Kathleen Henriksen, M.D.
Emergency Room, Ullevål University Hospital, 0407 Oslo, Norway
Eirik Solheim M.D.
Sørlandet Hospital, 4809 Arendal, Noruega
Hilda Sønsterud
Speech and Language Pathologist, Oslo, Noruega
Greg Jablonski, M.D., Ph.D.
Senior Cirurgião Otorrinolaringologista
Departamento de Nariz e Garganta, ØPO-klinikken,
Rikshospitalet University Hospital e University of Oslo
N-0027 Oslo, Noruega
Espen Dietrichs, M.D, Ph.D.
Professor de Neurologia, Chefe do Departamento
Departamento de Neurologia
Centro de Neurociências Clínicas
Hospital Universitário Rikshospitalet e Universidade de Oslo
N-0027 Oslo, Noruega
Esta é a tradução inglesa de um artigo publicado na edição de outubro de 2007 de Norsk Tidskrift para Logopedi.
Está bem estabelecido que algumas gaguejadoras podem experimentar uma melhoria espontânea na fluência quando falam em coro ou com canto, um chamado efeito coral. Acreditamos que se a intervenção técnica contra a gagueira ou fala moderada for iniciada enquanto o cérebro ainda é plástico, antes dos 7 anos de idade, pode ser possível induzir uma fluência persistente à medida que o cérebro se re-modula para contornar as vias nervosas disfuncionais. Esta hipótese é baseada no potencial significativo de mudança plástica do cérebro e na dedução lógica do tratamento empírico do astigmatismo.
Cenário
A prevalência estimada de gagueira na população adulta está entre 0,7 a 1%. A gagueira pode ser uma desvantagem social significativa. Tradicionalmente, tem sido diagnosticada e tratada por fonoaudiólogos e psicólogos. A gagueira é um distúrbio complexo da fala neuro-motora, muitas vezes com predisposição genética. A gagueira essencial é frequentemente caracterizada por bloqueios com paragem total do ar e do som, repetição de sons ou prolongamento de sílabas. O consenso tem definido a gagueira como uma porcentagem de disfluência por cem palavras, 5% representando uma gagueira leve enquanto 12% ou mais é considerada uma condição severa. (Guitarra 2006) Por gagueira essencial entendemos que a gagueira é a disfunção fundamental e não que é sintoma de outra doença.
Sabe-se desde os tempos antigos que a manipulação física enquanto gagueja pode afetar a freqüência da gagueira. Está escrito que quando um menino Demóstenes (384-322) se curava da gagueira falando com pedrinhas na boca. Nos anos 60, descobriu-se que uma parcela da população que gaguejava experimentava remissão quando era exposta ao Retorno Auditivo Atrasado (DAF). Posteriormente, foram desenvolvidos muitos dispositivos que fornecem a terapia DAF. Vamos nos referir a isso como intervenção técnica. A intervenção técnica engloba a instalação no paciente de um dispositivo que fornece um eco da própria voz do paciente com um atraso entre 50 a 200 ms. Num esforço para evitar o desenvolvimento de resistência ao longo do tempo, a frequência da própria voz do paciente também é ajustada para cima ou para baixo, de +/- 1000Hz a 500Hz. Isto é referido como Frequency Altered Feedback (FAF). Que percentagem dos pacientes respondem ao efeito do DAF/FAF ainda não está devidamente documentado. Entretanto, o DAF/FAF tem sido usado e está sendo usado para terapia de gagueira.
Hipóteses existentes
Foundas (2004) é da opinião que as pessoas que gaguejam têm um defeito de percepção auditiva. Ela postulou que a manipulação do sinal auditivo com DAF/FAF pode influenciar o grau de fluência entre alguns pacientes que gaguejam: “O sistema auditivo, pelo menos ao nível da entrada auditiva, está envolvido em ambas estas condições indutoras de fluência. Assim, pode haver um defeito no nível do processamento auditivo que é, pelo menos parcialmente, revertido com estes procedimentos”. (Foundas et al, 2004, s.1640)
Van Riper descreveu a gagueira como consequência de uma dessincronização dos movimentos seqüenciais da fala motora (Guitar 2006). Pode ser uma consequência de um defeito de percepção auditiva ou de uma disfunção dos gânglios basais?
Em 1991, G. Goldberg propôs uma hipótese que simplificou grosseiramente os estados, existindo duas vias que podem ser usadas para iniciar a atividade motora. O sistema dual é composto por um trato medial, que inclui os gânglios basais, e um trato lateral, que inclui o cerebelo. O trato lateral engloba o córtex cerebelical pré-motor, o cerebelo e as conexões entre eles. De acordo com a hipótese, o trato lateral é ativado durante o movimento coordenado consciente. A ativação desse trato lateral pode ser útil na redução dos sintomas que são causados por uma disfunção no trato medial, os gânglios basais, por exemplo, com a doença de Parkinson. (Goldberg,1991) Alm (2004) tem ainda levantado outras hipóteses sobre a etiologia da gagueira: ‘ A disfunção central na gagueira é sugerida como sendo a capacidade dos gânglios basais de produzir indicações de tempo para o início do próximo segmento motor na fala’. (Alm, 2004, s.325)
De acordo com Foundas (2004) e Alm (2004) pode-se induzir o cérebro a deslocar as vias através da alteração do feedback auditivo. Uma grande parte da relação entre as diferentes estruturas e seu papel na patogênese da gagueira ainda é desconhecida. No entanto, parece razoável usar a hipótese de Goldberg (1991) sobre os tratos laterais versus mediais como modelo de trabalho para a gagueira. (Alm 2004) Se o erro de fato ocorrer no trato medial / gânglios basais, ativando o trato lateral coordenado, pode-se contornar o “circuito defeituoso”. Em tal sistema, parece razoável observar a fala mais fluente, estabelecendo assim a base para a compreensão dos efeitos terapêuticos da leitura coral e do feedback auditivo (DAF/FAF). Por fala fluente entendemos a produção da fala que é uniforme, rítmica e não tensa (Lind 2004).
Radiologia
Algum grau de suporte à teoria de Alm pode ser encontrado em um estudo recente de Ressonância Magnética funcional (fMRI) feito em 16 gagos adultos. As imagens foram obtidas antes e depois da terapia de gagueira de Kassel (Giraud et al, 2007). Antes do tratamento, os pacientes tinham atividade aumentada em uma porção dos gânglios basais (núcleo caudatus), enquanto que após o tratamento bem sucedido essa atividade não estava mais presente.
Com a ajuda da tecnologia Positron Emission Tomography (PET), foi encontrado suporte para uma série de hipóteses etiológicas de gagueira:
– Falta de desenvolvimento de dominância no hemisfério esquerdo.
– Hiperactividade do hemisfério direito.
– Desactivação do sistema frontal-temporal implicado na produção da fala.
– Hiperactividade dos sistemas motores.
– A hiperactividade demonstrou ser significativamente reduzida com o uso da fala coral. Além disso, houve uma reativação correspondente dos sistemas frontal-temporal desativados. (Fox et al, 1996).
Considerando que um PET scan é um retrato da atividade metabólica ao longo do tempo, consideramos os achados funcionais do tipo dado acima como pouco adequados para a compreensão da etiologia da gagueira. O tempo que leva desde a ocorrência da disfunção até a ativação de mecanismos suplementares é tão curto que provavelmente é impossível com a tecnologia atual expor o instante real da disfunção. A questão então sendo; Qual das mudanças observadas representa o ponto de erro e quais representam os mecanismos secundários de compensação cerebral?
Dr. Chang (Schonfeld , 2007) tem observado em crianças e adultos que gaguejam uma redução da substância branca em áreas que conectam a região frontal motora-fala e a região de compreensão da linguagem. Dr. Chang expressou as seguintes reflexões em Ped News (Janeiro 2007, s.34):
‘Adultos que gaguejam mostram as mesmas anormalidades do trato que as crianças, mas também mostram assimetria no volume de matéria cinzenta, sugerindo que o achado de matéria cinzenta nos adultos reflete mudanças neuroplásicas secundárias a uma vida inteira de gagueira.
Este deve ser considerado um achado significativo, pois representa uma introdução da mudança plástica cerebral na patologia da gagueira.
A terapia pode induzir mudança plástica?
A partir de testes clínicos de um dispositivo DAF/FAF, Henriksen e Solheim observaram uma remissão espontânea tecnicamente induzida em um paciente com gagueira grave. Os testes foram realizados sob condições controladas no Rikshospital em Oslo, Noruega, em 4 de novembro de 2003. Sob grande ceticismo acadêmico perguntamos; pode tal remissão em alguns casos ser permanente?
Nos últimos anos aprendemos que o cérebro tem enorme potencial para mudança plástica ao longo da vida, tanto como resultado do aprendizado normal como da restituição após a lesão (ver Dietrichs, 2007 para visão geral). No entanto, é nos primeiros anos de vida que o cérebro tem o seu maior potencial para a mudança plástica. Durante estes anos, todas as vias nervosas importantes estão sendo totalmente desenvolvidas e aquelas que não estão em uso estão sendo gradualmente degradadas. Este processo de re-modulação é usado na medicina clínica, por exemplo, no tratamento de crianças com astigmatismo. O tratamento envolve um período de remendo alternado dos olhos alinhados e não alinhados, treinando assim a criança para usar ambos os olhos. Recomenda-se que isto seja feito antes dos 7 anos de idade para um efeito ideal. Se isto não for feito, o cérebro frequentemente suprimirá a visão e degradará o tracto óptico do olho cruzado potencialmente resultando em cegueira.
Baseado no conhecimento actual do cérebro enorme potencial para mudança plástica e dedução lógica do tratamento empírico do astigmatismo, Henriksen e Solheim desenvolveram a seguinte hipótese: Se a intervenção técnica contra a gagueira for iniciada enquanto o cérebro está na sua fase mais plástica (antes dos 7 anos), pode ser possível induzir uma fluência persistente mesmo após a remoção do dispositivo. Eles teorizaram ainda mais que a intervenção técnica com DAF/FAF funciona bloqueando o trato motor medial disfuncional enquanto se ativa o trato lateral. Ao fazer isso, as vias disfuncionais seriam degradadas durante o tratamento. Isto em teoria poderia resultar em uma fluência permanente mediada pelo sistema lateral.
Uma hipótese paralela poderia ser apresentada para avaliar o efeito do programa Lidcombe. Um elemento importante no programa envolve a participação ativa dos pais na intervenção. Os pais são instruídos a dar feedback direto à criança (dentro de diretrizes e procedimentos muito específicos). A criança é encorajada a repetir o seu discurso em um assunto mais controlado. De acordo com a teoria das esmolas, o sistema lateral é mais dominante quando o movimento é conscientemente controlado. (Quase 2004) A questão que se coloca é se o potencial plástico cerebral pode ser explorado aqui? A intervenção direta através do programa Lidcombe pode contribuir para melhorar a fluência a longo prazo?
Existiram vários estudos de eficácia feitos sobre o programa Lidcome com graus variáveis de confiabilidade e confiabilidade. No entanto, um dos estudos mais interessantes deve ser considerado. O estudo, que foi randomizado e controlado, foi construído sobre um número considerável de crianças que gaguejavam entre 3 a 6 anos de idade (Randomexed Control Trials). O estudo consistiu em dois grupos onde um dos grupos recebeu intervenção através do programa Lidcombe. Os grupos foram posteriormente comparados e os resultados mostraram uma diferença significativa (Jones et al, 2005)
Somos de opinião que é importante examinar, assim como iniciar o tratamento em idade precoce. Esperamos que os nossos pensamentos e hipóteses possam fazer avançar a reflexão e discussão profissional tanto no campo da patologia da fala como no da medicina. Acreditamos que uma colaboração interdisciplinar mais estreita e mais pesquisa pode contribuir para uma maior compreensão da gagueira. Nosso objetivo é dar um tratamento mais baseado em evidências, acadêmico e ancorado. Nosso objetivo fundamental é proporcionar aos pacientes que gaguejam a melhor e mais eficaz terapia.
Referanser:
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