Três mulheres – todas com dor posicional no flanco direito – todas tiveram o mesmo diagnóstico final.
Caso 1: Uma mulher na casa dos 30 anos com história de asma e enxaquecas e uma infecção recente do trato respiratório superior apresenta uma história de 3 dias de dor no flanco direito, que ela acha que é uma tensão muscular por ter levantado a criança de 3 meses. A dor é pior com a deitada e aumentada com as respirações. Ela nega febre, hematúria, disúria, vômitos e falta de ar. Seus sinais vitais e exame são essencialmente normais. A urinálise mostra 200 glóbulos vermelhos. O filme do tórax mostra um leve infiltrado do lado direito.
Caso 2: Outra mulher na casa dos 30 apresenta 4 dias de dor intermitente no flanco direito que é posicional. A dor é muito pior quando ela está supina e é aliviada ao levantar-se. Tem sido intermitente, e dura até 20 minutos. Parece também que é difícil para ela respirar fundo. Ela nega falta de ar, febre, vômitos, hematúria e disúria. Ela foi vista ontem em outro departamento de emergência (DE), teve resultados negativos na urinálise e foi enviada para casa com um diagnóstico de cólica biliar. Os sinais vitais e o exame físico são normais. A urinálise é hoje novamente negativa, assim como a radiografia do tórax.
Caso 3: A terceira mulher foi encaminhada para a DE pelo seu especialista em dor. Ela tinha dor “refratária” no flanco direito e abdominal que não tinha sido aliviada por uma colecistectomia: o plano era fazer um bloqueio intercostal das costelas na segunda-feira no consultório. A dor está no flanco direito e pior com inspiração e movimento de torção ou deitada de lado. Ela também teve uma tosse produtiva de catarro amarelo e sangue ocasional, que lhe disseram que se devia a uma bronquite para a qual ela recentemente terminou um curso de antibiótico. A sua radiografia de tórax é mostrada (Figura).
Embolia pulmonar (EP) foi diagnosticada em todos os 3 pacientes. O diagnóstico foi feito por ventilação-perfusão em 1 paciente, e por angiograma de TC em 2. Ambos os angiogramas demonstraram um infarto pulmonar que havia causado um pequeno derrame pleural. A razão pela qual a dor era posicional era mais provável devido ao derrame pleural, que se move com mudanças de posição. Também houve suspeita de pequeno derrame no paciente cuja EP foi diagnosticada por ventilação-perfusão.
A radiografia de tórax (Figura) mostra uma hemidiafragma direita elevada – um dos muitos possíveis achados radiográficos de tórax no cenário de embolia pulmonar. A Tabela lista outras possibilidades.
DISCUSSÃO
PE pode causar uma variedade de apresentações clínicas. A apresentação clássica de dispnéia, taquipnéia e dor pleurítica no tórax só pode ser vista com EP de tamanho médio. Os PE pequenos tendem a alojar-se distalmente na circulação pulmonar onde há pouca ou nenhuma circulação colateral e assim causam pequenos infartos pulmonares periféricos que se apresentam principalmente com dor pleurítica e ocasionalmente hemoptise. Dispneia e alterações dos sinais vitais são improváveis com pequenos EP. Os EP grandes tendem a alojar-se mais centralmente e, devido à circulação colateral, são menos propensos a causar enfarte pulmonar. São, portanto, frequentemente indolores, mas devido ao grau de obstrução vascular são muito mais propensos a causar dispnéia ao esforço e alterações nos sinais vitais, como taquicardia, hipotensão com ou sem síncope, taquipnéia e hipoxia. Grandes EP também são mais propensos a causar alterações no ECG e pequenas elevações nos níveis de troponina e peptídeo natriurético cerebral, o que muitas vezes pode levar ao diagnóstico errado de uma condição cardíaca primária.
Teste para EP se cheia de armadilhas. Os testes desnecessários podem ser demorados e caros e podem expor o seu paciente a grandes doses de radiação ionizante. Por outro lado, uma EP perdida pode ser fatal e, como notado, muitos casos – particularmente EP grandes ou pequenos – apresentam um pouco atípicos. Os filmes do tórax podem ser normais ou podem mostrar uma variedade de achados (ver Tabela). É muito útil descartar diagnósticos alternativos e escolher entre um exame de ventilação-perfusão e um angiograma CT como teste diagnóstico.
D-dímero é muito útil para descartar a EP quando usado apropriadamente. Os ensaios de nova geração têm alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Quando usados judiciosamente, podem evitar a necessidade de uma ventilação-perfusão ou tomografia computadorizada, mas devido à sua baixa especificidade, quando usados em excesso, podem na verdade causar um aumento no uso desses testes devido ao alto número de falsos positivos. O D-dímero só deve ser pedido quando se planeia fazer um scan de ventilação-perfusão ou uma TAC de qualquer forma. Se o d-dímero for negativo, na maioria dos casos o scan de ventilação-perfusão ou a tomografia podem ser cancelados.
O scan de ventilação-perfusão é mais sensível do que a tomografia para PE, e também utiliza significativamente menos radiação. Em geral, deve ser o teste de escolha em pacientes mais jovens com uma película torácica normal ou quase normal e em pacientes em que o contraste intravenoso está contra-indicado. O angiograma por TC é o teste de escolha quando existem anormalidades significativas na película torácica ou quando outras condições, como a dissecção da aorta, são consideradas. Considere adicionar um duplex de extremidade inferior à TC devido à sua menor sensibilidade do que a ventilação-perfusão varredura.
Veja a tabela abaixo para mais informações sobre testes diagnósticos de EP.
O tratamento da EP tem sido tradicionalmente com heparina seguida de warfarina. No entanto, muitos novos anticoagulantes tornaram-se disponíveis recentemente e podem ser usados no lugar dos agentes mais antigos. Ocasionalmente, além da heparina, é usado o ativador do plasminogênio tecidual ou embolectomia para EP massiva. Os filtros de veia cava inferior podem ser usados quando há contra-indicação para anticoagulação.
Pode ser normal. Hemidiafragma elevado >atelectasia >efusão >infiltrado > oligemia >Artéria pulmonar dilatada >Sinal de Westermark (corte vascular), corcunda de Hampton (enfarte)
| D-Dimer: | Sensibilidade/especificidade variam de acordo com o teste utilizado e o corte utilizado (geralmente entre 200 e 500 ng/mL) |
Sem radiação. Pode ajudar a dizer se o coágulo é agudo ou crônico em paciente com TVP ou PE anteriores
Can r/o PE se baixa suspeita, ou se teste de alta sensibilidade em suspeita intermediária
O uso excessivo pode levar a um aumento inadequado dos testes avançados. Use seletivamente.
Traumático: Cirurgia em 10 dias anteriores, hematoma, periparto
Trombótico: MI/CVA, dissecção, AAA
Doença crônica: doença hepática ou renal, câncer, DM, doença vascular colágena, falciforme
Inflamatório: pericardite, infecção, DIC
| Falso (-): | Sintomas >1 wk, em heparina ou warfarina ou outro diluente de sangue |
Teste de escolha em paciente jovem com CXR normal como menos radiação e maior sensibilidade. Subutilizado, mas sem uma boa razão.
| Pros: | 96%-98% sensível, radiação = 2mSv, sem contraste intravenoso, menos caro que a TC |
>1h de varredura, não capta diagnósticos alternativos, menos específicos, deve ter CXR normal
| PIOPED-1: | Pode excluir PE com varredura normal ou baixa suspeita Varredura de baixa probabilidade |
| Suspeita clínica* | VQ normal | Sonda baixa. VQ | Sondagem interna. VQ | Sonda alta VQ |
| Baixa | 2% tinha PE | 4% tinha PE | 16% teve PE | 56% teve PE |
| alta | 0% teve PE | 40% teve PE | 66% tinha PE | 96% tinha PE |
| Todos | 4% tinha PE | 14% tinha PE | 30% teve PE | 87% teve PE |
| CT Angio: | 83% sensível, 83%-96% específico dependendo da qualidade de digitalização e do leitor |
| Pros: | OK se CXR anormal, pode encontrar um diagnóstico alternativo insuspeito (pneumonia, dissecção) Mais específico que VQ, disponibilidade frequentemente melhor, rápido |
Mais radiação (geralmente >8-16 mSv), IV contraste necessário, achados incidentais em até 35%
83% sensível (pior se obeso ou scanner de 4 fatias), tempo de tintura inadequado em 6%
| PIOPED-2: | CT Angio apenas 83% sensível. “Se a probabilidade clínica for elevada, é necessário um 2º teste para excluir” |