Afasia

O tratamento da afasia é individualizado para abordar as áreas específicas de necessidade identificadas durante a avaliação, incluindo objetivos específicos identificados pela pessoa com afasia e sua família.

O tratamento ocorre na(s) língua(s) usada(s) pela pessoa com afasia – seja por um SLP bilíngüe ou com o uso de intérpretes treinados, quando necessário. Veja a página do portal Prática da ASHA sobre Colaboração com Intérpretes, Transliteradores e Tradutores.

Em consonância com a estrutura da CIF (2001) da OMS, o objetivo da intervenção é ajudar o indivíduo a atingir o mais alto nível de função independente para a participação na vida diária.

Intervenção é projetada para

• capitalizar os pontos fortes e abordar os pontos fracos relacionados às estruturas e funções subjacentes que afetam a comunicação entre parceiros, atividades e ambientes;
• facilitar as atividades e a participação do indivíduo através (a) do ensino de novas habilidades e estratégias compensatórias tanto para o indivíduo com afasia como para seu(s) parceiro(s) e (b) da incorporação de estratégias AAC, se apropriado; e
• modificar fatores contextuais que servem como barreiras e melhoram aqueles que facilitam a comunicação e participação bem sucedida, incluindo acomodações como letras grandes, fotos e formatação amigável à afasia para apoiar a compreensão de materiais escritos sobre saúde (e.g., Rose, Worrall, & McKenna, 2003; Rose, Worrall, Hickson, & Hoffman, 2011).

Veja o recurso ASHA, Foco na Função Centrado na Pessoa: Aphasia , por um exemplo de objetivos funcionais consistentes com ICF.

Cuidados Centrados na Pessoa e na Família

Cuidados centrados na pessoa e na família é uma abordagem colaborativa baseada em uma parceria mutuamente benéfica entre indivíduos, famílias e clínicos. Cada parte é igualmente importante no relacionamento, e cada parte respeita os conhecimentos, habilidades e experiências que os outros trazem para o processo. Esta abordagem aos cuidados incorpora as preferências e prioridades individuais e familiares e oferece uma gama de serviços, incluindo aconselhamento e apoio emocional, fornecendo informações e recursos, coordenando serviços e ensinando habilidades específicas para facilitar a comunicação. Veja o recurso da ASHA sobre cuidados centrados na pessoa e na família.

Abordagens de tratamento

O tratamento pode ser restaurativo (ou seja, visando melhorar ou restaurar a função deficiente) e/ou compensatório (ou seja, visando compensar déficits não passíveis de reeducação).

Da perspectiva da estrutura da ICF (2001) da OMS, as abordagens que visam melhorar as deficiências enfocam as “funções/estruturas corporais”. As abordagens que visam compensar as deficiências são direccionadas para “actividades/participação”. Os resultados de ambas as abordagens de tratamento podem se estender por domínios (Simmons-Mackie & Kagan, 2007).

Opções de tratamento

A seguir estão listadas breves descrições de opções de tratamento tanto gerais quanto específicas para indivíduos com afasia, agrupados por categoria. Esta lista não é exaustiva, nem a inclusão de qualquer abordagem de tratamento específico implica endosso da ASHA.

Protocolos de tratamento específicos irão variar, com base no perfil linguístico único de cada indivíduo e nas necessidades de comunicação. O objetivo final do tratamento é maximizar a qualidade de vida e o sucesso da comunicação, usando a abordagem ou combinação de abordagens que melhor atenda às necessidades do indivíduo.

Apoio e Integração Comunitária

Aplicações que se concentram em fornecer apoio comunitário e ajudar o indivíduo a participar mais plenamente na vida comunitária incluem o seguinte:

Grupos de Afasia Comunitária – tratamento e apoio para pessoas com afasia que podem melhorar o funcionamento linguístico em um ambiente naturalista (Elman & Bernstein-Ellis, 1999) e melhorar as redes sociais (Vickers, 2010). Os grupos também oferecem aos indivíduos e membros da família uma oportunidade de socializar, conversar, compartilhar idéias e sentimentos, receber apoio e aprender mais sobre recursos de afasia e afasia.

Life Participation Approach to Aphasia (LPAA) – uma filosofia geral e modelo de prestação de serviços voltados para o consumidor e não uma abordagem clínica específica. A LPAA ocorre em grande parte em casa e na comunidade e concentra-se na gestão a longo prazo da afasia. Começa com uma avaliação inicial e coloca as preocupações de vida da pessoa com afasia e outras afetadas por ela no centro da tomada de decisão (Chapey et al., 2000).

LPAA ajuda a pessoa com afasia a retomar a vida através da participação diária em atividades de sua escolha (Lyon, 1992). Motivação e um sistema de apoio consistente e confiável são essenciais para a participação plena (Chapey et al., 2000).

Tratamento Baseado em Computador

Tratamento Baseado em Computador envolve o uso de tecnologia computacional (por exemplo, comprimidos de tela sensível ao toque) e/ou programas de software para direcionar várias habilidades e modalidades de linguagem. Vários programas atualmente disponíveis geram dados sobre o progresso do indivíduo em tarefas específicas; esses dados podem ser usados em documentação clínica.

Constraint-Induced Language Therapy (CILT)

CILT é uma abordagem de tratamento intensivo focada no aumento da produção da linguagem falada enquanto desencoraja (restringe) o uso de estratégias de comunicação compensatórias (por exemplo, gestos e escrita). Para além do “uso forçado” da linguagem verbal, o CILT envolve treino de alta intensidade através da prática em massa (Pulvermüller et al., 2001). Os princípios e técnicas do CILT foram derivados da terapia de movimento induzido por restrições (CIMT), na qual o uso de um membro menos afetado é restringido enquanto ao mesmo tempo se treinam movimentos do membro afetivo usando tratamento intensivo (Taub, Miller, Novack, & Cook, 1993; Taub & Wolf, 1997).

Terapia de Intonação Melódica (MIT)

MIT usa os elementos musicais da fala (i.e, melodia, ritmo, e stress) para melhorar a linguagem expressiva. Esta abordagem capitaliza o funcionamento intacto (canto) enquanto envolve áreas do hemisfério direito não danificadas que ainda são capazes de linguagem. É mais frequentemente usada para tratar indivíduos com afasia grave e não fluente (Albert, Sparks, & Helm, 1973; Norton, Zipse, Marchina, & Schlaug, 2009). Os indivíduos começam por entoar (cantar) frases simples e depois gradualmente entoam frases com sílabas de comprimento crescente. Tacos visuais e táteis são dados pelo médico, e frases de importância social e funcional para o indivíduo são praticadas. A confiança na entoação é gradualmente reduzida ao longo do tempo.

Tratamento Multitimodal

Tratamentos que focam no uso de estratégias de comunicação eficazes e eficientes através de meios não-verbais e alternativos incluem o seguinte:

Augmentativo e Comunicação Alternativa (AAC) – um tratamento que envolve a complementação ou substituição de modalidades de comunicação natural (por exemplo, linguagem falada natural) com ajuda (por exemplo, símbolos de comunicação com imagens, desenhos de linhas, Blissymbols e objetos tangíveis) e/ou sem ajuda (por exemplo, sinais manuais, gestos e ortografia com os dedos) símbolos. Símbolos auxiliados requerem algum tipo de dispositivo de transmissão; símbolos não auxiliados requerem apenas o corpo de alguém para produzir. O AAC auxiliado inclui dispositivos de comunicação geradores de fala (Beukelman & Mirenda, 2013). Estratégias e dispositivos podem ser usados temporária ou permanentemente e podem ser usados em conjunto com modalidades de comunicação natural.

AAC aborda a afasia severa (Garrett & Beukelman, 1992) foca no uso das habilidades lingüísticas residuais do indivíduo e no treinamento de parceiros de comunicação para usar “input aumentado” para melhorar a compreensão e oferecer escolhas escritas para ajudar indivíduos com afasia a indicar preferências, idéias e sentimentos.

Promover a Eficácia de Comunicação de Afasia (PACE) – um tratamento projetado para melhorar as habilidades de conversação. O indivíduo com afasia e o médico revezam-se como remetente ou receptor da mensagem. As mensagens de conversação são escondidas do ouvinte (semelhante a uma tarefa de barreira) e o orador usa a sua escolha de modalidades para transmitir mensagens (Davis & Wilcox, 1981).

Terapia de Acção Visual (IVA)- um tratamento usado com maior frequência com indivíduos que têm afasia global. O IVA é uma abordagem de tratamento não-verbal que treina os indivíduos a usar gestos manuais para indicar itens visualmente ausentes. O IVA incorpora uma hierarquia de 12 passos de treino que começa com o rastreio (por exemplo, rastrear objectos), depois faz corresponder objectos, depois produz gestos pantomimizados para objectos visíveis e, finalmente, produz gestos pantomimizados para objectos ausentes. Para uma descrição mais detalhada do IVA, veja Helm-Estabrooks, Fitzpatrick, & Barresi (1982).

Agordens de Parceria

Agordens de tratamento que envolvem parceiros de comunicação para facilitar uma melhor comunicação em pessoas com afasia incluem o seguinte:

Treinamento Conversacional-um tratamento projetado para ensinar estratégias de comunicação verbal e não-verbal para indivíduos com afasia e seus parceiros de comunicação primária (por exemplo, cônjuge). As estratégias podem incluir desenho, gestos, dicas, confirmação de informações e resumo de informações. As estratégias são escolhidas pelo indivíduo e seu parceiro de comunicação e são praticadas em conversas com scripts. O SLP serve como o “coach” para ambos os parceiros (Hopper, Holanda, & Rewega, 2002).

Supported Communication Intervention (SCI) – uma abordagem de reabilitação da afasia que enfatiza (a) a necessidade de comunicação multimodal, (b) treinamento do parceiro, e (c) oportunidades de interação social. Há três princípios subjacentes ao SCI:

1. A comunicação funcional pode ser facilitada/aperfeiçoada por estratégias de ensino para parceiros de comunicação.
2. A comunicação é um processo dinâmico; ferramentas e serviços para a pessoa com afasia devem refletir esse processo dinâmico.
3. A comunicação inclui interação social e troca de informações e idéias; oportunidades para interação social são enfatizadas (por exemplo, Kagan, Black, Duchan, & Simmons-Mackie, 2001).

Tratamentos de Leitura

Multiple Oral Reading (MOR) – uma técnica de tratamento para indivíduos com distúrbios de leitura adquiridos (dislexia ou alexia). A técnica envolve a releitura de textos em todo o texto – seja um número específico de vezes ou até que uma determinada taxa de leitura seja atingida – num esforço para melhorar a leitura oral de palavras inteiras no contexto de uma passagem de texto. O MOR é mais adequado para indivíduos com capacidades de leitura letra por letra preservadas e leitura e compreensão oral relativamente boa ao nível de uma só palavra. O tratamento pode ser individualizado selecionando um texto que seja relevante e interessante para o indivíduo (ver, por exemplo, Cherney, 2004; Kim & Russo, 2010; Moyer, 1979; Tuomainen & Laine, 1991).

Oral Reading for Language in Aphasia (ORLA) – um tratamento para indivíduos com afasia que envolve a prática repetida de frases de leitura em voz alta com o clínico, num esforço para melhorar a compreensão da leitura através de rotas de leitura fonológicas e semânticas. O uso de discurso conectado (sentenças) em vez de palavras individuais permite ao indivíduo praticar ritmo e entonação naturais (Cherney, 1995; Cherney, Merbitz, & Grip, 1986).

Aplicações de compreensão de leitura suportadas que se concentram em melhorar a compreensão de leitura de indivíduos com afasia incorporando suportes de texto amigáveis à afasia (por exemplo desenhos, fotografias pessoais relevantes, e formatação de leitura amigável) e suportes linguísticos (por exemplo, títulos e texto em negrito; ver, por exemplo, Dietz, Knollman-Porter, Hux, Toth, & Brown, 2014; Knollman-Porter, Brown, Hux, Wallace, & Uchtman, 2016; Rose et al, 2003, 2011).

Tratamento de Andaimes Recíprocos (RST)

RST é uma abordagem de tratamento de grupo que aborda as habilidades de comunicação usando linguagem natural em contextos sociais significativos. A um indivíduo com afasia, que tem uma habilidade particular, é dada a oportunidade de usar conhecimentos pré-mórbidos e vocabulário nas interações de ensino recíproco com um grupo de “noviços”. Esta interação recíproca é benéfica para todos os participantes. A pessoa com afasia tem a oportunidade de transmitir conhecimento aos noviços, e os noviços, por sua vez, aprendem uma nova habilidade e fornecem modelos de linguagem durante interações realistas (Avent & Austerman, 2003).

Treinamento em Script

Treinamento em Script é uma abordagem funcional ao tratamento da afasia que usa o conhecimento do script (compreender, lembrar e lembrar seqüências de eventos de uma atividade) para facilitar a participação em atividades pessoalmente relevantes. Usando esta abordagem, o clínico e a pessoa com afasia desenvolvem um monólogo ou diálogo de uma actividade de interesse e depois praticam-na intensamente até que a produção da fala programada se torne automática e sem esforço (Holland, Milman, Munoz, & Bays, 2002).

Syntax Treatments

Syntax treatments are designed to improve the grammatical structure of utterances in individuals with sentence-level deficits. Os tratamentos de sintaxe incluem o seguinte:

Programa de produção de frases para Afasia (SPPA) – um programa de tratamento prescrito concebido para ajudar na produção de tipos de frases específicas. A lógica é que a produção de certos tipos de frases irá melhorar se a pessoa com afasia ouvir e produzir várias frases com a mesma forma sintáctica mas com conteúdo léxico diferente.

Uma tarefa de conclusão de história é usada para praticar oito estruturas diferentes de frases. Há dois níveis de tarefa:

• Nível A – o médico lê uma história que inclui a frase-alvo e depois faz uma pergunta para provocar a repetição dessa frase.
• Nível B – o médico lê a história sem a frase-alvo e faz uma pergunta para obter essa frase (Helm-Estabrooks & Nicholas, 2000).

Tratamento das Fichas Subjacentes (TUF) – uma abordagem linguística para tratar os défices no nível da frase em pessoas com afasia agramática. TUF é projetado para melhorar a produção de frases treinando primeiro estruturas mais complexas de frases, assumindo que a compreensão das propriedades linguísticas dessas frases complexas irá generalizar para frases menos complexas que compartilham propriedades similares (Thompson & Shapiro, 2005).

Tratamentos de Encontrar Palavras

Tratamentos de Encontrar Palavras são projetados para melhorar o achado de palavras em pronunciamentos espontâneos. Os tratamentos de busca de palavras incluem o seguinte:

Facilitação Gestural de Nomes (GES) – uma abordagem que usa habilidades gráficas intactas para mediar a ativação da recuperação de palavras, aproveitando a natureza interativa da linguagem e da ação (ver, por exemplo, Raymer et al, 2006; Rodriguez, Raymer, & Rothi, 2006; Rose, 2013; Rose, Mok, & Sekine, 2017; Rose, Raymer, Lanyon, & Attard, 2013).

Response Elaboration Training (RET)-uma abordagem de tratamento concebida para ajudar a aumentar as capacidades de elaboração verbal de pessoas com afasia. O objetivo final do RET é generalizar as habilidades de elaboração para que a pessoa possa participar mais plenamente da conversa com um parceiro de comunicação (Kearns, 1986).

Uma sequência típica de treinamento RET consiste no seguinte:

1. A pessoa com afasia responde verbalmente a um prompt (por exemplo estímulo de imagem).
2. O clínico fornece reforço e depois modela e modela a resposta da pessoa.
3. O clínico dá uma deixa “wh-” para obter uma resposta elaborada.
4. O clínico reforça as tentativas de elaborar e modela a resposta original + a resposta elaborada.
5. A pessoa tenta repetir o modelo combinado do clínico.
6. O clínico faz uma imitação retardada do modelo combinado.

Análise de características semânticas Tratamento – um tratamento de recuperação de palavras no qual a pessoa com afasia identifica características semânticas importantes de uma palavra alvo que é difícil de recuperar. Por exemplo, se a pessoa tem dificuldade em recuperar a palavra fogão, então ela pode ser questionada para fornecer informações relacionadas ao fogão (por exemplo Onde ele está localizado; Para que ele é usado? ).

SFA é pensado para melhorar a recuperação de palavras, ativando a rede semântica associada à palavra alvo, elevando assim o limiar da palavra para ser recuperada (Boyle, 2004; Maher & Raymer, 2004).

Verb Network Strengthening Treatment (VNeST) – um tratamento de afasia para promover a recuperação lexical no contexto da frase. VNeST visa verbos e seus papéis para ativar redes semânticas e para melhorar a produção de estruturas sintáticas básicas (por exemplo, subject-verb-objeto). Por exemplo, a pessoa com afasia recebe um verbo (por exemplo, pintura) e é solicitada a recuperar agentes e objectos relacionados (por exemplo, artista-pintura-imagens-imagens-casa; Edmonds & Babb, 2011; Edmonds & Mizrahi, 2011; Edmonds, Nadeau, & Kiran, 2009).

Word Retrieval Cuing Strategies (por exemplo cuing fonológico e semântico)-uma abordagem que fornece informações adicionais, como o som inicial de uma palavra (cuing fonológico) ou dicas contextuais (cuing semântico), para lembrar palavras (por exemplo, Wambaugh, Doyle, Martinez, & Kalinyak-Fliszar, 2002; Webster & Whitworth, 2012).

Considerações sobre tratamento: Fatores culturais

Vistas do processo natural de envelhecimento e aceitação da deficiência variam de acordo com a cultura. As visões e preferências culturais podem não ser consistentes com as abordagens médicas tipicamente usadas no sistema de saúde dos EUA. É essencial que o médico demonstre sensibilidade aos desejos da família ao compartilhar recomendações e resultados potenciais de tratamento. As interações clínicas devem ser abordadas com humildade cultural.

Considerações sobre o tratamento: Fatores Linguísticos

Recuperação da linguagem pode variar dependendo do tipo de afasia, como as línguas foram adquiridas (simultânea ou sequencialmente), o grau de proficiência em cada língua, e as exigências para o uso de cada língua. O objetivo da intervenção pode não ser uma recuperação completa de toda(s) língua(s) utilizada(s). Por exemplo, considere o indivíduo com afasia global grave que falava inglês no trabalho e falava espanhol em casa e na comunidade. O seu regresso ao trabalho pode não ser viável. O inglês pode ser incorporado no tratamento no mínimo; no entanto, o espanhol pode ser o foco principal do clínico para devolver a pessoa às atividades diárias. É essencial considerar as exigências linguísticas do indivíduo.

Questões a considerar ao tratar indivíduos bilíngues com afasia incluem o seguinte:

• Quantas línguas a pessoa fala?
• Em que momento aprendeu inglês ou outra língua secundária?
• Quando e com quem usa cada língua? Por exemplo, que língua(s) é(são) falada(s) no trabalho, em casa e com a família ou amigos?
• Qual é o prognóstico? Como esse prognóstico impactará a(s) língua(s) necessária(s) para a comunicação?

Além de considerar essas questões, os clínicos podem precisar consultar outro profissional, como um SLP bilíngüe, um corretor cultural/linguístico (uma pessoa treinada para ajudar o clínico a entender o histórico cultural e linguístico da pessoa para otimizar o tratamento), e/ou um intérprete. Um SLP precisará determinar a língua do tratamento e o seu impacto na generalização de línguas cruzadas (ou seja, a melhoria da língua não tratada). A língua de intervenção deve envolver a língua que a pessoa usa em casa. A demanda por serviços em outros idiomas dependerá da capacidade da pessoa de retornar aos níveis de funcionamento pré-mórbido.

Veja as seguintes páginas do Portal de Prática da ASHA: Prestação de Serviços Bilingues, Colaboração com Intérpretes, Tradutores e Tradutores, e Competência Cultural.

Prestação de Serviços