El adenocarcinoma endometrial afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas. La base del tratamiento es la histerectomía con salpingooforectomía bilateral. A la mayoría de las mujeres se les diagnostica la enfermedad en estadio 1, en el que el tumor se limita al cuerpo del útero. Dentro de este estadio, el grado de diferenciación y la profundidad de la invasión miometrial se encuentran entre los predictores más importantes de la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (pélvicos y paraaórticos) y de la recidiva.1,2
A falta de resultados maduros de ensayos aleatorios, continúa el debate sobre las ventajas de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica y la radioterapia postoperatoria.
La práctica de la linfadenectomía varía considerablemente.3 Varios líderes de opinión, principalmente de Estados Unidos, afirman que todas las mujeres con carcinoma de endometrio deben someterse a una linfadenectomía completa. Algunos ginecólogos que, por regla general, realizan linfadenectomías completas se limitan a tomar muestras selectivas de los ganglios en determinados subgrupos de mujeres. Un subgrupo comprende a las pacientes menos aptas para la linfadenectomía completa debido a la edad, la obesidad o la fragilidad derivada de problemas médicos complicados, y hasta el 70% de las pacientes con cáncer uterino en estadio clínico temprano tienen una enfermedad cardíaca, pulmonar, vascular o endocrina coexistente importante.4 Un segundo subgrupo comprende a las que tienen un bajo riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos. La probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos regionales es del 3-5% en pacientes con un tumor primario bien o moderadamente diferenciado, superficialmente invasivo y confinado en el cuerpo uterino.1 Estas mujeres tienen que ser identificadas con una variedad de procedimientos diagnósticos preoperatorios e intraoperatorios de precisión limitada.
En muchos centros, especialmente en Europa, los ginecólogos no realizan linfadenectomía cuando los ganglios linfáticos pélvicos no son sospechosos. Argumentan que el beneficio de la linfadenectomía no está claro. De hecho, se han cuestionado las afirmaciones sobre su valor terapéutico intrínseco.5 Si la linfadenectomía se realiza por motivos de diagnóstico, los hallazgos histológicos en los ganglios deberían afectar a la decisión sobre el tratamiento postoperatorio, normalmente la radioterapia. Sin embargo, muchos pacientes con ganglios tumorales negativos son remitidos para recibir radioterapia postoperatoria.3
Las dudas sobre los efectos de la radioterapia postoperatoria en pacientes con factores pronósticos adversos son habituales.6 Los investigadores holandeses han descrito recientemente un ensayo controlado aleatorio de 714 mujeres con carcinoma endometrial en estadio 1 de riesgo medio -tumores bien diferenciados con invasión miometrial profunda (⩾50%), carcinoma moderadamente diferenciado con cualquier invasión, o tumores poco diferenciados con invasión miometrial superficial (<50%)-.7 Ninguna de las pacientes fue sometida a linfadenectomía. En el grupo irradiado, la tasa de recidiva locorregional a cinco años fue del 4% y la tasa de supervivencia global a cinco años del 81%. En el grupo no irradiado (control) estas cifras fueron del 14% y del 85% respectivamente. El seguimiento medio fue de 52 meses. Por lo tanto, estas cifras no muestran ningún beneficio de supervivencia de la radioterapia postoperatoria. Diez (100/(14-4)) pacientes tendrían que ser irradiados postoperatoriamente (46 Gy) para evitar un caso de recidiva locorregional.
Un total de 40 pacientes del grupo no irradiado desarrollaron una recidiva locorregional, pero sólo cuatro murieron por esta causa. Debido a la limitada duración de la observación, los investigadores proponen esperar a tener resultados más maduros de la terapia de rescate antes de llegar a conclusiones definitivas. En general, las recidivas locorregionales en pacientes no irradiados suelen tratarse con radioterapia (70 Gy), con una tasa de curación global estimada del 67%.8
Basado en los resultados de su ensayo, los investigadores holandeses han propuesto nuevas directrices para el uso de la radioterapia postoperatoria. Afirman que, en ausencia de beneficios para la supervivencia, la radioterapia postoperatoria está justificada cuando el riesgo absoluto de recurrencia locorregional es >10% o >15% y el riesgo de enfermedad local no controlada tras el tratamiento de rescate es alto. Sobre la base de un análisis multivariante, han identificado dos subgrupos. En las mujeres con un tumor moderadamente diferenciado y superficialmente invasivo o con una edad <60 años, el riesgo de recaída locorregional se estima en menos del 5%. Estas mujeres no deberían necesitar radioterapia. En el grupo restante (edad ⩾60 años y tumor superficialmente invasivo y poco diferenciado o tumor profundamente invasivo y bien o moderadamente diferenciado) la tasa de recaída locorregional a los cinco años es del 18% en las mujeres no irradiadas y del 5% en las irradiadas. En este caso, es necesario tratar a 8 (100/(18-5)) pacientes para evitar una recidiva locorregional sin beneficio para la supervivencia.
Según los investigadores, los motivos de la radioterapia pélvica postoperatoria son la prevención de la enfermedad local incontrolada y la morbilidad física y psicológica del diagnóstico y el tratamiento de una recidiva locorregional. Hay que preguntarse si es preferible morir por una enfermedad no controlada fuera de la pelvis que por una enfermedad en la pelvis. Dada la tasa de recaída locorregional del 14% en el grupo no irradiado y del 4% en el grupo irradiado, estimamos que alrededor del 30% (4/14) de las recaídas locorregionales no se evitan con la radiación. Las complicaciones de la radioterapia se producen en el 25% de los pacientes y son graves en el 2%. ¿Cuál es el impacto de estas complicaciones en el funcionamiento psicológico o en la calidad de vida en general? La gran mayoría de las pacientes irradiadas nunca habrían tenido una recidiva locorregional.
La radioterapia adyuvante no ofrece ningún beneficio en cuanto a la supervivencia, no consigue prevenir la recidiva locorregional en aproximadamente el 30% de las pacientes y perjudica a muchas mujeres que nunca desarrollarían dicha recidiva. Parece justificado abandonar la radioterapia postoperatoria en pacientes con carcinoma de endometrio en estadio1 de riesgo medio.