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Adultos com doença de Graves têm maior probabilidade de receber tratamento medicamentoso – apesar de uma maior taxa de insucesso – do que terapia com iodo radioativo ou cirurgia da tireóide, de acordo com os achados publicados na Thyroid.
“Estamos percebendo que mais pessoas com doença de Graves são tratadas com medicamentos antitiróides do que com iodo radioativo ou cirurgia; e um quarto das pessoas tratadas com medicamentos antitiróides receberá o tratamento a longo prazo – mais de 2 anos”, disse Juan P. Brito, MD, MSc, investigador principal da Unidade de Pesquisa de Conhecimento e Avaliação em Endocrinologia na divisão de endocrinologia, diabetes, metabolismo e nutrição do departamento de medicina da Clínica Mayo em Rochester, Minnesota, à Healio. “Um número significativo de pessoas com doença de Graves está recebendo cronicamente medicamentos antitiróides. Esta forma de tratamento era conhecida em outros países, particularmente na Ásia, mas desconhecida aqui nos EUA”
Opções de tratamento
Brito e colegas avaliaram a frequência com que os antitiróides, iodo radioativo ou cirurgia foram utilizados como terapia de primeira linha para adultos com doença de Graves (n = 4.661; média de idade, 48 anos; 80% mulheres) no OptumLabs Data Warehouse de 2005 a 2013. A falha de medicamentos foi definida como participantes que iniciaram a terapia com iodo radioativo ou pararam de tomar medicamentos antitiróides por mais de 90 dias. A falência do iodo radioativo foi definida como um novo tratamento, incluindo a cirurgia.
Em toda a coorte, 60% receberam tratamento antitiróide, 33% receberam terapia com iodo radioativo e 6% foram submetidos à cirurgia. Os pesquisadores descobriram que 50% dos que receberam drogas antitiróides tiveram falha no tratamento dentro de uma mediana de 6,8 meses. Além disso, 65% dos que tiveram falha no tratamento com antitiróides voltaram a receber terapia com antitiróides, enquanto 26% passaram a receber terapia com iodo radioativo e 9% passaram a ser operados.
Os pesquisadores também descobriram que 7% daqueles que receberam terapia com iodo radioativo tiveram falha no tratamento durante uma mediana de 3,4 meses e que 1% daqueles que foram operados tiveram falha no tratamento durante uma mediana de 3,2 meses. Além disso, 56% dos participantes foram submetidos à terapia com iodo radioativo de repetição.
Previsão de falha e eventos adversos
De acordo com os pesquisadores, 6% dos que se submeteram à terapia com iodo radioativo, 12% dos que receberam drogas antitireoidianas e 24% dos que se submeteram à cirurgia experimentaram um evento adverso (P< .0001).
“Estes resultados devem ajudar os clínicos e pacientes a discutir a eficácia e segurança das opções de tratamento da doença de Graves”, disse Brito. “Particularmente, a terapia com medicamentos antitiróides foi apresentada como opção de tratamento com um horizonte de 2 anos”. Saber que muitos pacientes estão recebendo medicamentos antitireóides há mais de 2 anos poderia ajudar os clínicos a enquadrar a idéia de que os medicamentos antitireóides poderiam se transformar em uma terapia crônica”.
Comparado com adultos com idade inferior a 35 anos, o risco de falha no tratamento com antitiróides foi reduzido em 33% para aqueles entre 55 e 64 anos (FC = 0,77; 95% RC, 0,64-0,92) e em 21,2% para aqueles com 65 anos ou mais (FC = 0,788; IC 95%, 0,629-0,985). O risco de falha no tratamento medicamentoso também foi maior para adultos negros vs. brancos (FC = 1,231; IC 95%, 1,07-1,417), e o risco de falha de iodo radioativo foi maior para mulheres vs. homens (FC = 0,549; IC 95%, 0,362-0,833).
“Os preditores de falha de tratamento nesta coorte muito grande sugerem que pacientes jovens tiveram uma taxa de falha mais alta do que os indivíduos mais velhos. Essa diferença pode ser explicada pelo fato de pacientes mais jovens com doença de Graves terem um hipertireoidismo mais grave na linha de base”, escreveram os pesquisadores. “Isso, e o novo achado de uma maior taxa de insucesso com drogas antitireoidianas entre os pacientes afro-americanos com doença de Graves, precisa de uma avaliação cuidadosa para confirmá-los e depois descobrir e desembaraçar as explicações biológicas e socioeconômicas”. – por Phil Neuffer
Para mais informações:
Juan P. Brito, MD, MSc, pode ser contactado em [email protected]; Twitter: @doctorjuanpa.
Perspectiva
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David A. Cohen, MD, FACE, ECNU
Este é um estudo interessante que analisou as opções de tratamento da doença de Graves, comparando a eficácia e segurança dos antitiróides, iodo radioativo e cirurgia. Este estudo é particularmente útil porque não temos respostas para a pergunta sobre qual é o ‘melhor’ tratamento quando todos eles são eficazes. No final do dia, escolhemos qual tratamento baseado em uma abordagem personalizada, usando a tomada de decisão compartilhada após uma discussão das opções, incluindo o perfil de efeitos colaterais, custos, taxas de falha e os valores e preferências pessoais do paciente. Complicar a avaliação e discussão é que não há “uma doença de Graves” que se encaixa em todas as situações. Não só existe heterogeneidade na gravidade da doença e nas características do paciente, mas também na disponibilidade e custo do tratamento.
Este estudo mostrou que os antitiróides estão aumentando no uso pelos endocrinologistas. Como em qualquer tratamento, quando usamos antitiróides estamos preocupados com seus efeitos colaterais, particularmente insuficiência hepática, erupção cutânea grave e agranulocitose. Esses efeitos colaterais não parecem ser grandes problemas com o uso de medicamentos antitireóide neste estudo. Embora os endocrinologistas pareçam estar usando mais medicamentos antitireóides, eles parecem ser pelo menos tão seguros quanto pensávamos, o que é muito tranquilizador. Brito e colegas relataram uma taxa de remissão de 25% para pacientes com antitiróides por pelo menos 1 ano; isto reforça que tenho muitos pacientes que posso manter com antitiróides e não dar-lhes terapia definitiva com a possibilidade de que possam estar livres de euthyroid e medicamentos.
Existiram alguns achados especialmente interessantes para mim. Primeiro foi a descoberta de uma maior taxa de insucesso com medicamentos antitiróides entre os pacientes negros e mais jovens com doença de Graves. Descobrir o porquê é muito importante. Segundo, 25% dos pacientes que foram submetidos à tireoidectomia desenvolveram hipoparatiroidismo. Normalmente, dizemos aos pacientes que o risco de hipoparatiroidismo permanente é de cerca de 1%. Presumo que as taxas muito elevadas de hipoparatiroidismo no estudo se devam ao facto de muitos dos casos serem temporários e não permanentes. Isto destaca uma desvantagem do estudo, na medida em que ele se referia apenas aos códigos do CID-10. Além disso, a oftalmopatia de Graves, que é uma doença nova, ocorreu na mesma taxa em pacientes que tomaram medicamentos antitiróides em comparação com aqueles que foram submetidos à ablação por iodo radioativo, um achado que está em conflito com dados anteriores que mostram taxas mais altas de oftalmopatia de Graves após o iodo radioativo. Como não conhecemos os testes de função tiroideia de base, níveis de anticorpos ou comorbidades (como fumar), este achado pode ser facilmente resultado de pacientes com alto risco de desenvolver oftalmopatia escolhendo medicamentos antitiróides. Uma coisa que ainda não sabemos são os dados a longo prazo. Este estudo analisou o uso de medicamentos; não analisou o custo, qualidade de vida ou preferência do paciente.
Embora a doença de Graves seja uma doença bastante incomum – menos de meio por cento de todas as pessoas – numa prática endócrina é incrivelmente comum. Este é um estudo útil porque ajuda os médicos de cuidados primários e não endocrinologistas a entenderem mais a doença de Graves, e também ajuda o endocrinologista a ter alguma segurança sobre o tratamento de uma doença que vemos com muita frequência.
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