está a tomar tais medicamentos para dormir a longo prazo.
As orientações doNICE sobre o tratamento da insónia (3) são claras: os medicamentos Z devem ser prescritos por um período máximo de 4 semanas. No entanto, é claro que os pacientes são frequentemente prescritos estes medicamentos durante muitos meses e, em alguns casos, anos. Isto resulta num número crescente de pacientes dependentes da sua medicação para o sono e muitas vezes tomando doses acima das recomendadas de FBN.
Eu sou um grande defensor de não usar benzodiazepinas ou drogas Z no tratamento de insônia rotineiramente, pois acredito que como clínico estou dando aos meus pacientes um segundo problema de dependência hipnótica ‘iatrogênica’ além de sua doença inicial. Nas mesmas directrizes do NICE (3) os números citados são de 10-30% dos utilizadores de benzodiazepinas crónicas são fisicamente dependentes de hipnóticos com 50% de todos os utilizadores a sofrerem sintomas de abstinência.
Então, quais seriam as alternativas?
Antes de responder a essa pergunta eu sugeriria que os clínicos gastassem tempo investigando a causa subjacente da insônia, que são numerosas mas incluem estresse, distúrbios psiquiátricos, dor ou excesso de cafeína e não estarem “cansados” o suficiente para adormecer. O tratamento para cada um deles é significativamente diferente.
Em vez de serem tentados a receitar benzodiazepinas ou drogas Z como primeira linha, os clínicos devem oferecer conselhos básicos de higiene do sono, concentrando-se nas rotinas de sono, na ingestão de cafeína e assegurando que o exercício é feito durante o dia. Um folheto do paciente muito útil pode ser encontrado no site do RCPsych (4). Depois devem ser exploradas as razões da insónia, com uma alta suspensão para a depressão para aqueles que apresentam distúrbios do sono. O distúrbio do sono é bem reconhecido por ter um alto valor preditivo positivo para a depressão, com 60% dos pacientes com depressão apresentando primeiro problemas de sono (5).
Se a insónia for devida a distúrbio psiquiátrico subjacente, pode-se tratar a ansiedade e os distúrbios depressivos com um antidepressivo como uma SSRI com um adjunto de anti-histamínico como a Promethazina para ajudar a dormir. Promethazina (“Phenergan”) é a minha medicação de primeira linha para o tratamento da insónia por não ser viciante e na minha prática clínica ser eficaz, embora os pacientes devam ser avisados sobre a condução com a sonolência associada. Intervenções psicológicas como a CBT ou CBT para insônia deveriam ter sido consideradas neste ponto.
Uma alternativa ao tratamento com dois medicamentos separados seria usar um antidepressivo sedante como a Mirtazapina ou Trazadona. A Mirtazapina é um antidepressivo altamente eficaz e está sedando, embora deva ser notada a maioria dos sedantes na dose mais baixa de 15mg, ao invés de 30 – 45mg doses. Os pacientes frequentemente diminuem esta opção devido ao aumento do apetite e ganho de peso. A outra opção seria Trazadone, que é um medicamento sedante eficaz mas não considerado mais eficaz do que os SSRIs no tratamento da depressão. Na minha experiência, os médicos de clínica geral prescrevem frequentemente amitrifilina em dose baixa para controlar a insónia e eu sugeriria que uma dose baixa de Trazadone poderia ser usada como uma alternativa adequada.
Se os pacientes têm insónia mais grave então podem ser usados anti-psicóticos, mas eu sugiro que isto deve ser prescrito apenas em cuidados secundários.
Em conclusão, embora o editorial tenha focado em drogas Z ou TCC, que são ambos tratamentos eficazes para insônia, eu pediria aos colegas clínicos que considerassem a dependência que os pacientes podem desenvolver com drogas Z. Existem outros tratamentos que podem ser utilizados, incluindo a higiene do sono, anti-histamínicos e antidepressivos sedativos.
1.Cunnington D. Hipnóticos não-benzodiazepínicos: eles funcionam para a insónia? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insónia – novas drogas hipnóticas TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Dormir bem http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. A relação da apresentação de queixas físicas com sintomas depressivos em pacientes de cuidados primários. J Gen Interno Med. 1992;7:170–173